甘精胰島素應(yīng)用病例分享

病例分享

口服藥控制不佳的2型糖尿病

患者甘精胰島素的使用

十堰市人民(rénmín)醫(yī)院內(nèi)分泌科

第一頁，共三十二頁。精選課件病史(bìnɡshǐ)摘要患者，男性，38歲主訴：多飲、多尿、消瘦3年，再發(fā)1月?，F(xiàn)病史：患者于3年前，無明顯(míngxiǎn)誘因漸出現(xiàn)多飲、多尿、消瘦，半年內(nèi)體重下降5KG，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查空腹血糖12.8mmol/L，尿糖2+，診斷為“2型糖尿病”。給予達(dá)美康、二甲雙胍治療后，上癥漸緩解。平時基本能夠堅持飲食控制及運(yùn)動鍛煉，先后服用迪沙片、優(yōu)降糖、二甲雙胍、拜糖平等藥物，血糖控制一般，空腹血糖在7-9mmol/L。1月前又出現(xiàn)上述類似癥狀，不伴有肢體麻木、心悸、胸悶、浮腫，今來門診就診，檢查空腹血糖13.7mmol/L，餐后血糖20.3mmol/L，遂住院治療。既往史：無高血壓、冠心病史。無糖尿病家族史。第二頁，共三十二頁。精選課件體格檢查：

P74次/分，BP130/80㎜Hg。神志清楚，精神尚可，查體合作，正力體型，甲狀腺不大，心、肺、腹未見異常。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動正常(zhèngcháng)，雙側(cè)膝腱反射對稱。BMI23KG/m2第三頁，共三十二頁。精選課件輔助(fǔzhù)檢查ECG正常肝、腎功能正常，甘油三脂3.8mmol/lGHbA1c:8.3%24h尿蛋白：118mg眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜未見異常。左右ABI1.1周圍神經(jīng)病變(bìngbiàn)感覺振動閾值正常頸動脈、下肢動脈彩超：正常第四頁，共三十二頁。精選課件OGTT結(jié)果(jiēguǒ)空腹1小時2小時3小時9.516.715.514.2血糖mmol/L10.518.120.613.0胰島素uIU/ml1.942.273.062.56C肽ng/ml第五頁，共三十二頁。精選課件初步(chūbù)診斷2型糖尿病高甘油三脂血癥第六頁，共三十二頁。精選課件病例(bìnglì)特點(diǎn)病史長多種口服藥治療后血糖(xuètáng)控制仍然不理想空腹和餐后血糖均處于較高水平GHbA1c:8.3%伴隨有脂代謝異常OGTT示B細(xì)胞功能減退問題：下一步治療(zhìliáo)方案？第七頁，共三十二頁。精選課件下一步治療(zhìliáo)方案第一步：胰島素泵強(qiáng)化(qiánghuà)治療第八頁，共三十二頁。精選課件胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素劑量調(diào)整及血糖(xuètáng)情況日期門冬胰島素劑量（IU）血糖（毛細(xì)血管）mmol/L早餐前午餐前晚餐前基礎(chǔ)量（IU/H)空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h凌晨3點(diǎn)第1天8660.59.516.511.413.59.019.811.9第2天10680.68.311.38.512.68.611.67.8第3天128100.86.28.25.89.66.27.16.0胰島素泵初始胰島素劑量：0.4U/kg體重/天，其中(qízhōng)基礎(chǔ)量：負(fù)荷量=1:2第1天-第3天第九頁，共三十二頁。精選課件第二步：調(diào)整(tiáozhěng)口服降糖藥物，聯(lián)用甘精胰島素

二甲雙胍和/或拜糖蘋+甘精胰島素

第十頁，共三十二頁。精選課件治療期間甘精胰島素的劑量(jìliàng)調(diào)整空腹(kōngfù)血糖（mmol/L)＜4.44.4-6.06.1-8.08.0-10＞10甘精胰島素劑量調(diào)整（u）-2無需調(diào)整+2+4+6甘精胰島素起始劑量(jìliàng)0.2u/KG體重第十一頁，共三十二頁。精選課件應(yīng)用甘精胰島素的劑量調(diào)整(tiáozhěng)及血糖監(jiān)測第4天-第14天血糖mmol/L口服藥甘精胰島素凌晨早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后睡前睡前412.318.212.3二甲雙胍0.5tid

8u69.010.818.114.815.212.415.210.810u87.69.119.213.715.612.414.810.4+拜糖蘋50mgtid12u107.48.616.911.414.49.212.19.114u127.58.514.110.512.48.913.88.5+拜糖蘋早100mg中、晚各50mgtid16u146.47.210.27.310.86.28.77.616u第十二頁，共三十二頁。精選課件3個月后隨訪(suífǎnɡ)HbA1c6.3%繼續(xù)(jìxù)維持原治療方案第十三頁，共三十二頁。精選課件點(diǎn)評該患者三種口服藥治療HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開始胰島素治療甘精胰島素一天一次，提供基礎(chǔ)血糖的良好控制(kòngzhì)，配合餐時口服降糖藥也可達(dá)到強(qiáng)化降糖的效果甘精胰島素+餐時口服降糖藥應(yīng)用方便，患者有更好的依從性，血糖控制平穩(wěn)。第十四頁，共三十二頁。精選課件討論第十五頁，共三十二頁。精選課件中國糖尿病快速(kuàisù)流行且患者群巨大

NationalDiabetesResearchGroup.ChinJIntMed20:678,1981PanXR,etal.Diabetes20:1664,1997GuD,etal.Diabetologia46:1190,2003WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-101.*只篩查空腹(kōngfù)血糖第十六頁，共三十二頁。精選課件最新流行病學(xué)調(diào)查顯示：

中國可能(kěnéng)已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家YangWY,etal.NEJM2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病前期(qiánqī)患病率據(jù)此推算(tuīsuàn)，我國9,240萬成年人有糖尿??；糖尿病前期人群1.47億第十七頁，共三十二頁。精選課件中國2型糖尿病患者血糖(xuètáng)控制情況超過70%的中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病患者HbA1c不達(dá)標(biāo)73%27%CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):39-45.第十八頁，共三十二頁。精選課件總隊列未使用任何藥物治療僅OAD治療胰島素±OAD(剛開始用胰島素<1個月)納入人數(shù)21,7297,01212,8901,769總納入百分?jǐn)?shù)-32.3%59.3%8.1%平均HbA1c±SD(%)9.5±2.19.9±2.29.2±1.99.6±2.3至少1種大血管并發(fā)癥*24.0%11.1%29.6%34.1%至少1種微血管并發(fā)癥*40.5%21.6%49.2%52.5%IMPROVE基線數(shù)據(jù)(shùjù)顯示:

中國2型糖尿病患者胰島素治療起始延遲*一名患者(huànzhě)可能有多種并發(fā)癥起始胰島素治療(zhìliáo)時，HbA1c水平較高Yangetal.The5thHUAXIAEndocrinologyConference,2008.P234第十九頁，共三十二頁。精選課件代謝(dàixiè)活性血糖(xuètáng)–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖(xuètáng)空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平β細(xì)胞功能糖尿病病程StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病

外源胰島素的補(bǔ)充和替代是一個必然的過程第二十頁，共三十二頁。精選課件2型糖尿病患者的?細(xì)胞功能會進(jìn)行性下降外源胰島素的補(bǔ)充(bǔchōng)和替代是疾病的自然需要0204060801009876543210123456年胰島功能(gōngnéng)

(%)確診(quèzhěn)糖尿病50%25%糖尿病確診之前10-15年UKPDS研究結(jié)果第二十一頁，共三十二頁。精選課件研究證明，隨著糖尿病病程的延長(yáncháng)

需要使用胰島素的患者逐漸增加從UKPDS開始的年數(shù)(接受(jiēshòu)氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456UKPDS提示：在確診6年后，大約50％以上口服磺脲類藥物治療(zhìliáo)的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.第二十二頁，共三十二頁。精選課件注釋：2型糖尿病患者的代謝管理方案；每次就診時強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和每3個月檢測A1C水平，直到A1c<7%,然后至少每6個月檢測一次。A1C≥7%時干預(yù)方式應(yīng)該改變。a.除了格列本脲(優(yōu)降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲類藥物。b.關(guān)于安全性方面缺乏足夠(zúgòu)的臨床資料。

第1步一經(jīng)診斷生活方式干預(yù)+二甲雙胍第2步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式干預(yù)+二甲雙胍+磺脲類a第3步生活方式干預(yù)+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素首選:充分驗證的核心治療

次選：尚未充分驗證的治療

生活方式干預(yù)+二甲雙胍+

吡格列酮

-無低血糖 -水腫/CHF-骨丟失生活方式干預(yù)+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類a生活方式干預(yù)+二甲雙胍 +GLP-1激動劑b-無低血糖-體重減輕-惡心/嘔吐生活方式干預(yù)+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素DiabetesCare2008(31)2008ADA/EASD共識：推薦基礎(chǔ)胰島素及強(qiáng)化胰島素作為(zuòwéi)胰島素起始和后續(xù)治療方案第二十三頁，共三十二頁。精選課件2008EASD/ADA共識:2型糖尿病高血糖控制(kòngzhì)指南診斷(zhěnduàn)生活方式改變(gǎibiàn)和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類b

HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類d強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類dHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療+二甲雙胍+/?格列酮類a。A1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個月檢測一次A1C水平，以后每6個月檢測一次A1C水平。b.與增加體液潴留、充血性心力衰竭和骨折的風(fēng)險有關(guān)。羅格列酮可能與增加心梗風(fēng)險有關(guān)，吡格列酮可能與此無關(guān)。c詳見胰島素治療的啟動及調(diào)整法則。d.盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來啟動并強(qiáng)化治療+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素cDiabetologia（2008）51：8－11明確的風(fēng)險提示第二十四頁，共三十二頁。精選課件胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑二甲雙胍二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑GLP-1受體激動劑生活方式干預(yù)一線藥物治療基礎(chǔ)胰島素,或預(yù)混胰島素

基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑

噻唑(sāizuò)烷二酮類藥物或DPP-IV抑制劑或生活方式(fāngshì)干預(yù)

如血糖(xuètáng)控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c>7.0%)，則進(jìn)入下一步治療

或2010年《中國2型糖尿病防治指南》：2型糖尿?。罕M早起始胰島素治療第二十五頁，共三十二頁。精選課件時間(shíjiān)(h)400300200100066101418222血漿(xuèjiāng)葡萄糖(mg/dL)2糖尿病人（未治療(zhìliáo)）正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”AdaptedfromPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖正?；侨煅强刂频幕A(chǔ)2糖尿病人（來得時治療后）來得時?治療后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低”第二十六頁，共三十二頁。精選課件甘精胰島素是目前使空腹血糖(xuètáng)“安全達(dá)標(biāo)”

最好的胰島素時間(shíjiān)（小時）4.03.02.01.00

0 4 8 12 16 2024mg/kg/minNPH胰島素皮下注射(píxiàzhùshè)LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.平穩(wěn)無峰作用24小時穩(wěn)定控制血糖甘精胰島素第二十七頁，共三十二頁。精選課件

Treat-to-Target（n＝765）：多中心，隨機(jī)對照，1－2OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰島素，A1c在7.5%-10%。隨機(jī)加上睡前注射(zhùshè)來得時或NPH，治療24周甘精胰島素vs.NPHGlarginevs.NPHTreat-to-TargetA1C下降絕對值相似:-1.7%vs.-1.7%

安全達(dá)標(biāo)率提高25%的達(dá)標(biāo)率(33.2%vs.26.7%,p<0.05)

低血糖發(fā)生率降低近60%的夜間低血糖發(fā)生率胰島素劑量相似:0.4-0.5IU/kgRiddleMC,etal,DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6

第二十八頁，共三十二頁。精選課件GersteinHC,etal.DiabetMed.2006;23(7):736-742

.入組對象:2型糖尿病患者(HbA1c7.5-11%)