家庭醫(yī)生團隊培訓教材整理課件整理

家庭醫(yī)生團隊培訓

——全科問診惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心溫偉航惠環(huán)社區(qū)衛(wèi)生服務中心給了你什么？榮譽榜2016年度廣東省百強社區(qū)衛(wèi)生服務中心2016年度惠州市基層崗位練兵和技能競賽團體一等獎2016年度廣東省基層崗位練兵和技能競賽團體二等獎2016年度惠州市國家基本公共衛(wèi)生服務項目考核第一名惠州家庭醫(yī)生骨干師資培訓基地2017年康城四季小區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務團隊獲得仲愷高新區(qū)“精誠獎”優(yōu)秀創(chuàng)新團隊……什么是全科醫(yī)生？全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療的關鍵區(qū)別目的獲得充分的信息建立彼此信任尊重的關系對問題作出正確的判斷及處理意見提升能力的重要過程交談的重要性最重要的內(nèi)容是---交談，面談是最強大，有力，敏銳，靈活的儀器醫(yī)生與病人交談是成本最低效益最大化診斷是通過交談得出來的——66%ofdiagnosisarefoundfromhistoryalone.交談的主要內(nèi)容：病史的采集鼓勵患者說出自己認為最重要的事情，促進患者描述自己的“故事”——生物-心理-社會“故事”沒有差勁的歷史學家，只有差勁的史料收集者；疾病----病人感到沮喪和隔離。能被傾聽與了解，可減少孤單、寂寞、絕望感，這種感受也是一種心靈的良藥病史采集的流程采集病史前你做些什么怎樣獲得病人主訴？現(xiàn)病史包括幾個部分？系統(tǒng)回顧？既往史？個人史、家族史？病史采集前的準備見病人之前：振作精神穿戴整齊，舒適環(huán)境，查閱病人資料打招呼——和房間的其他人握手和微笑——與患者名字——使用患者的

同一水平上——與病人的眼睛坐下2分鐘，站著10分鐘，手放在門把手上15分鐘。原則：a)保護患者的隱私；b)名字是有作用的；c)坐著是重要的介紹你自己和你的角色關注到患者的家庭及其他成員給病人（或家庭）介紹卡贊揚的重要性：如果一個醫(yī)生經(jīng)常稱贊他人的優(yōu)點，他與患者之間相互尊重的關系會被加強。原則：a)清晰的角色是重要b)介紹卡可以提供二種溝通工具怎樣獲得病人的主訴？主訴：病人為什么要來？由病人控制3種類型：一句話有前言然后講細節(jié)，敘述。平均24秒鐘，3-18秒被打斷,90秒，兩分鐘不打斷病人

傾聽鼓勵病人說話傾聽鼓勵病人說話患者的滿意度與醫(yī)生的身體前傾以及軀干向患者傾斜有關，以患者為中心的醫(yī)生更頻繁地更換身體姿勢為患者為中心的交流目光交流，及時做出反應：“嗯嗯”,“哦哦”,“我明白"50%目光交流使用60/40規(guī)則：60%的時間聽和40%的時間說用自己的話重復要表達對病人的同理心（感同身受地聽）交接順暢，不能出現(xiàn)沉默舉例：談談有關你的胸痛。能告訴我多一點你關于你咳嗽的情況嗎？“可不可以告訴我你所說的感冒是什么？”現(xiàn)病史的采集方法一、癥狀的七大特征位置：癥狀位于何處？會放射、轉(zhuǎn)移嗎？性質(zhì)：像什么？量的多少或嚴重性：有多糟？（如果是疼痛，詢問有關疼痛的等級，1-10分）時間：何時開始？持續(xù)多久？頻率如何？發(fā)生的情境：包括環(huán)境因子、個人的活動、情感因素或其他疾病相關的情境復發(fā)或加劇的因子：它有沒有什么因素使它更好或更差。相關的表現(xiàn)：你有無注意任何其他伴隨的表現(xiàn)。現(xiàn)病史的采集方法二、探討病人的觀念病人對于問題本質(zhì)與原因的想法病人對于問題的感覺，特別是恐懼病人對于醫(yī)生及醫(yī)療的期待問題對病人日常生活的影響個人或家人過去有無類似的情形病人曾經(jīng)試過的治療方式現(xiàn)病史的采集方法發(fā)生什么時候開始的？持續(xù)多久了？發(fā)生的頻率？觸發(fā)和緩解由什么引發(fā)？什么因素會緩解和加重？性質(zhì)怎樣形容疼痛的感覺部位/放射性哪里痛？放射痛？程度0-10分表示程度，現(xiàn)在？最痛？最輕？平均？時間/治療疼痛是持續(xù)的還是間歇的？會在特定的時間加重嗎？你目前用了哪些鎮(zhèn)痛藥和措施？有用嗎？對你產(chǎn)生了副作用嗎？

理解/影響你認為造成疼痛的原因是什么？有哪些伴隨癥狀？疼痛對你和你的家庭造成了哪些影響？價值觀你對疼痛控制的目標是什么？（0-10）還有沒有其他想說的？三、疼痛病史采集現(xiàn)病史的采集方法使用可誘導分級反應的提問使用有分級性答案的問題來取代單一答案的問題：”你能爬多少階梯，而不至于會呼吸難？””你爬樓梯會呼吸困難嗎？”現(xiàn)病史的采集方法四、關注“人”——身心并重的患者照顧Reason：就診的原因Idea：對疾病的理解、看法Concern：擔憂、恐懼Expectation：診療的期望系統(tǒng)回顧的問診心血管系統(tǒng)胸痛、心悸、冒汗、肢體痛（休息/行走時）、呼吸急促（何時？緩解因素？）發(fā)紺、運動耐受度（第一個讓病患停止運動的癥狀是什么？呼吸、腳痛、胸痛？）呼吸系統(tǒng)胸痛、哮喘、咳嗽、咳痰、聲嘶、氣促（何時？緩解因素？）發(fā)紺、運動耐受度消化系統(tǒng)惡心、嘔吐、食欲、吞咽困難（液體/固體食物？）體重減輕（是否在減肥）腹瀉（粘液？膿血？）、便秘、脂肪便（沖不掉的油便？）、胃腸習慣改變、潰瘍（口腔、胃、小腸？）、黃疸神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、昏倒、癲癇發(fā)作、失去功能、失去感覺、無力、中風肌肉骨骼系統(tǒng)無力、痛、僵硬（何時？持續(xù)多久？）、骨折、完全自行更衣的能力、能否上下樓梯生殖泌尿系統(tǒng)失禁、尿頻、尿急、分泌物（尿道、陰道？）月經(jīng)（上次月經(jīng)時間、初經(jīng)年齡、規(guī)律性、失血量、晶痛？）性伴侶（性別、數(shù)目、是否有保健措施？）、性交痛、陰道出血（經(jīng)間期出血、性交后出血、更年期后出血？）激素治療（避孕藥或激素補充治療？）既往史既往用藥物史Allergies過敏史PastMedicalHistory既往病史MedicalHistory病史SurgicalHistory手術史Hospitalizations住院史Immunizations預防接種史，疾病篩查詢問一系列的問題，一次問一個有任何肺結核、肋膜痛、氣喘、支氣管炎、肺炎的病史嗎？（讓患者不知如何回答）你有下列幾種疾病嗎？（并在每個疾病之間暫停，與患者眼神接觸，等待回答）個人及社會史F=Food/Nutrition食物營養(yǎng)E=Exercise鍛煉D=Drugs毒品T=Tobacco煙草A=Alcohol飲酒C=Caffeine咖啡因O=Occupation職業(yè)S=Sexual/GynHistory性/婦科病史家庭史以家系圖示出兄弟姐妹、雙親及祖父母的年齡及健康狀況，或者他們死亡原因和年齡。記錄家族內(nèi)特有疾病，例如高血壓、冠狀動脈疾病等等總結你一直仔細的聆聽著識別哪些是你所知或所不知的部分讓患者提供更多的信息確認你所聽到的內(nèi)容是否正確整合臨床的推理身體檢查1、檢查病人之前洗手，讓病人看到、知道2、告訴病人檢查什么及檢查結果4、不斷表達謝意3、盡量多和病人有肢體上的接觸，接觸是一劑良藥（中醫(yī)）身體檢查診斷

問題清單HIV精神病史產(chǎn)前保健糖尿病高血壓膽固醇水平腎病心臟病疫苗哮喘牙科臨終照顧還有。。。診斷：全部問題羅列，鑒別診斷，給病人希望。治療與咨詢治療：方案由病人選擇健康教育：動機談話抽煙：你認為怎么樣？你的看法？對你的疾病有什么影響？能不能不抽或少抽？如果你戒煙了，會給你帶來的益處。使用“反教”確保您的病人理解了重要的信息問診技巧的建議克制自己提建議的欲望

O采用開放的提問方式A肯定病人的優(yōu)勢R對病人講話做出反應S歸納的方式引導式話題肯定性評論總結性陳述開放性問題反應式傾聽關鍵點強調(diào)以人為本共同參加醫(yī)療決策時間是診斷的一種重要工具，也是防范醫(yī)療糾紛的重要工具謝謝！1．從人人自畏、噤若寒蟬的“文革十年”到新時期藝術家心情暢達、創(chuàng)作自由，其差別有如天壤，主要是因為當代藝術批評的失語與批評家的缺席。2．在中國歷史上，不乏藝術家特立獨行的故事，也不乏統(tǒng)治者鏟除異端的故事，這些與藝術家創(chuàng)作中重大主題表現(xiàn)不夠、歷史進程描述不力的缺陷有很大關系。3．令人遺憾的是，面對難以理出頭緒的藝術界，面對令人眼花繚亂的藝術品，面對眾多藝術學子的饑渴茫然的眼神，當代藝術批評卻沒有相應呼應。D．有容之大，就是容得下天，容得下地，自然、也應該容得下那些個日夜不寧于創(chuàng)造的藝術靈魂。因此，對待藝術要放開手腳，任其發(fā)展。4.仿真編排系統(tǒng)在北京奧運會上的嘗試，使科研人員開發(fā)出能實時渲染的仿真系統(tǒng)，與此同時，還形成大型文藝表演管理指揮的技術原型系統(tǒng)。

5.在大型文藝表演上，仿真編排系統(tǒng)技術具有重要作用，而在動畫制作、影視特效、游戲等文化創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)上，該系統(tǒng)作用并不是那么大.人類在發(fā)展基因工程作物時沒有充分考慮對人體和環(huán)境可能產(chǎn)生的長期影響，此方面研究有很大的欠缺。6．這篇文章圍繞一個“樂”字，先敘事后議論，語言如行云流水，洋洋灑灑，收縱自如，得心應手，頗有大家風范。7．文章詳寫超然臺的美景，是為了說明作者能在既有