椎間盤(pán)鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥

椎間盤(pán)鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥程昌志;李貴謙;董興成;林舟丹【摘要】ObjectiveTodiscusstheeffectofposteriormicroendoscopicdiscectomy(MED)combinedwithradiofrequencyablation(RA)inthetreatmentofmulti-segmentallumbardischerniation.MethodsTheclinicaldataof22patientswithmulti-segmental(twoormoresegments)lumbardischerniationtreatedinourhospitalfromOctober2011toOctober2015wereanalyzedretrospectively,includingL4/5andL5/S1involvedin17cases,L3/4andL4/5in2cases,andL3/4,L4/5andL5S1in3cases.MEDwasperformedonthemainherniatedsegmentsofdisc,andRAwasontheminorherniatedsegmentsofdisc:L4/5RAcombinedL5S1MEDin13cases,L5S1RAcombinedL4/5MEDin4cases,L4/5RAcombinedL3/4MEDin1case,L3/4RAcombinedL4/5MEDin1case,andL3/4,L4/5RAcombinedL5S1MEDin3cases.Theoperationtimeandintra-operativebleedingvolumewererecorded,andtheVASscoreandJOAscorewascomparedbetweenbeforeandaftertheoperation.ResultsThesurgerywasaccomplishedinallcases,andthebleedingvolumewas50to300ml(mean,145.8)andtheoperativedurationwas70to210min(average,90).Allincisionsachievedhealedatonestagewithoutcomplicationssuchaswoundinfection,hematomaformation,nerveinjuryandduralsacrupture.Exceptfor1patientwithmoderatepaininlowerlimbsand2patientswithslightnumbnessintoes,therestofthepatientsrecoveredbasically.Allcaseswerefollowedupfor18.2months(rangedfrom12to27).Therewasnorecurrence,degenerationandprotrusionofthedisc.TheJOAscoreof1weekandthelastfollow-upwas18.0±3.11and25.18±2.92respectively,andbothwereimprovedsignificantlythan9.09±0.97ofpre-operation(Pv0.01).TheVASscoreof1weekandthelastfollow-upwas3.00±0.87and2.23±0.92respectively,andbothwerelowerthan7.86±0.94ofpreoperation(Pv0.01).ConclusionMEDcombinedwithRAisaeffectivetreatmentformulti-segmentallumbardischerniation,itcanrelievethenervecompressionduetoherniateddiscimmediately,reducethepressureofadjacentsecondaryherniateddiscandslowdowntheherniationprogressofadjacentdisc.%目的探討后路椎間盤(pán)鏡(MED)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的療效?方法回顧性分析2011年10月~2015年10月我院治療的多節(jié)段(兩節(jié)及兩節(jié)以上)單純腰椎間盤(pán)突出癥22例患者的臨床資料,其中受累椎間盤(pán):L4/5、L5/S117例丄3/4、L4/52例丄3/4、L4/5、L5S13例?對(duì)主要突出節(jié)段采用后路椎間盤(pán)鏡進(jìn)行髓核摘除術(shù),對(duì)次要突出節(jié)段采用射頻消融術(shù)治療:L4/5射頻消融+L5S1MED13例丄5S1射頻消融+L4/5MED4例,L4/5射頻消融+L3/4椎間盤(pán)鏡1例丄3/4射頻消融+L4/5椎間盤(pán)鏡1例丄3/4、L4/5射頻消融+L5S1MED3例.記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，比較手術(shù)前后腰腿痛VAS評(píng)分、JOA評(píng)分?結(jié)果本組所有患者均順利完成手術(shù),手術(shù)時(shí)間平均90(70~210)分，出血平均145.8(50~300)ml.所有手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)傷口感染、血腫形成、神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥.1例患者下肢仍有中等麻痛、2例足趾輕度麻木,其余患者基本恢復(fù)?平均隨訪18.2(12~27)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)，復(fù)查MRI示消融椎間盤(pán)無(wú)退變及突出進(jìn)展?術(shù)后1周和末次隨訪JOA評(píng)分分別為(18.0±3.11)分和(25.18±2.92)分，均較術(shù)前(9.09±0.97)分明顯改善(Pv0.01);術(shù)后1周和末次隨訪VAS評(píng)分分別為(3.00±0.87)分和(2.23±0.92)分，均較術(shù)(7.86±0.94)前明顯降低(Pv0.01)?結(jié)論對(duì)多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥,后路椎間盤(pán)鏡聯(lián)合射頻消融術(shù)能即刻解除突出椎間盤(pán)導(dǎo)致的神經(jīng)壓迫,減輕鄰近次要突出椎間盤(pán)的壓力,減緩鄰近椎間盤(pán)突出進(jìn)展.期刊名稱(chēng)】《中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志》年(卷),期】2019(023)001【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P50-53)【關(guān)鍵詞】后路椎間盤(pán)鏡手術(shù);射頻消融術(shù);腰椎間盤(pán)突出癥【作者】程昌志;李貴謙;董興成;林舟丹【作者單位】中國(guó)人民解放軍第923醫(yī)院骨科,廣西南寧530021;中國(guó)人民解放軍第923醫(yī)院骨科,廣西南寧530021;中國(guó)人民解放軍第923醫(yī)院骨科,廣西南寧530021;中國(guó)人民解放軍第923醫(yī)院骨科,廣西南寧530021【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R681.5隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)和外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡(PLED)應(yīng)用越來(lái)越廣泛，已成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的常規(guī)手段，椎間盤(pán)鏡(MED)雖然應(yīng)用較少，但是該手術(shù)應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)、技術(shù)成熟、效果肯定，仍然有臨床應(yīng)用價(jià)值，特別是對(duì)腰椎管狹窄癥的治療有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因此在臨床上仍然是腰椎間盤(pán)突出癥的重要微創(chuàng)治療手段之一。對(duì)于多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥，患者癥狀多由責(zé)任節(jié)段突出椎間盤(pán)所致，但是鄰近次要節(jié)段突出的椎間盤(pán)雖然突出程度相對(duì)不嚴(yán)重，但多數(shù)仍然是引起疼痛的原因之一，而且隨著椎間盤(pán)髓核摘除后鄰近節(jié)段退變的加速，其加快突出的機(jī)率也大為增加，因此在治療主要責(zé)任節(jié)段椎間盤(pán)突出的同時(shí)次要節(jié)段椎間盤(pán)突出的治療也同樣重要。而射頻消融術(shù)是一種更加微創(chuàng)的手術(shù)治療方式，其可靠的療效使其成為腰椎間盤(pán)突出癥治療的手段之一［1~3］。2011年10月~2015年10月我科采用MED和射頻消融聯(lián)合治療22例多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥患者，療效滿意，報(bào)道如下。1臨床資料一般資料本組多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出患者22例，男15例，女7例，平均年齡37.8（21~61）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯腰痛及一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛病史；②下肢直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，感覺(jué)、肌力、反射減弱；③腰椎CT和MRI證實(shí)與癥狀、體征相符合的多節(jié)段椎間盤(pán)突出；④次要突出節(jié)段椎間盤(pán)纖維環(huán)完整性未被完全破壞且無(wú)鈣化；⑤無(wú)椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)表現(xiàn)。受累椎間盤(pán)：L4/5、L5/S117例，L3/4、L4/52例，L3/4、L4/5、L5S13例；手術(shù)方式：L4/5射頻消融+L5S1椎間盤(pán)鏡13例,L5S1射頻消融+L4/5椎間盤(pán)鏡4例,L4/5射頻消融+L3/4椎間盤(pán)鏡1例，L3/4射頻消融+L4/5椎間盤(pán)鏡1例，L3/4、L4/5射頻消融+L5S1椎間盤(pán)鏡3例（表1）。術(shù)前JOA評(píng)分7-11分，平均（9.09±0.97）分，VAS評(píng)分6~10分，平均（7.86±0.94）分。表1本組腰椎間盤(pán)突出節(jié)段及手術(shù)方式（例）椎間盤(pán)突出節(jié)段例數(shù)手術(shù)方式L4/5、L5S117L4/5射頻+L5S1MED（13例）L5S1射頻+L4/5MED（4例）L3/4、L4/52L4/5射頻+L3/4MED（1例）L3/4射頻+L4/5MED（1例）L3/4、L4/5、L5S13L3/4、L4/5射頻+L5S1MED（3例）手術(shù)方法采用后路椎間盤(pán)鏡手術(shù)系統(tǒng)（德國(guó)Ackermann，由光學(xué)系統(tǒng)、圖像采集顯示系統(tǒng)以及手術(shù)器械組成）,R-2000B射頻熱凝器及配套的穿刺針和相應(yīng)的電極?；颊吒┡P位,胸腹部懸空。先置入硬膜外麻醉管，暫不推藥。于擬麻醉間隙旁側(cè)約8~12cm處為進(jìn)針點(diǎn)(L5S1為6~8cm),先以1%利多卡因行局部浸潤(rùn)麻醉，取配套腰椎穿刺針于穿刺點(diǎn)向前內(nèi)側(cè)于水平面約成45。~60。穿刺進(jìn)針，當(dāng)進(jìn)針感覺(jué)明顯落空時(shí)透視，證實(shí)針尖位于椎間盤(pán)中央偏后時(shí)取出針芯，置入專(zhuān)用射頻消融電極，連接R-2000B射頻熱凝器，開(kāi)機(jī)，測(cè)電阻抗。如電阻抗值為120-250,基本說(shuō)明針尖位于椎間盤(pán)髓核內(nèi)。先后進(jìn)行感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電刺激，證實(shí)患者無(wú)肌肉抽搐及過(guò)電感覺(jué)后，開(kāi)始進(jìn)行熱凝操作：溫度為60°C1口"，70工1min,80°C1min,90C或95C3~5min。治療過(guò)程中患者之前疼痛的部位有熱、漲的感覺(jué)是正常的,可以不用特殊處理。消融完成后,經(jīng)硬膜外置管推注麻醉藥,連續(xù)硬膜外麻醉下行椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)：先透視定位，以定位間隙癥狀側(cè)旁約1.5cm做長(zhǎng)約1.8cm的小切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及腰背筋膜。先用探針探及上位椎板下緣,用最小號(hào)擴(kuò)張管垂直置入,然后依次逐級(jí)擴(kuò)張,安放工作通道。接自由臂固定手術(shù)通道,清除工作通道內(nèi)的軟組織,雙極電凝止血,顯露上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣。用刮匙或剝離器分離椎板下緣黃韌帶,以槍式咬骨鉗咬除上位椎板下緣及下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣,咬除黃韌帶,顯露硬膜囊及神經(jīng)根,用帶吸引管的牽開(kāi)器牽開(kāi)硬膜囊和神經(jīng)根,顯露突出的椎間盤(pán),用微型椎間盤(pán)刀切開(kāi)后縱韌帶及纖維環(huán),髓核鉗取髓核組織。探查側(cè)隱窩及神經(jīng)根管,如有狹窄,則行擴(kuò)大減壓。用雙極電凝徹底止血,反復(fù)沖洗,放置引流條后逐層縫合切口。術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)予20%甘露醇注射液脫水+地塞米松注射液消炎，2次/d,共3-5d,抗生素術(shù)后應(yīng)用1次即可。術(shù)后臥床5-7d,第2d即開(kāi)始早期練習(xí)直腿抬高訓(xùn)練，5-7d后帶腰圍下床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)戴腰圍保護(hù)，避免彎腰負(fù)重及重體力勞動(dòng)，定期復(fù)查。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，治療前后腰腿痛VAS評(píng)分和JOA評(píng)分比較采用單因素方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)a=0.01。2結(jié)果本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均90(70~210)分，出血量平均145.8(50~300)ml。所有手術(shù)切口均一期愈合，除1例患者下肢仍有中等麻痛、2例足趾輕度麻木以外，其余病例基本恢復(fù)，無(wú)傷口感染、血腫形成、神經(jīng)損傷、硬膜囊破裂等并發(fā)癥。平均隨訪18.2(12~27)個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)，復(fù)查MRI示消融椎間盤(pán)無(wú)退變及突出進(jìn)展。術(shù)后1周VAS評(píng)分為1~4分，平均(3.00±0.87)分;JOA評(píng)分為16-28分，平均(18.00±3.11)分；末次隨訪VAS評(píng)分為0~4分，平均(2.23±0.92)分，JOA評(píng)分為17-29分，平均(25.18±2.92)分。術(shù)后1周及末次隨訪腰腿痛VAS評(píng)分較術(shù)前降低,JOA評(píng)分較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PvO.O1)(表2,圖1)。表2手術(shù)前后VAS評(píng)分和JOA評(píng)分結(jié)果比較時(shí)間VAS評(píng)分JOA評(píng)分術(shù)前7.86±0.949.09±0.97術(shù)后1周3.00±0.87*18.00±3.11*末次隨訪2.23±0.92*25.18±2.92*注：*，與術(shù)前比較PvO.O1a.b.c.a、b為術(shù)前X片、MRI示L3/4、L4/5椎間盤(pán)突出，生理曲度稍后凸改變c、d為術(shù)后1年X片、MRI示椎間盤(pán)突出減輕，腰椎生理弧度較前改善圖1手術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)比較3討論椎間盤(pán)鏡(MED)是臨床上治療單一節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的成熟技術(shù)，由于該技術(shù)創(chuàng)傷小、效果肯定、恢復(fù)快，目前臨床應(yīng)用較廣，患者易于接受［4,5］。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，MED不僅有同等療效，而且具有明顯優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，術(shù)中不需剝離肌肉附著點(diǎn)，不必切除過(guò)多骨質(zhì)，尤其對(duì)小關(guān)節(jié)破壞較小，對(duì)術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性基本無(wú)影響；②術(shù)后患者恢復(fù)快，一般術(shù)后5d就可以戴腰圍下床活動(dòng)，1個(gè)月恢復(fù)日常活動(dòng)，病情恢復(fù)快，同時(shí)也減少了并發(fā)癥的發(fā)生率；③住院時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用有所降低。因此，MED是治療腰椎間盤(pán)突出癥理想的微創(chuàng)手術(shù)方式。但是要取得良好的效果，必須注意手術(shù)技巧，以防止并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)的要點(diǎn)在于定位準(zhǔn)確、止血充分、減壓徹底。微創(chuàng)手術(shù)定位準(zhǔn)確是前提，我們?cè)缙谑中g(shù)曾出現(xiàn)過(guò)定位錯(cuò)誤的問(wèn)題，在吸取教訓(xùn)以后本組病例得以避免。微創(chuàng)通道下的手術(shù)視野小，操作空間不大，因此必須充分止血，才能保證視野清晰，減小誤傷。減壓徹底是保證療效的關(guān)鍵，除了將突出、脫出的椎間盤(pán)取出以外，還要盡可能將椎間盤(pán)內(nèi)松脫的髓核徹底摘除，以減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)率。此外，術(shù)中尤其要注意椎管內(nèi)操作一定要謹(jǐn)慎，嚴(yán)格遵循“不見(jiàn)神經(jīng)不下鉗”的原則，基于這一原則，本組病例均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、硬膜撕裂等情況。對(duì)于多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，其中一個(gè)節(jié)段為主要的責(zé)任突出節(jié)段，另外的突出節(jié)段為次要節(jié)段，其治療方式選擇目前仍存在爭(zhēng)議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只需手術(shù)處理主要責(zé)任突出椎間盤(pán)，對(duì)于次要節(jié)段突出椎間盤(pán)多建議不做預(yù)防性處理。但是理論上講，次要節(jié)段突出椎間盤(pán)已經(jīng)變性、突出，只是突出的程度較輕，暫時(shí)未壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)根性癥狀，但椎間盤(pán)的破壞已經(jīng)出現(xiàn)，局部的炎癥介質(zhì)已經(jīng)釋放，炎癥反應(yīng)已經(jīng)產(chǎn)生，因此，這些突出較輕的椎間盤(pán)同樣引起了疼痛。臨床上也觀察到，多節(jié)段腰椎間盤(pán)突出患者不僅主要責(zé)任節(jié)段突出的椎間盤(pán)引起主要的腰腿痛癥狀，次要節(jié)段退變、突出的椎間盤(pán)造影仍可復(fù)制患者的腰部疼痛癥狀，甚至少部分可以出現(xiàn)下肢放射痛癥狀。本組所有患者消融前均進(jìn)行椎間盤(pán)造影，僅造影后復(fù)制了腰痛或腿疼癥狀者才進(jìn)行消融，其中有3例L3/4、L4/5兩個(gè)節(jié)段造影后均復(fù)制了明顯疼痛，最后兩個(gè)節(jié)段均進(jìn)行了消融。因此，次要突出節(jié)段椎間盤(pán)同樣需要治療。多數(shù)學(xué)者不建議進(jìn)行次要突出節(jié)段椎間盤(pán)手術(shù)的一個(gè)重要原因，是防止傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)更大的手術(shù)創(chuàng)傷以及對(duì)腰椎穩(wěn)定性的破壞。而射頻消融技術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)，只需微小的穿刺針在透視下進(jìn)行穿刺操作即可，無(wú)開(kāi)放傷口，因此基本無(wú)創(chuàng)傷；由于整個(gè)操作過(guò)程都在透視下進(jìn)行，所以手術(shù)操作安全，并且目前的熱凝器具有良好的安全控制技術(shù)，在熱凝前要進(jìn)行電阻抗測(cè)試，只有電阻抗值在椎間盤(pán)組織的正常值范圍內(nèi)才能進(jìn)行下一步的操作，后續(xù)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的電刺激試驗(yàn)更進(jìn)一步保證了手術(shù)操作的安全性。射頻消融過(guò)程是由低溫到高溫逐步加熱熱凝，從而真正達(dá)到對(duì)髓核組織的緩慢消融和凝固作用，整個(gè)過(guò)程較為安全，熱凝操作對(duì)椎間盤(pán)組織不但沒(méi)有破壞作用，反而由于減少了盤(pán)內(nèi)壓力，有減輕炎癥和緩解疼痛的作用，并且不影響椎間盤(pán)的退變及腰椎的穩(wěn)定性。本組所有患者均順利完成手術(shù)，均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，其中1例L5S1射頻消融因?yàn)轺墓钦趽醯脑?，穿刺相?duì)困難，耗時(shí)＞20min,但并未造成其它損傷。近年來(lái)，經(jīng)皮完全內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)髓核摘除術(shù)發(fā)展越來(lái)越成熟，具有更加微創(chuàng)的特點(diǎn)。與其相比，MED雖然創(chuàng)傷稍大，但是