診斷學(xué)水腫尿頻尿急尿痛少尿多尿課件

關(guān)于診斷學(xué)水腫尿頻尿急尿痛少尿多尿第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三概念人體組織間隙有過(guò)多的液體積聚使組織腫脹稱(chēng)為水腫。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫;液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部性水腫；發(fā)生于體腔內(nèi)稱(chēng)積水，如胸腔積水、腹腔積水、心包積水。水腫不包括內(nèi)臟器官局部的水腫，如腦水腫、肺水腫等。第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三水腫的程度根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后組織輕度下陷，平復(fù)較快中度：全身明顯水腫，指壓后有明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低垂部位皮膚緊張發(fā)亮，甚至滲液，多合并漿膜腔積液和陰部水腫第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三發(fā)生機(jī)制

保持組織間隙液體平衡的主要因素有：①毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；②血漿膠體滲透壓；③組織間隙機(jī)械壓力（組織壓）；④組織液的膠體滲透壓。第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三機(jī)制產(chǎn)生水腫的幾項(xiàng)主要因素為：①鈉與水的潴留，如繼發(fā)性醛固酮增多癥②毛細(xì)血管濾過(guò)壓升高，如右心衰竭等；③毛細(xì)血管通透性增高，如急性腎炎等；④血漿膠體滲透壓降低，如血清白蛋白減少；⑤淋巴回流受阻，如絲蟲(chóng)病等第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因與臨床表現(xiàn)

⒈全身性水腫⑴心源性水腫⑵腎源性水腫⑶肝源性水腫⑷營(yíng)養(yǎng)不良性水腫⑸其他原因的全身性水腫第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三心源性水腫主要是右心衰竭的表現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制主要是有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多引起鈉水潴留以及靜脈淤血，毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高，組織液回吸收減少所致。前者決定水腫程度，后者決定水腫的部位。水腫程度可由于心力衰竭程度而有不同，可自輕度的踝部浮腫以及嚴(yán)重的全身性水腫。水腫特點(diǎn)是首先出現(xiàn)于身體下垂部位對(duì)稱(chēng)性、凹陷性水腫，活動(dòng)后明顯，休息后減輕或消失；經(jīng)常臥床者以腰骶部為明顯。通常有頸靜脈怒張、肝腫大、靜脈壓升高等右心衰竭的其他表現(xiàn)。第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三腎源性水腫可見(jiàn)于各型腎炎與腎病。發(fā)生機(jī)制鈉、水潴留所致①腎小球超濾系數(shù)（kf）及濾過(guò)率下降，而腎小管回吸收鈉增加（球-管失衡）導(dǎo)致鈉水潴留；②大量蛋白尿致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降致使水分外滲；③腎實(shí)質(zhì)缺血，刺激腎素-血管緊張素-醛固酮活性增加，④腎內(nèi)前列腺素（PGI、PGE等）產(chǎn)生減少，致使腎排鈉減少。水腫特點(diǎn)是疾病早期晨間起床時(shí)有眼臉與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫（腎病綜合癥時(shí)為重度水腫）。常有尿改變、高血壓、腎功能損害的表現(xiàn)。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何鑒別心源性和腎源性水腫鑒別點(diǎn)腎源性水腫心源性水腫開(kāi)始部位從眼瞼顏面開(kāi)始延伸全身足部開(kāi)始向全身延伸發(fā)展快慢迅速緩慢水腫性質(zhì)軟、移動(dòng)性大堅(jiān)實(shí)、移動(dòng)度小伴隨癥狀伴有腎病的臨床表現(xiàn)伴有心衰表現(xiàn)第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三肝源性水腫失代償期期肝硬化主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，而頭、面部及上肢常無(wú)水腫。門(mén)脈高壓癥、低蛋白血癥、肝淋巴液回流障礙、繼發(fā)醛固酮增多等因素是水腫與腹水形成的主要機(jī)制。肝硬化在臨床上主要有肝功能減退和門(mén)脈高壓兩方面表現(xiàn)第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三營(yíng)養(yǎng)不良性水腫由于慢性消耗性疾病長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、重度燒傷等所致低蛋白血癥或維生素B1缺乏，可產(chǎn)生水腫。其特點(diǎn)是水腫發(fā)生前常有消瘦、體重減輕等表現(xiàn)。皮下脂肪減少所致組織松弛，組織壓降低，加重了水液的潴留。水腫常從足部開(kāi)始逐漸蔓延全身。第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三其他原因的全身性水腫①粘液性水腫時(shí)產(chǎn)生非凹陷性水腫（是由于組織液所含蛋白量較高之故），顏面及下肢較明顯；②經(jīng)前期緊張綜合征，特點(diǎn)為月經(jīng)前7～14天出現(xiàn)眼臉、踝部及手部輕度水腫，可伴乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后水腫逐漸消退；③藥物性水腫可見(jiàn)于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等療程中④特發(fā)性水腫幾乎只發(fā)生在婦女，主要表現(xiàn)在身體下垂部分，原因未明，被認(rèn)為是內(nèi)分泌功能失調(diào)與直立體位的反應(yīng)異常所致，立臥位水試驗(yàn)有助于診斷；⑤其他可見(jiàn)于妊娠中毒癥、硬皮病、血清病、間腦綜合征、血管神經(jīng)性水腫等。第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三局部性水腫常由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致。如肢體血栓形成致血栓性靜脈炎、絲蟲(chóng)病致象皮腿、局部炎癥、創(chuàng)傷或過(guò)敏等。伴隨癥狀①水腫伴肝腫大者可為心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性，而同時(shí)有頸靜脈怒張者為心源性；②水腫伴重度蛋白尿，則常為腎源性，而輕度蛋白尿也可見(jiàn)于心源性；③水腫伴呼吸困難與發(fā)紺者常提示由于心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征等所致；④水腫與月經(jīng)周期有明顯關(guān)系者可見(jiàn)于特發(fā)性水腫；⑤水腫伴失眠、煩躁、思想不集中等，見(jiàn)于經(jīng)前期緊張綜合征。第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三問(wèn)診要點(diǎn)①水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩、部位(開(kāi)始部位及蔓延情況)、全身性或局部性、是否對(duì)稱(chēng)性、是否凹陷性，與體位變化及活動(dòng)關(guān)系；②有無(wú)心、腎、肝、內(nèi)分泌及過(guò)敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀，如心悸、氣促、咳嗽、咳痰、咳血、頭暈、頭痛、失眠、腹脹、腹痛、食欲、體重及尿量變化等；③水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三血尿正常尿液中無(wú)紅細(xì)胞或偶見(jiàn)個(gè)別紅細(xì)胞，如離心沉淀后的尿液，鏡檢下每高倍視野有紅細(xì)胞3個(gè)以上，即為血尿。血尿輕癥者尿色正常，須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定，稱(chēng)顯微鏡血尿。重癥者尿稱(chēng)洗肉水色或血色，稱(chēng)肉眼血尿。病因：引起血尿的原因很多，約98%由泌尿系統(tǒng)本身疾病引起，僅2%由全身或泌尿系統(tǒng)臨近器官病變所致，第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三原因⒈泌尿系統(tǒng)疾病是最常見(jiàn)的血尿原因，⒉全身性疾?、傺翰。喝缪“鍦p少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等；②感染性疾?。喝绺腥拘孕膬?nèi)膜炎、敗血癥、流行性出血熱、猩紅熱、鉤端螺旋體病、絲蟲(chóng)病等；③風(fēng)濕病:如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等；④心血管疾?。喝鐏喖毙约?xì)菌性心內(nèi)膜炎、急進(jìn)性高血壓病、慢性心力衰竭等。⒊尿路臨近器官疾病如前列腺炎、急性闌尾炎、急性盆腔炎、直腸癌、結(jié)腸癌、宮頸癌等。⒋藥物與化學(xué)因素如磺胺類(lèi)、消炎痛、汞劑、甘露醇、抗凝劑、環(huán)磷酰胺等的副作用或毒性作用⒌功能型血尿：見(jiàn)于健康人，如運(yùn)動(dòng)后血癥第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)：血尿的顏色因尿中含血量和尿酸堿度的不同而異，當(dāng)尿液酸性時(shí)，顏色深，呈棕色或暗黃色；尿液堿性時(shí)呈紅色。血尿要注意排除假性血尿（陰道或直腸血污染，卟啉尿，某些藥物、燃料、試劑或食物所致的紅色尿）。血尿要與血紅蛋白尿相鑒別，血血紅蛋白尿由溶血引起，尿呈均勻暗紅或醬油色，無(wú)沉淀，顯微鏡檢查無(wú)紅細(xì)胞或偶有紅細(xì)胞。用相差顯微鏡觀察尿中紅細(xì)胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性血尿(變形紅細(xì)胞)與非腎小球源性血尿（正常形態(tài)紅細(xì)胞）第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿三杯試驗(yàn)?zāi)蛉囼?yàn)可粗略了解血尿產(chǎn)生的部位。取三個(gè)清潔玻璃杯，囑患者一次排尿，將前、中、后三段分別排入三個(gè)玻璃杯中，如第一杯（即前段）含血液，表示病變位于尿道；如第三杯（即后段）含血液，表示病變部位在膀胱頸部和三角區(qū)或后尿道等部位。如三杯尿中均有血液表示病變?cè)诎螂滓陨?。?8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴隨癥狀①伴腎絞痛是腎、輸尿管結(jié)石的特征，如排尿時(shí)痛、尿流突然中斷或排尿困難，是膀胱或尿道結(jié)石的癥狀；②血尿伴膀胱刺激癥狀者，提示病變位于膀胱或后尿道,同時(shí)伴有高熱、寒戰(zhàn)、腰痛常為腎盂腎炎；③血尿伴水腫、高血壓者常見(jiàn)于腎小球腎炎④血尿伴腎腫塊者可見(jiàn)于腫瘤、先天性多囊腎等；⑤血尿伴皮膚黏膜出血，見(jiàn)于血液病、感染性疾病及其他全身性疾病；⑥血尿合并乳糜尿者，可見(jiàn)于絲蟲(chóng)病、慢性腎盂腎炎。第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三問(wèn)診要點(diǎn)①有否進(jìn)食引起紅色尿的藥物、食物、以及月經(jīng)等，以排除假性血尿；②是否全程血尿以初步判定血尿產(chǎn)生部位，有否血塊，如有則常提示非腎小球性血尿；③有否伴隨發(fā)熱、腎區(qū)痛、膀胱刺激癥、水腫、高血壓、皮膚黏膜出血、皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、機(jī)械檢查及外傷等；④有關(guān)藥物服用情況；⑤家族史，包括耳聾、血尿及腎病史第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

尿頻、尿急與尿痛尿頻指排尿次數(shù)增多。正常成人白天4～6次，夜間0～2次，每次尿量約200～400mL。尿急指病人一有尿意即要排尿，不能控制。尿痛指病人排尿時(shí)膀胱區(qū)及尿道受刺激產(chǎn)生疼痛或燒灼感。尿頻、尿急與尿痛合稱(chēng)膀胱刺激癥。病因與臨床表現(xiàn)：正常排尿過(guò)程是受意識(shí)和神經(jīng)控制的反射性活動(dòng)，并通過(guò)控制排尿肌肉來(lái)完成的。任何原因?qū)е碌呐拍蚣】刂坪蜕窠?jīng)調(diào)節(jié)障礙，均可影響正常的排尿功能。出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)。第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

尿頻

⒈生理性尿頻見(jiàn)于飲水過(guò)多，精神緊張或氣候改變。⒉病理性尿頻有兩種情況⑴排尿次數(shù)增多而每次尿量次數(shù)正常，因而全日總尿量增多，見(jiàn)于糖尿病、尿崩癥、急性腎功能衰竭多尿期等。⑵次數(shù)增多而每次尿量減少，或僅有尿意并無(wú)尿液排出，見(jiàn)于①膀胱尿道受刺激：如膀胱、后尿道炎癥及膀胱結(jié)核或結(jié)石，其中膀胱結(jié)核時(shí)，尿頻持續(xù)時(shí)間特別長(zhǎng)；②膀胱容量減少：見(jiàn)于膀胱內(nèi)占位性病變、結(jié)核性攣縮膀胱或妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮脫垂壓迫膀胱等；③下尿路有梗阻：見(jiàn)于前列腺增生癥、尿道狹窄等。通常有排尿困難，表現(xiàn)為排尿開(kāi)始遲緩，排尿費(fèi)力，射程縮短、射力減弱、尿線中斷或不成線呈滴瀝狀；④神經(jīng)源性膀胱：由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致膀胱功能失常。第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿急

見(jiàn)于急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎、輸尿管下段結(jié)石、膀胱癌、神經(jīng)源性膀胱；少數(shù)與精神因素有關(guān)。尿急常伴有尿頻、尿痛等。第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三伴隨癥狀⒈尿頻、尿急、尿痛同時(shí)出現(xiàn)，①伴發(fā)熱、膿尿，見(jiàn)于急性膀胱炎；②伴有陰部脹感，肛門(mén)下墜，恥骨上隱痛，腰背酸痛發(fā)射到腹股溝、睪丸及大腿部，見(jiàn)于急性前列腺炎；③伴有血尿見(jiàn)于膀胱結(jié)核，常同時(shí)有結(jié)核感染的全身癥狀或有其他部位結(jié)核病灶。⒉尿頻、尿急伴排尿終末疼痛，見(jiàn)于輸尿管末端結(jié)石。⒊尿急不伴尿痛者常與精神因素有關(guān)，伴尿痛者多為膀胱三角區(qū)、后尿道和前列腺急性炎癥所致。⒋50歲以上男性尿頻伴進(jìn)行性排尿困難，見(jiàn)于前列腺增生癥。⒌40歲以上無(wú)痛性血尿或尿頻、尿急、尿痛后出現(xiàn)血尿，見(jiàn)于膀胱癌。⒍伴有神經(jīng)系統(tǒng)受損病史和體征，見(jiàn)于神經(jīng)源性膀胱，常同時(shí)有下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙或伴有肛門(mén)括約肌松弛和反射消失第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三尿痛見(jiàn)于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱結(jié)核、膀胱結(jié)石、異物、晚期膀胱癌等，尿痛性質(zhì)為灼痛或刺痛。尿道炎多在排尿開(kāi)始時(shí)出現(xiàn)疼痛；膀胱炎常在排尿終了時(shí)疼痛加重；前列腺炎除有尿痛外，恥骨上區(qū)、腰骶部或陰莖頭亦覺(jué)疼痛；膀胱結(jié)石或異物多有尿流中斷。第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三問(wèn)診要點(diǎn)①了解每天排尿次數(shù)，每次的排尿量，是否伴有尿急、尿痛，尿痛與排尿的關(guān)系；②是否伴有發(fā)熱、盜汗、膿尿、尿道口分泌物、血尿、腰痛、腹痛、排尿困難、尿流異常、尿潴留等相關(guān)癥狀；③注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)相關(guān)病史如結(jié)核病、泌尿道感染、尿路結(jié)石、盆腔疾病、盆腔手術(shù)、留置導(dǎo)尿管、尿路器械檢查、妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損及精神病史；④尚應(yīng)注意尿道綜合征之可能?；颊呖捎帜蝾l、尿急、尿痛的癥狀，以尿頻明顯，而無(wú)陽(yáng)性體征且反復(fù)尿檢無(wú)異常。如發(fā)生在女性患者應(yīng)注意外因局部有無(wú)前庭大腺炎等刺激因素。第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三少尿概念正常成人24小時(shí)尿量平均約為1500mL。如24小時(shí)尿量小于400mL，或每小時(shí)尿量小于17mL，稱(chēng)為少尿。如24小時(shí)尿量超過(guò)2500mL者稱(chēng)為多尿。第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三病因與發(fā)生機(jī)制⒈少尿病因可歸納為下列三類(lèi)。⑴腎前性：見(jiàn)于任何原因的休克、大出血、重度失水、心功能不全、腎動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腎病綜合癥、肝腎綜合癥、燒傷等。這是由于腎血流量減少、腎小球?yàn)V過(guò)率降低所致。⑵腎性：由于腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能損害，如急性腎炎、急進(jìn)性腎炎、急性間質(zhì)性腎炎以及急性腎小管壞死等。⑶腎后性：由任何原因所致的尿路梗阻，如結(jié)石、血凝塊、前列腺肥大、瘢痕形成、腫瘤壓迫、神經(jīng)源性膀胱等。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三少尿伴隨癥狀①少尿伴出血，見(jiàn)于各種失血癥；②少尿伴大量尿蛋白見(jiàn)于腎病綜合癥；③少尿伴嚴(yán)重肝臟疾病，見(jiàn)于肝腎綜合征；④少尿伴血尿蛋白尿、高血壓、浮腫見(jiàn)于各種急性腎炎、急進(jìn)性腎