病案首頁質(zhì)控制度和質(zhì)控考核細(xì)則

病案首頁質(zhì)控制度和質(zhì)控考核細(xì)則

病案首頁質(zhì)控制度及質(zhì)控考核細(xì)則為了加強(qiáng)醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，為醫(yī)院的管理和決策提供依據(jù)，我們根據(jù)《中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》的規(guī)定，決定對病案首頁開展質(zhì)量控制工作，并特建立我院病案首頁質(zhì)控制度如下：一、我院病案首頁填寫要求1.患者基本信息填寫要求完整無誤，包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)系電話等。2.主要診斷的選擇規(guī)范、正確。選擇主要診斷的總原則是在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。3.出院轉(zhuǎn)歸填寫要求正確，填寫錯誤將影響治愈好轉(zhuǎn)率統(tǒng)計的準(zhǔn)確性。4.手術(shù)操作名稱填寫完整，包括手術(shù)編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作名稱、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。5.損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準(zhǔn)確，不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細(xì)記錄藥物名稱。6.醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級醫(yī)師制度，三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。7.主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8.其他醫(yī)療信息填寫完整，如院內(nèi)感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項目。9.無內(nèi)容填寫的項目，應(yīng)劃上“—”，不得空白。二、我院病案首頁質(zhì)量控制實行院科兩級負(fù)責(zé)制。1.科室病案質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對病案首頁及管理附頁質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)控，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)質(zhì)控，層層把關(guān)，落到實處。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質(zhì)控小組組長審查并記錄做好質(zhì)控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內(nèi)。2.醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室負(fù)責(zé)對病案首頁進(jìn)行院級質(zhì)控。3.病案室編碼員負(fù)責(zé)疾病編碼的質(zhì)控，對病案首頁存在缺陷時，負(fù)責(zé)與臨床醫(yī)生溝通，促進(jìn)首頁規(guī)范化填寫。病案室會接收科室提交的病歷，并嚴(yán)格審核病案首頁是否填寫完整。如果病歷未填寫完整，病案室將不予收取。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)組織院級專家對各科室提交的病案首頁進(jìn)行抽查，并將病案首頁的質(zhì)控情況反饋給科室。這有助于提高各科醫(yī)師病案首頁填寫的完整性，確保填寫的病案首頁能為醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計提供正確的依據(jù)。每月，質(zhì)控辦和病案室會向醫(yī)務(wù)科上報病案首頁的質(zhì)控信息。醫(yī)務(wù)科會對醫(yī)院的病案首頁進(jìn)行考核，對病案首頁缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。以下是住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則：項目與分值：個人信息（15.5分）基本信息（18.5分）聯(lián)系信息（3分）必填項（各項都是必填項）入院途徑治療類別入院日期時間入院科別住院情況（9.5分）入院病房轉(zhuǎn)科科別出院日期時間出院科別出院病房實際住院天數(shù)門急診診斷（4分）門急診中醫(yī)診斷編碼門急診西醫(yī)診斷名稱門急診西醫(yī)診斷編碼實施臨床路徑使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑診療信息（53分）中醫(yī)診療設(shè)備中醫(yī)診療技術(shù)辨證施護(hù)疾病名稱西醫(yī)診斷（3分）疾病編碼入院病情中醫(yī)主病名稱中醫(yī)主病編碼出院診斷（14.5分）損傷中毒中醫(yī)診斷（9分）中醫(yī)主證名稱中醫(yī)主證編碼入院病情外部原因以上是住院病案首頁質(zhì)控考核細(xì)則。疾病編碼、病理診斷名稱、病理診斷、手術(shù)與操作、主要手術(shù)操作、病理診斷編碼、病理號、手術(shù)/操作代碼、手術(shù)/操作名稱、手術(shù)/操作日期時間、手術(shù)級別、手術(shù)者簽名、Ⅰ助簽名、Ⅱ助簽名、手術(shù)切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師簽名、藥物過敏、過敏藥物、尸檢、血型輸、血反應(yīng)、RhD血型代碼、死亡患者尸檢、ABO血型代碼、離院方式、再住院計劃、顱腦損傷昏迷、入院后昏迷時間、科主任簽名、主任（副主任）醫(yī)師、擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、出院31天內(nèi)再住院標(biāo)志、出院31天內(nèi)再住院目的、入院前昏迷時間、主治醫(yī)師簽名、住院醫(yī)師簽名、責(zé)任護(hù)士簽名、編碼員簽名。病歷中的各項信息都很重要，需要認(rèn)真填寫。疾病編碼、病理診斷名稱、病理診斷應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確無誤。手術(shù)與操作、主要手術(shù)操作、病理診斷編碼、病理號、手術(shù)/操作代碼、手術(shù)/操作名稱、手術(shù)/操作日期時間、手術(shù)級別、手術(shù)者簽名、Ⅰ助簽名、Ⅱ助簽名、手術(shù)切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師簽名等手術(shù)相關(guān)信息也需要填寫完整。藥物過敏、過敏藥物、尸檢、血型輸、血反應(yīng)、RhD血型代碼、死亡患者尸檢、ABO血型代碼等信息也不可缺少。離院方式、再住院計劃、顱腦損傷昏迷、入院后昏迷時間、科主任簽名、主任（副主任）醫(yī)師、擬接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、出院31天內(nèi)再住院標(biāo)志、出院31天內(nèi)再住院目的、入院前昏迷時間等信息也需