臨床醫(yī)學(xué)癲癇課件

本章學(xué)習(xí)要求與要點(diǎn)：掌握癲癇的臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)掌握癲癇的防治要點(diǎn)與癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救了解癲癇的病因、分類與發(fā)作原理。

概述

定義：癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的大腦神經(jīng)元異常放電所致的突發(fā)性暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的疾病。三大特征：1）癲癇灶反復(fù)異常的陣發(fā)性過度放電，腦電圖上出現(xiàn)癲癇樣放電的腦電波。2）突發(fā)性暫時(shí)性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常3）反復(fù)出現(xiàn)同一種或幾種癇性發(fā)作反復(fù)性、發(fā)作性、短暫性、刻板性、癥狀復(fù)雜性、病因多樣性及腦電圖診斷的重要性癲癇發(fā)作（seizure）：是指癲癇病人每一次或每一種具體的臨床表現(xiàn)。癲癇癥（epilepsy）：有一種或數(shù)種癇性發(fā)作類型而且反復(fù)發(fā)作者即為癲癇癥?！静∫颉?/p>

引起癲癇的病因非常復(fù)雜，既有遺傳因素，又有后天因素。尚未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)器質(zhì)性病變，而與遺傳密切相關(guān)者，稱為原發(fā)性或特發(fā)性癲癇；由腦損害或全身性疾病影響腦代謝失常引發(fā)的癲癇，則稱為繼發(fā)性或癥狀性癲癇。不同年齡階段腦損害的原因不盡一致。

【影響發(fā)作的因素】環(huán)境因素：年齡；內(nèi)分泌；睡眠；疲勞、饑餓、飲酒、閃光、情緒激動(dòng)遺傳因素：反射性癲癇【流行病學(xué)】

人群患病率為0.5%～1%。我國約有６００萬癲癇患者。每年新發(fā)病例近65-70萬。75％為可治，25％為難治癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥【發(fā)病機(jī)制】致癇灶的形成

：

腦組織受損形成，癲癇的放電部位，與癲癇發(fā)作直接有關(guān)。癇性放電：病灶放出高頻電，使其軸突所直接聯(lián)系的神經(jīng)元產(chǎn)生較大的興奮性突觸后電位，電位在大腦皮質(zhì)傳播，稱癇性活動(dòng)。

臨床表現(xiàn)部分性發(fā)作

1.

單純部分性發(fā)作（１）局灶性運(yùn)動(dòng)發(fā)作局部重復(fù)抽搐發(fā)作。部分性發(fā)作后如遺留短暫性局部肢體癱瘓或無力，稱Todd癱瘓（２）局限性體覺性發(fā)作重復(fù)出現(xiàn)針刺感、麻木、觸電感2、復(fù)雜部分性發(fā)作其特點(diǎn)先出現(xiàn)單純部分性發(fā)作，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙或自動(dòng)癥，有時(shí)發(fā)作一開始即為意識(shí)障礙。事后不能回憶。3、部分性發(fā)作發(fā)展為全面性發(fā)作

先出現(xiàn)部分性發(fā)作之后繼發(fā)全身性發(fā)作全面性發(fā)作

1.失神發(fā)作僅表現(xiàn)為意識(shí)障礙；發(fā)生和終止均突然；持續(xù)時(shí)間短暫，約３～１５秒鐘；發(fā)作較頻繁；幾乎都在兩歲半起病，無２０歲后初次發(fā)病者；預(yù)后較好；腦電圖為規(guī)則同步對稱的３次／秒的棘－慢波。2.強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作最常見，以突發(fā)短暫的意識(shí)喪失、四肢抽搐為體征。典型發(fā)作可分為強(qiáng)直期、陣攣期、驚厥后期3期。歷時(shí)數(shù)十秒至數(shù)分鐘。癲癇持續(xù)狀態(tài)：強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作短期內(nèi)頻繁發(fā)生，以致發(fā)作間隙期內(nèi)意識(shí)持續(xù)昏迷。

實(shí)驗(yàn)室檢查1、腦電圖：癇樣電活動(dòng)，診斷癲癇的客觀指標(biāo)。2、腦電地形圖：協(xié)助癲癇病灶定位。3、腦脊液：對感染、外傷、出血等繼發(fā)性癲癇有診斷意義。4、血液檢查5、頭顱CT、MRI 6、血管造影癲癇的診斷1.病史是診斷癲癇的主要依據(jù)：癲癇病人就診時(shí)均在發(fā)作以后而且體檢大多無異常發(fā)現(xiàn)。因此病史十分重要。由于病人發(fā)作時(shí)多有意識(shí)障礙，所以敘述不清發(fā)作中的情況，甚至根本不知道自己有發(fā)作（如入睡中的發(fā)作）。所以必需詳細(xì)詢問病人的親屬或目擊發(fā)作的人。同時(shí)還要了解患者過去患過什么病、有否腦外傷史，其母親在懷孕期間及圍產(chǎn)期是否異常，以及病人的習(xí)慣和家族史。癲癇的診斷方法（二）2.EEG是診斷癲癇最有效的輔助檢查：發(fā)作間期癲癇樣波檢出率僅40％-50％反復(fù)EEG檢查或誘發(fā)試驗(yàn)可提高癇樣波檢出率

24hEEG或Video-EEG可提高癇樣波檢出率達(dá)８０％左右。注意：非癲癇性疾病，也有1％－3％的癲癇樣波檢出率。癲癇的診斷方法（三）3.ＣＴ及ＭＲＩ對發(fā)現(xiàn)癲癇病因有極大價(jià)值，但無助于發(fā)作癲癇本身。還必須排除其他內(nèi)科疾病癲癇的鑒別診斷

ＴＩＡ與單純部分性發(fā)作鑒別ＴＩＡ癲癇臨床表現(xiàn)ＮＳ缺損癥狀皮層刺激癥狀持續(xù)時(shí)間較長，但＜２４小時(shí)數(shù)秒至數(shù)分發(fā)病年齡中老年不定腦血管病的危險(xiǎn)因素多少ＥＥＧ正常或非特異異常癲癇樣波影像學(xué)檢查ＭＲＩ可有腔?？赡馨l(fā)現(xiàn)癲癇灶強(qiáng)直陣攣發(fā)作與暈厥的鑒別診斷(一）癲癇的鑒別診斷癲癇的鑒別診斷強(qiáng)直陣攣發(fā)作與暈厥的鑒別診斷（二）癲癇發(fā)作與假性發(fā)作的鑒別（一）癲癇的鑒別診斷癲癇發(fā)作與假性發(fā)作的鑒別（二）癲癇的鑒別診斷癲癇的治療

1、繼發(fā)性癲癇的病因治療2、抗癲癇藥物的使用

1）按癲癇發(fā)作類型選藥：選擇有效、安全、價(jià)廉和來源有保證的藥。2）單藥治療，聯(lián)合用藥不超過兩種3）用藥時(shí)機(jī)：1年內(nèi)有2次或以上發(fā)作者應(yīng)用藥4）最小有效劑量5）用藥時(shí)間6）定時(shí)、定量、足療程用藥；定期復(fù)查血常規(guī)及肝功能；隨訪。3、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理

１）一般治療：

維持生命功能。行心電、血壓、呼吸、意識(shí)監(jiān)護(hù)。注意保持呼吸道通暢，給氧和吸痰，必要時(shí)作氣管切開?？刂坪粑栏腥?。維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。治療腦水腫?？捎酶事洞?、速尿、白蛋白。2）控制發(fā)作：迅速控制發(fā)作是治療的關(guān)鍵。安定：作用迅速，為首選藥物。１０－20mg，不稀釋，以每分鐘２mg速度靜注。15分鐘后如復(fù)發(fā)可重復(fù)一次給藥，或用100～200mg安定溶于5%葡萄糖生理鹽水中，緩慢靜脈滴注。安定偶可抑制呼吸、心動(dòng)過緩、低血壓，則需停止注射。兒童一次靜脈劑量為0.25～0.5mg/kg，一般不超過10mg。肌注吸收慢。3）消除腦水腫4）防治感染，糾正水電解質(zhì)紊亂。

4、發(fā)作時(shí)的處理

防止病人跌倒、舌咬傷及窒息5、癲癇的手術(shù)治療

主要適用于難治性癲癇及有病灶者。凡確診為癲癇，經(jīng)系統(tǒng)藥物治療，并達(dá)有效血藥濃度范圍治療２年仍不能控制，每月發(fā)作在４次以上者稱之為難治性癲癇，可考慮手術(shù)治療手術(shù)方法：略癲癇的預(yù)后失神發(fā)作及良性中央回癲癇預(yù)后最好，有自愈傾向原發(fā)性GTCS次之，經(jīng)系統(tǒng)治療后85