細(xì)菌性痢疾 (消化內(nèi)科)

細(xì)菌性痢疾醫(yī)院消化內(nèi)科

內(nèi)容一、概述二、病原學(xué)三、流行病學(xué)四、發(fā)病機(jī)制和病理解剖五、臨床表現(xiàn)六、實(shí)驗(yàn)室檢查七、并發(fā)癥八、診斷和鑒別診斷九、治療十、預(yù)防2概述

細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢，是由痢疾桿菌引起的腸道傳染病，又稱志賀菌病，其主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀，嚴(yán)重者可有感染性休克和(或)中毒性腦病。本病急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病人病情遷延不愈成為慢性或可反復(fù)發(fā)作。本病發(fā)病率高，是夏秋季的常見病。3菌痢的報告發(fā)病率存在明顯的地區(qū)差異，高發(fā)病率地區(qū)主要是西藏、甘肅、北京、寧夏、貴州、天津、云南、新疆、青海。兒童和農(nóng)民發(fā)病人數(shù)較多，0-10歲兒童占總發(fā)病數(shù)的40%以上，水和食物污染引起的暴發(fā)時有發(fā)生。本病為乙類傳染病之一。

4病原學(xué)

痢疾桿菌屬腸桿菌科志賀菌屬，為革蘭染色陰性的無鞭毛桿菌。

5病原學(xué)腸桿菌科志賀菌屬志賀桿菌志賀氏菌血清型47個血清型，根據(jù)生化反應(yīng)和O抗原的不同，將志賀氏菌屬分為4個血清群A群B群C群D群12個血清型Ⅰ型多見16個血清型1b\2a為主2a型多見18個血清型1個血清型痢疾志賀氏菌

福氏志賀氏菌

鮑氏志賀氏菌

宋內(nèi)氏志賀氏菌

6流行病學(xué)細(xì)菌性痢疾主要的傳播途徑

食物型傳播：痢疾桿菌在蔬菜、瓜果、腌菜中能生存1～2周，并可繁殖，食用生冷食物及不潔瓜果可引起菌痢發(fā)生。帶菌廚師和痢疾桿菌污染食品常可引起菌痢暴發(fā)。水型傳播：痢疾桿菌污染水源可引起暴發(fā)流行。日常生活接觸型傳播：污染的手是非流行季節(jié)中散發(fā)病例的主要傳播途徑。桌椅、玩具、門把、公共汽車扶手等均可被痢疾桿菌污染，若用手接觸后馬上抓食品，或小孩吸吮手指均會致病。蒼蠅傳播：蒼蠅糞、食兼食，極易造成食物污染。傳染源易感人群人是痢疾的唯一傳染源，包括患者和帶菌者。散發(fā)病例多由慢性患者及帶菌者所致。兒童發(fā)病率最高，青壯年次之，病后有一定的免疫力，但免疫期短（一年左右）且不穩(wěn)定7發(fā)病機(jī)制志賀氏菌結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞菌毛增殖臨近上皮細(xì)胞基底膜固有層增殖裂解內(nèi)、外毒素局部炎癥反應(yīng)和全身毒血癥固有層下小血管循環(huán)障礙，水腫滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死。形成淺表性潰瘍等炎性病變時，刺激腸壁神經(jīng)從使腸蠕動增加腹痛、腹瀉、里急后重、粘膿血便等感染A群菌可釋放外毒素，由于外毒素的特性，腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。毒力因子，其表達(dá)調(diào)控機(jī)理非常復(fù)雜，在致病中的作用還待進(jìn)一步闡明。急性微循環(huán)障礙和細(xì)胞代謝功能紊亂中毒型菌痢

血液8發(fā)病機(jī)制入侵四步驟進(jìn)入宿主細(xì)胞囊泡溶解，細(xì)菌逸出并在胞質(zhì)內(nèi)繁殖細(xì)菌在宿主細(xì)胞及細(xì)胞間擴(kuò)散宿主細(xì)胞死亡9病理解剖急性菌痢的基本病理變化

急性彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，重者有淺表潰瘍形成。病變部位以乙狀結(jié)腸和直腸為主，嚴(yán)重者可累及整個結(jié)腸。中毒型菌痢

結(jié)腸病變很輕，而可見全身小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、血漿滲出、大腦及腦干可有水腫、細(xì)胞浸潤與點(diǎn)狀出血，腎上腺皮質(zhì)萎縮，胸腺腫大等。慢性菌痢主要為潰瘍及腸壁增厚，潰瘍邊緣有息肉樣增生，部分愈合后形成斑痕使腸管狹窄。10臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1～3天（數(shù)小時至7天）。病前多有不潔飲食史。臨床上依據(jù)其病程及病情分為急性與慢性兩期以及六種臨床類型。急性菌痢急性典型(普通型）

急性非典型（輕型）

急性中毒型

一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重。病程一般為3～6日全身中毒癥狀明顯發(fā)熱、腹痛、腹瀉、膿血便、里急后重、1-2周內(nèi)恢復(fù)或轉(zhuǎn)為慢性多見于2～7歲兒童起病急驟，全身嚴(yán)重毒血癥狀突然高熱起病休克、驚厥腸道癥狀不明顯11臨床表現(xiàn)急性中毒型

休克期（周圍循環(huán)衰竭型）腦型（呼吸衰竭型）混合型感染性休克為主要表現(xiàn)重癥病例休克不易逆轉(zhuǎn)，并發(fā)DIC、肺水腫等，可致呼吸循環(huán)衰竭或MSOF肺水腫時X線胸片提示，肺門附近點(diǎn)片狀密度增高陰影，伴支氣管紋理增加早期可有劇烈頭痛、頻繁嘔吐，典型呈噴射狀嘔吐面色蒼白、口唇發(fā)灰血壓可略升高，呼吸與脈搏可略減慢嗜睡或煩躁等不同程度意識障礙，為顱內(nèi)壓增高、腦水腫早期臨床表現(xiàn)反復(fù)驚厥、血壓下降、脈細(xì)速、呼吸節(jié)律不齊、深淺不勻等中樞性呼吸衰竭瞳孔不等大可不等圓，或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，可出現(xiàn)病理反射意識障礙明顯加深，直至昏迷兩型同時或先后存在，病死率極高（90%以上）。包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭（MSOF）12臨床表現(xiàn)慢性菌痢(病程超過2月)急性發(fā)作型慢性遷延型慢性隱慝型此型約占5%，其主要臨床表現(xiàn)同急性典型菌痢，但程度輕，恢復(fù)不完全，一般是半年內(nèi)有痢疾病史或復(fù)發(fā)史，而除外同群痢菌再感染，或異群痢菌或其它致腹瀉細(xì)菌的感染。發(fā)生率約10%，常有腹部不適或隱痛，腹脹、腹瀉、粘膿血便等消化道癥狀時輕時重，遷延不愈，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。此型發(fā)生率約2～3%，一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變。此型在流行病學(xué)上具有重要意義。13并發(fā)癥痢疾桿菌敗血癥溶血尿毒綜合征（HUS）關(guān)節(jié)炎營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下患者的早期，臨床癥狀重，病死率高（可達(dá)46%），及時應(yīng)用有效抗生素可降低病死率。原因不明，可能與內(nèi)毒血癥、細(xì)胞毒素、免疫復(fù)合物沉積等因素有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭；出血傾向及血小板減少等。皮質(zhì)激素治療有效。菌痢并發(fā)關(guān)節(jié)炎較少見。主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，血清抗“O”值正常，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。血栓性血小板減少性紫癜、Reiter綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等14實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象

糞便培養(yǎng)

糞便鏡檢

快速病原學(xué)檢查乙狀結(jié)腸鏡檢查

免疫學(xué)檢查核酸檢測15實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)：急性期血白細(xì)胞總數(shù)可輕至中度增高，多在10～20×109/L，中性粒細(xì)胞亦增高。慢性期則可有貧血。糞便檢查糞便外觀多為粘液膿血便，可無糞質(zhì)。鏡檢有大量膿細(xì)胞或白細(xì)胞(大于15個/HP)及紅細(xì)胞，如有巨噬細(xì)胞更有助于診斷。病原學(xué)檢查確診有賴于糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌，同時可做藥物敏感試驗(yàn)以指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物治療。為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，應(yīng)在用抗菌藥物前采樣，標(biāo)本必須新鮮及取糞便膿血部分及時送檢，早期多次送檢可提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率。16診斷流行病學(xué)資料主要臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查17診斷

發(fā)病多在夏秋季，有進(jìn)食不潔食物或與菌痢病人接觸史。臨床表現(xiàn)急性期為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及粘液膿血便，左下腹有明顯壓痛。慢性菌痢病人則有急性菌痢史，病程超過2個月而病情未愈者。中毒型則兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及循環(huán)、呼吸衰竭，而胃腸道癥狀輕微甚至無腹痛、腹瀉，應(yīng)及時用直腸拭子采便或鹽水灌腸取便送檢。血常規(guī)見白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增多。糞便鏡檢見多數(shù)膿細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見巨噬細(xì)胞。確診則有賴于糞便培養(yǎng)有痢疾桿菌。18鑒別診斷菌痢同阿米巴痢疾的鑒別

細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾病原志賀菌溶組織阿米巴原蟲流行病學(xué)散發(fā)或流行散發(fā)潛伏期1~7日數(shù)周至數(shù)月臨床表現(xiàn)

起病急，多有發(fā)熱等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁，里急后重明顯。左下腹壓痛明顯緩起，多無發(fā)熱，腹痛輕，便次少。不明顯。右下腹輕度壓痛糞便檢查外觀多呈粘液膿血便，量少，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、少量紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。量多，呈暗紅色果醬樣，有特殊臭味，紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，可見夏科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸粘膜大多正常19鑒別診斷沙門菌腸炎副溶血性弧菌腸炎霍亂與副霍亂空腸彎曲菌腸炎病毒性腸炎腸套疊耶爾森菌病產(chǎn)腸毒性大腸桿菌腸炎類志賀毗鄰單胞菌腹瀉親水單胞菌腹瀉癥狀性腹瀉20鑒別診斷高熱驚厥中毒性肺炎流行性乙型腦炎腦型瘧疾脫水性休克重度中暑21鑒別診斷慢性阿米巴痢疾慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎腸結(jié)核癥狀性腹瀉腸道菌群失調(diào)直腸癌、結(jié)腸癌22治療急性菌痢一般治療病原治療對癥治療23治療

一般治療：消化道隔離至臨床癥狀消失，糞便培養(yǎng)2次陰性。飲食以少渣易消化的流食及半流食為宜。保證足夠水分、電解質(zhì)及酸堿平衡，脫水輕且不嘔吐者可用口服補(bǔ)液，如因嚴(yán)重吐瀉引起脫水、酸中毒及電解質(zhì)紊亂者，則須靜脈輸入葡萄糖、生理鹽水及電解質(zhì)，酸中毒時則須靜脈輸入堿性液。病原治療：首選喹諾酮類，次選磺胺類藥。毒血癥狀重者可選用氨基苷類或三代頭孢菌素。用藥時應(yīng)參考當(dāng)前菌株藥物敏感情況選擇用藥。對癥治療：高熱可用退熱藥及物理降溫，腹痛劇烈可用解痙藥如阿托品及顛茄。毒血癥癥狀嚴(yán)重者，可酌情小劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。24治療中毒性菌痢

抗感染控制高熱與驚厥循環(huán)衰竭防治腦水腫與呼吸衰竭糾正水電解質(zhì)紊亂25治療慢性菌痢尋找誘因，對癥處置。避免過度勞累，勿使腹部受涼，勿食生冷飲食。體質(zhì)虛弱者應(yīng)及時使用免疫增強(qiáng)劑。當(dāng)出現(xiàn)腸道菌群失衡時，切忌濫用抗菌藥物，立即停止耐藥抗菌藥物使用。改用酶生或乳酸桿菌，以利腸道厭氧菌生長。加用B族維生素、維生素C、葉酸等，或者口服左旋咪唑，或肌注轉(zhuǎn)移因子等免疫調(diào)節(jié)劑，以加強(qiáng)療效。對于腸道粘膜病變經(jīng)久有愈者，同時采用保留灌腸療法，可用1～5000呋喃西林液150ml，或加氫化可地松100mg，或5～10%大蒜溶液150ml加強(qiáng)地松20mg及0.25%普魯卡因10ml，保留灌腸，每晚一次，10～14日為一療程。