內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)041019200720

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則第一項(xiàng)首診負(fù)責(zé)制度一、主要內(nèi)容（一）首診醫(yī)師和首診科室?；颊咄瓿砷T(mén)急診掛號(hào)并到達(dá)科室后，首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，首先接診的科室為首診科室。急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，不受其是否掛號(hào)，掛號(hào)與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗啤＃ǘ┏踉\接診。首診醫(yī)師對(duì)所接診的患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，一律不得拒絕接診或拒絕收治。對(duì)急診患者，首診醫(yī)師在接診5分鐘內(nèi)開(kāi)始診療。復(fù)合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由哪一個(gè)科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，不得推諉，不得擅自離開(kāi)。患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科后或需要進(jìn)行檢查的接診醫(yī)師履行首診醫(yī)師職責(zé)。首診科室的首診醫(yī)師對(duì)所接診患者，特別是對(duì)急危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)，直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。（三）初始評(píng)估。首診醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、必要理化檢查及參閱病史資料等對(duì)所接診的患者作出病情評(píng)估，并及時(shí)完成病歷錄入。（四）門(mén)診患者。凡屬本科室疾病范疇門(mén)診患者，要按照診療規(guī)范診治，符合入院條件收住院治療。凡非本科室疾病范疇患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者做必要說(shuō)明，需要換號(hào)的，導(dǎo)診護(hù)士指引或陪同家屬辦理相關(guān)手續(xù)。對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或組織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總、處理會(huì)診意見(jiàn)。對(duì)超出本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無(wú)法提供診治，但必須先評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建議，履行告知義務(wù)，并書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄；對(duì)急危重癥需搶救的患者，應(yīng)當(dāng)按照急危重癥患者搶救制度進(jìn)行診療。（五）急診患者。對(duì)急診就診患者進(jìn)行初始評(píng)估，判斷屬一般患者或急危重患者。對(duì)一般患者，工作時(shí)間分診到相關(guān)專(zhuān)業(yè)科室門(mén)診就診，夜間、中午由急診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療。急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)采取措施負(fù)責(zé)診治，必要時(shí)，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任進(jìn)行處理。有生命危險(xiǎn)的急危重患者（如腦卒中，急性心梗等），首診醫(yī)師要及時(shí)開(kāi)啟綠色通道進(jìn)行搶救。非本專(zhuān)業(yè)疾病或患多學(xué)科疾病的急危重患者，首診醫(yī)師要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，由上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況組織有關(guān)科室進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)部門(mén)（或總值班）。經(jīng)會(huì)診仍不能確診的病例，在未收治到其他科室之前，仍由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)診療，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)（或總值班）。經(jīng)會(huì)診確定為非本專(zhuān)業(yè)疾病范疇的急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成病情相關(guān)記錄，并由本人或指派專(zhuān)人護(hù)送患者到轉(zhuǎn)診科室，與接診科室醫(yī)師進(jìn)行床旁交接。接診醫(yī)師繼續(xù)履行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。急診留觀(guān)患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師共同檢診患者，做好床旁交接班。需要住院的急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)與相關(guān)科室聯(lián)系，并由本人或指派專(zhuān)人護(hù)送患者到病房并做好交接記錄。病情危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取緊急處置措施，同時(shí)要履行知情同意告知手續(xù)。對(duì)拒不配合診療的患者及其家屬，應(yīng)充分告知其可能出現(xiàn)的不良后果，做好記錄并請(qǐng)患方簽字確認(rèn)。因技術(shù)力量、設(shè)備條件等所限，本機(jī)構(gòu)不能診治的急危重患者，按照轉(zhuǎn)診制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。同時(shí)患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診治相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《首診負(fù)責(zé)制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開(kāi)展首診負(fù)責(zé)相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《首診負(fù)責(zé)制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《首診負(fù)責(zé)制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《首診負(fù)責(zé)制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、護(hù)理等部門(mén)。第二項(xiàng)三級(jí)查房制度一、主要內(nèi)容（一）三級(jí)醫(yī)師構(gòu)成。原則上要求每個(gè)醫(yī)療小組配備主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，共同組成三級(jí)醫(yī)師。在科室人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)不合理的情況下，可依據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的《醫(yī)師動(dòng)態(tài)分級(jí)授權(quán)管理制度》進(jìn)行人員調(diào)配、組合。（1）對(duì)于高級(jí)醫(yī)師配置不足的科室，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格審核，采用低職高聘或控制分組或科主任替代等方法彌補(bǔ)。（2）對(duì)于下級(jí)醫(yī)師不足的科室，由科主任指定上級(jí)醫(yī)師充當(dāng)主治醫(yī)師或住院醫(yī)師角色。被指定人員切實(shí)履行相關(guān)職責(zé)。（3）對(duì)人力資源不足不能構(gòu)成三級(jí)醫(yī)師查房梯隊(duì)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專(zhuān)業(yè)類(lèi)別相同或相近專(zhuān)業(yè)組/科室合并進(jìn)行?；?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理機(jī)制進(jìn)行。（4）科室三級(jí)醫(yī)師查房分組、人員角色一經(jīng)確定，不得自行調(diào)整或轉(zhuǎn)換角色；各醫(yī)療小組之間不得交叉查房。（二）三級(jí)醫(yī)師職責(zé)。高級(jí)醫(yī)師。（1）指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。（2）重點(diǎn)解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作。（3）其他應(yīng)由高級(jí)醫(yī)師確定的事項(xiàng)。中級(jí)醫(yī)師。（1）指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。（2）負(fù)責(zé)患者的日常診療和急危重患者的搶救。（3）參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、搶救及會(huì)診工作。（4）參加上級(jí)醫(yī)師查房。初級(jí)醫(yī)師。（1）承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對(duì)經(jīng)管患者全面負(fù)責(zé)。（2）按照規(guī)定及時(shí)采集病史，書(shū)寫(xiě)病歷等醫(yī)療文書(shū)。（3）參加上級(jí)醫(yī)師查房。（4）負(fù)責(zé)完成各級(jí)醫(yī)師查房記錄。（5）負(fù)責(zé)落實(shí)上級(jí)醫(yī)師診療意見(jiàn)。（三）查房周期。高級(jí)醫(yī)師。每周至少查房2次，對(duì)急危重患者隨時(shí)查房，并審核住院醫(yī)師記錄。中級(jí)醫(yī)師。每周至少查房3次，對(duì)急危重患者隨時(shí)查房，并審核住院醫(yī)師記錄。初級(jí)醫(yī)師。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，對(duì)急危重患者隨時(shí)查房，并記錄。其他要求。（1）手術(shù)患者。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房，并記錄。（2）新入院患者。初級(jí)醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成查房；中級(jí)醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成查房，高級(jí)醫(yī)師在72小時(shí)內(nèi)完成查房；對(duì)急危重患者：各級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情需要，隨時(shí)查房。（四）查房?jī)?nèi)容。高級(jí)醫(yī)師。（1）進(jìn)行疑難病例診斷、治療；審核新入院、急危重患者診療計(jì)劃；（2）決定重大手術(shù)、特殊檢查治療；（3）核查診療質(zhì)量；檢查醫(yī)囑、病歷等醫(yī)療文書(shū)；（4）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)展診療活動(dòng)，重點(diǎn)幫助中級(jí)醫(yī)師解決診療難題；（5）決定患者出院、轉(zhuǎn)院等；（6）在查房中為下級(jí)醫(yī)師及規(guī)培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員示范帶教。中級(jí)醫(yī)師。（1）對(duì)經(jīng)管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；（2）聽(tīng)取住院醫(yī)師及護(hù)士的匯報(bào)；（3）對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并給予指導(dǎo)改進(jìn)；（4）檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解治療效果；（5）傾聽(tīng)患方陳述，了解患者病情變化并征求對(duì)診療生活等建議；對(duì)需出院、轉(zhuǎn)院患者進(jìn)行判定并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任；（6）通過(guò)查房帶教下級(jí)醫(yī)師及規(guī)培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。初級(jí)醫(yī)師。（1）及時(shí)整理、分析各種檢查報(bào)告，提出進(jìn)一步檢查和治療意見(jiàn)并記錄；（2）開(kāi)寫(xiě)醫(yī)囑并督促規(guī)范執(zhí)行；（3）主動(dòng)征求患者對(duì)診療、生活等方面的意見(jiàn)；（4）如實(shí)、全面記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)；（5）重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新入院、診斷未明確患者及手術(shù)后患者，同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者，并記錄。（五）其他事項(xiàng)。查房準(zhǔn)備。初級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn)檢查報(bào)告、所需檢查器材等準(zhǔn)備工作，特殊情況及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。站位規(guī)定。高級(jí)醫(yī)師站立于患者右側(cè)，中級(jí)醫(yī)師站立于高級(jí)醫(yī)師右側(cè)，初級(jí)醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與高級(jí)醫(yī)師相對(duì)；護(hù)理人員站立于床尾，其余相關(guān)人員站于周?chē)２榉砍绦?。初?jí)醫(yī)師報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果、診療情況及需要解決的問(wèn)題，中級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充病情、診療情況說(shuō)明，高級(jí)醫(yī)師確定診療方案。感控要求。查房前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《三級(jí)查房制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開(kāi)展三級(jí)查房相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《三級(jí)查房制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《三級(jí)查房制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《三級(jí)查房制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）原則上三級(jí)查房分組及人員組合由科主任負(fù)責(zé)。對(duì)采用專(zhuān)業(yè)類(lèi)別相同或相近專(zhuān)業(yè)組/科室合并或?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科進(jìn)行三級(jí)查房的由醫(yī)務(wù)部門(mén)確定。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、質(zhì)量管理等部門(mén)。第三項(xiàng)會(huì)診制度一、主要內(nèi)容（一）會(huì)診前提?；颊咚技膊儆趫?zhí)業(yè)范圍之外，需轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開(kāi)展診療的；患者患本科疾病并伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時(shí)治療的；患者住院超過(guò)72小時(shí)，尚未明確診斷或治療無(wú)效的。（二）機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診。普通會(huì)診。由主治及以上醫(yī)師或三級(jí)查房中的中級(jí)及以上醫(yī)師提出，原則上會(huì)診醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師或由醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定。普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診。急會(huì)診的請(qǐng)求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限制，但必須為在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師，急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到位。多學(xué)科會(huì)診。需要進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診的，由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)組織。（三）機(jī)構(gòu)外會(huì)診。前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診的，參照《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。（四）遠(yuǎn)程會(huì)診。開(kāi)展遠(yuǎn)程會(huì)診的按照《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《會(huì)診制度》及會(huì)診醫(yī)師資格準(zhǔn)入等配套制度和工作流程。（二）要組織開(kāi)展會(huì)診相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《會(huì)診制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《會(huì)診制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《會(huì)診制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會(huì)診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場(chǎng)親自診查患者，不允許以電話(huà)等其他形式進(jìn)行會(huì)診。（八）按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》認(rèn)真書(shū)寫(xiě)會(huì)診記錄。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理等部門(mén)。第四項(xiàng)分級(jí)護(hù)理制度一、主要內(nèi)容（一）護(hù)理級(jí)別。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理；護(hù)理人員按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在患者一覽表及床頭卡上作相應(yīng)標(biāo)記。特級(jí)護(hù)理。適用于維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)、搶救的患者。一級(jí)護(hù)理。適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；自理能力重度依賴(lài)的患者。二級(jí)護(hù)理。適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前仍需觀(guān)察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；病情穩(wěn)定或處于恢復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。三級(jí)護(hù)理。適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)須依賴(lài)的患者。（二）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)。1.特級(jí)護(hù)理。嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，實(shí)施安全措施；保持患者舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。2.一級(jí)護(hù)理。每小時(shí)巡視患者一次，觀(guān)察病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，實(shí)施安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理。每2小時(shí)巡視患者一次，觀(guān)察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理。每3小時(shí)巡視患者一次，觀(guān)察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）患者病情和（或）自理能力評(píng)估。住院患者病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分為危重/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)評(píng)定。2?患者自理能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活活動(dòng)，包括進(jìn)食等10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定（見(jiàn)表4-1），將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴(lài)、中度依賴(lài)、輕度依賴(lài)和無(wú)需依賴(lài)四個(gè)等級(jí)（見(jiàn)表4-2）。患者新入院、出院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需對(duì)患者進(jìn)行自理能力評(píng)分，當(dāng)出現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需重新評(píng)分。表4-1Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目完全需部分需極大完全獨(dú)立幫助幫助依賴(lài)1進(jìn)食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-

6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)分：分注:1.根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上畫(huà)V。2.引自WS/T431-2013《護(hù)理分級(jí)》表4-2自理能力分級(jí)自理能力等級(jí)等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)需要照護(hù)程度重度依賴(lài)總分W40分全部需他人照護(hù)中度依賴(lài)總分41~60分大部分需他人照護(hù)輕度依賴(lài)總分61?99分少部分需他人照護(hù)無(wú)需依賴(lài)總分100分無(wú)需他人照護(hù)注：引自WS/T431-2013《分級(jí)護(hù)理》（四）護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，需在患者床頭卡、床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)。患者護(hù)理級(jí)別出現(xiàn)變化時(shí)，需同步調(diào)整護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。建議用顏色來(lái)表達(dá)護(hù)理級(jí)別，包括但不限于以下幾種：特級(jí)護(hù)理一般用紅色標(biāo)記，一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，三級(jí)護(hù)理用綠色標(biāo)記或不做任何標(biāo)記。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《分級(jí)護(hù)理制度》及配套制度和工作流程。（二）要組織開(kāi)展分級(jí)護(hù)理相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《分級(jí)護(hù)理》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《分級(jí)護(hù)理》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《分級(jí)護(hù)理》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各護(hù)理單元；（二）監(jiān)管部門(mén)：護(hù)理、質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)等部門(mén)。第五項(xiàng)值班和交接班制度一、主要內(nèi)容（一）建立值班和交接班制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床、醫(yī)技以及運(yùn)行服務(wù)保障部門(mén)，根據(jù)需要建立本部門(mén)的值班及交接班制度，并保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。（二）建立總值班制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立總值班制度，負(fù)責(zé)非工作時(shí)間內(nèi)的重大搶救、應(yīng)急事務(wù)的組織協(xié)調(diào)工作。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，并實(shí)行總值班查房制度。所有總值班人員需經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。（三）明確崗位職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)，值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開(kāi)，所有與患者診療相關(guān)的崗位均應(yīng)設(shè)值班人員，并明確值班時(shí)段。（四）排班值班。部門(mén)負(fù)責(zé)人分別負(fù)責(zé)本部門(mén)排班，并審核簽字。醫(yī)師門(mén)診排班報(bào)門(mén)診部，節(jié)假日排班表報(bào)相關(guān)職能部門(mén)。各臨床科室設(shè)一、二、三線(xiàn)值班人員。一線(xiàn)值班由具有初級(jí)及初級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任；二線(xiàn)班值班醫(yī)師原則上由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，特殊情況可由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任；三線(xiàn)值班由副高及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任。值班護(hù)士由護(hù)士及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任，護(hù)理值班按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。急診科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行全天候值班制度；醫(yī)技科室根據(jù)實(shí)際工作需要，可選擇實(shí)行彈性值班制度。并上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門(mén)批準(zhǔn)、備案后方可執(zhí)行。一、二線(xiàn)醫(yī)師值班實(shí)行坐班制，值班期間必須堅(jiān)守崗位，因急診手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開(kāi)崗位時(shí)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向，并保持通訊暢通。三線(xiàn)醫(yī)師值班可在家聽(tīng)班，保持通信暢通，保證隨叫隨到。值班人員必須在值班室休息，不得擅自離開(kāi)。醫(yī)師出門(mén)診時(shí)間、安排擇期手術(shù)當(dāng)日不得值班。醫(yī)護(hù)人員排班確定后原則上不得調(diào)換，遇特殊情況，需提前請(qǐng)科主任或護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)。（五）交接班。醫(yī)護(hù)交班重點(diǎn)內(nèi)容。急危重患者人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù)和新入院患者數(shù)；新入院、手術(shù)、急危重患者及病情發(fā)生變化患者的病情、診療、護(hù)理等情況；特殊用藥、管路、皮膚、安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。對(duì)新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，須書(shū)面交班。當(dāng)日手術(shù)和急危重患者須床旁交班。醫(yī)技科室須對(duì)疑難病例及醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行交班。交班內(nèi)容須客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突出。交接班時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，由交班者負(fù)責(zé)；接班后如發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。及時(shí)完成交接班記錄，并由交接班人員簽字。接班者須提前到崗。接班人員未到崗時(shí)，值班人員不得離開(kāi)崗位，須等待接班人員交接后方可離開(kāi)。（六）值班職責(zé)。一線(xiàn)值班醫(yī)師崗位職責(zé)。（1）在二線(xiàn)醫(yī)師的指導(dǎo)和帶領(lǐng)下，按規(guī)定完成具體的值班工作和上級(jí)醫(yī)師交代的診療工作，并做好記錄；（2）原則上負(fù)責(zé)完成非工作時(shí)間內(nèi)新入院患者的接診及一般處置，并書(shū)寫(xiě)首次病程記錄；（3）完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)；（4）處置患者病情有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線(xiàn)或三線(xiàn)醫(yī)師；（5）一線(xiàn)醫(yī)師須巡查病房，在二線(xiàn)醫(yī)師帶領(lǐng)下重點(diǎn)巡查急危重和特殊患者；（6）按規(guī)定書(shū)寫(xiě)值班記錄；及時(shí)應(yīng)答值班護(hù)士呼叫。二線(xiàn)值班醫(yī)師崗位職責(zé)。（1）具體指導(dǎo)一線(xiàn)值班醫(yī)師開(kāi)展診療工作；（2）帶領(lǐng)一線(xiàn)醫(yī)師巡視本科室急危重患者；（3）掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時(shí)采取相應(yīng)診療措施，必要時(shí)向三線(xiàn)醫(yī)師請(qǐng)示；（4）完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)及院內(nèi)外會(huì)診工作；（5）替補(bǔ)因工作需求離開(kāi)病區(qū)的一線(xiàn)值班醫(yī)師；（6）審核一線(xiàn)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的值班記錄。三線(xiàn)值班醫(yī)師崗位職責(zé)。（1）掌握本科急危重患者的病情變化，必要時(shí)帶領(lǐng)一、二線(xiàn)醫(yī)師對(duì)本科室急危重及特殊患者進(jìn)行重點(diǎn)巡查；（2）指導(dǎo)一、二線(xiàn)醫(yī)師做好院內(nèi)急診搶救、手術(shù)、會(huì)診等工作；現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)疑難危重患者的診療工作，必要時(shí)報(bào)告科主任及相關(guān)部門(mén)協(xié)助處理；（3）替補(bǔ)因工作需求離開(kāi)病區(qū)的一、二線(xiàn)值班醫(yī)師；（4）檢查一、二線(xiàn)醫(yī)師的值班記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《值班和交接班制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開(kāi)展值班和交接班相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《值班和交接班制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《值班和交接班制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《值班和交接班制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）值班醫(yī)護(hù)人員必須是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在崗在職人員，且具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)并能勝任本職崗位工作。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門(mén)；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部及相關(guān)職能部門(mén)。第六項(xiàng)疑難病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）疑難病例。入院72小時(shí)不能確診或診療方案難以確定的病例。疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)的患者。出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能?chē)?yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等。院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)的患者。病情復(fù)雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個(gè)學(xué)科的疑難雜癥。病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的患者。罕見(jiàn)病例。住院期間有醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議傾向等需要討論的病例。（二）參加人員?？浦魅渭叭漆t(yī)護(hù)人員參加討論。必要時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加；特殊情況下，醫(yī)務(wù)部門(mén)參加討論。原則上參加疑難病例討論成員中，應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超過(guò)本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論。（三）討論程序。經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病歷資料，并通知參加病例討論人員。疑難病例討論原則上由科主任主持，科主任不在院期間由其指定科室負(fù)責(zé)人主持討論；患者病情復(fù)雜、癥狀體征超出本科常見(jiàn)癥狀體征范圍，需要多學(xué)科共同參與的，或有機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門(mén)人員主持。由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史。依次由參加病例討論的實(shí)習(xí)規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)人員發(fā)言，對(duì)疾病診治提出自己的觀(guān)點(diǎn)，明確目前診療方面存在的困難和問(wèn)題。最后，由主持人進(jìn)行匯總分析，確定診療計(jì)劃。（四）記錄內(nèi)容?；颊呋拘畔ⅰ⒖苿e、床號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷等相關(guān)信息。病例討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科、職稱(chēng)）、病史摘要、各級(jí)人員發(fā)言要點(diǎn)、討論結(jié)論（主要指后續(xù)診療方案）、記錄人等。上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的《疑難病例討論記錄》。形成一致性結(jié)論，記入病歷。參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《疑難病例討論制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開(kāi)展疑難病例討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《疑難病例討論制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《疑難病例討論制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《疑難病例討論制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)。第七項(xiàng)急危重患者搶救制度一、主要內(nèi)容（一）急危重患者。患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程，必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生命。患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即處置，否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)或危及生命，如有明確治療時(shí)間窗的疾病?；颊呱w征不穩(wěn)定并有惡化傾向。出現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者?；颊叱霈F(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置的病情。（二）搶救資源。搶救人員。所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本搶救操作技能（包括但不限于包括心肺復(fù)蘇等），具備獨(dú)立搶救能力，并注意培養(yǎng)專(zhuān)科搶救人員（包括心包穿刺術(shù)、氣道開(kāi)放技術(shù)、動(dòng)/靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等），有條件時(shí)建立應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)，緊急狀態(tài)時(shí)能立即到位、開(kāi)展搶救。搶救藥品。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見(jiàn)急危重疾病搶救時(shí)需要在極短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用的藥物進(jìn)行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、止血藥、平喘藥等。搶救設(shè)備。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見(jiàn)危急重癥疾病搶救時(shí)需要配備的設(shè)備進(jìn)行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡(jiǎn)易呼吸器、除顫設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、心肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備等。臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有機(jī)制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護(hù)和巡查，始終保持待用狀態(tài)；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè)備缺乏或故障時(shí)替代設(shè)備的調(diào)配流程。搶救藥品種類(lèi)和數(shù)量能滿(mǎn)足本區(qū)域常見(jiàn)的急危重癥患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補(bǔ)藥流程和應(yīng)急預(yù)案。（三）資源調(diào)配。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進(jìn)行合理配置。當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿(mǎn)足本區(qū)域臨時(shí)搶救所需時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度，保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。緊急調(diào)配機(jī)制包括但不限于以下幾項(xiàng)：有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練，可建立機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)（人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技能）；有搶救用藥保障制度；有醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定期演練；有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制；有多科室緊急搶救協(xié)作制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各臨床及醫(yī)技科室、藥房、掛號(hào)收費(fèi)等）責(zé)任明確。（四）綠色通道。綠色通道是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷高效的服務(wù)系統(tǒng)。綠色通道救治患者的理念：以患者為中心，對(duì)急、危重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運(yùn)”及“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi)用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有各部門(mén)間的協(xié)作機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確，參與救治人員符合資質(zhì)。進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制包括但不限于以下內(nèi)容：（1）病種或人群綠色通道：可疑傳染病、重點(diǎn)病種（包括但不限于，嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、重癥新生兒的緊急救治；（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會(huì)診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、收治入院、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機(jī)制，突發(fā)應(yīng)急事件處理流程；（3）財(cái)務(wù)綠色通道，先搶救后付費(fèi)制度；（4）綠色通道標(biāo)識(shí)。（五）轉(zhuǎn)診服務(wù)。轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)完成患者評(píng)估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來(lái)完成。轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制。（六）搶救原則。在搶救急危重患者時(shí)，必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預(yù)案。搶救工作要及時(shí)、有效、準(zhǔn)確、無(wú)誤。（七）組織分工。急危重患者搶救原則上由科主任主持?？浦魅尾辉趫?chǎng)時(shí)，由現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。特殊患者或需多學(xué)科協(xié)同搶救的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加搶救，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部或分管院長(zhǎng)。根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)，由可能威脅到患者生命最主要的疾病所屬專(zhuān)業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實(shí)救治科室存在爭(zhēng)議，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部門(mén)協(xié)調(diào)確認(rèn)。（八）醫(yī)囑執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一遍，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（九）搶救記錄。搶救患者時(shí)原則上應(yīng)邊搶救邊記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時(shí)記錄。搶救記錄要完整、準(zhǔn)確、無(wú)誤、及時(shí)，時(shí)間精確到分鐘。搶救患者時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與患方進(jìn)行充分溝通，履行知情告知相關(guān)手續(xù)。必要時(shí)下達(dá)病危通知書(shū)。病危通知書(shū)一式三份，分別交患方、醫(yī)務(wù)部門(mén)各一份，另外一份病歷存檔。（十）其他事項(xiàng)。所有使用后的藥品安瓿，需經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。搶救結(jié)束后，要及時(shí)清理、核查、消毒、補(bǔ)充各種搶救器材及藥品，并物歸原處，完善記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《急危重患者搶救制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開(kāi)展急危重患者搶救相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《急危重患者搶救制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《急危重患者搶救制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《急危重患者搶救制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床、醫(yī)技科室及藥學(xué)處、醫(yī)學(xué)工程處；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程等部門(mén)。第八項(xiàng)術(shù)前討論制度一、主要內(nèi)容（一）術(shù)前討論病例。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有需實(shí)施手術(shù)的病例均需進(jìn)行術(shù)前討論。（二）住院術(shù)前討論范圍。術(shù)前討論范圍包括：手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病區(qū)內(nèi)討論、全科討論、多學(xué)科聯(lián)合討論。臨床科室根據(jù)本科室開(kāi)展的手術(shù)項(xiàng)目及級(jí)別確定本科室術(shù)前討論范圍。臨床科室根據(jù)手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)）配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門(mén)審批后實(shí)施。新開(kāi)展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭(zhēng)議或糾紛的手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討論范圍。（三）日間手術(shù)術(shù)前討論。因日間手術(shù)患者即住院患者，應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前討論。建議按照手術(shù)組討論或醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論形式進(jìn)行。（四）門(mén)診手術(shù)術(shù)前討論。由參加門(mén)診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同討論。原則上在門(mén)診病歷記錄適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。（五）術(shù)前討論原則。1.手術(shù)醫(yī)師必須參加術(shù)前討論。全科討論由科主任或其授權(quán)的最高級(jí)別醫(yī)師主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。患者手術(shù)涉及多學(xué)科或可能發(fā)生手術(shù)合并癥的，邀請(qǐng)相關(guān)科室和職能部門(mén)參加，或事先完成相關(guān)科室的會(huì)診。疑難、高危、致殘、特殊手術(shù)及新技術(shù)和新項(xiàng)目手術(shù)、外請(qǐng)專(zhuān)家開(kāi)展手術(shù)均須報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部門(mén)主持術(shù)前討論，相關(guān)科室人員參加。（六）術(shù)前討論內(nèi)容。術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項(xiàng)：患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（包括但不限于生理、心理和家庭、社會(huì)因素）；2.臨床診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；術(shù)中可能出現(xiàn)的手術(shù)方式、手術(shù)范圍、麻醉方式改變。術(shù)前準(zhǔn)備情況；是否需要分次完成手術(shù)；圍手術(shù)期護(hù)理具體要求。麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。（七）其他事項(xiàng)。1.各級(jí)醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)言，表達(dá)自己的意見(jiàn)和建議，科主任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。各級(jí)醫(yī)師須遵守術(shù)前討論確定的治療方案，不得擅自更改。術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書(shū)。術(shù)前討論完成后，由經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前討論結(jié)論記入病歷。術(shù)中因需要改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變麻醉方式時(shí)，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論，必要時(shí)請(qǐng)示科主任，并與患者家屬進(jìn)行充分溝通，履行知情同意告知手續(xù)后方可進(jìn)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《術(shù)前討論制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開(kāi)展術(shù)前討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《術(shù)前討論制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《術(shù)前討論制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《術(shù)前討論制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)部門(mén)。第九項(xiàng)死亡病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）討論對(duì)象。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有的死亡患者。（二）討論時(shí)限。死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。2.尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。本制度所指“1周內(nèi)”是指5個(gè)工作日內(nèi)。（三）參加人員。科主任及全科醫(yī)護(hù)人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部門(mén)和相關(guān)科室參加。（四）討論程序。1.死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后一周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)務(wù)部門(mén)申請(qǐng)指定并經(jīng)同意后由本科室副主任主持，接受了多學(xué)科診治的死亡患者需要進(jìn)行多學(xué)科討論，則由醫(yī)務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)人主持。由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史，診治、搶救經(jīng)過(guò)，死亡原因、死亡診斷等。依次由參加病例討論的實(shí)習(xí)規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān)人員發(fā)言，提出自己的觀(guān)點(diǎn)，明確死亡原因、死亡診斷。最后，由主持人進(jìn)行匯總分析，明確結(jié)論。（五）記錄內(nèi)容。患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷、死亡時(shí)間、死亡診斷等相關(guān)信息。2.病例討論時(shí)間、地點(diǎn)，主持人，參加者及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，病史摘要，各級(jí)人員發(fā)言，總結(jié)意見(jiàn)，記錄者等。上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的《死亡病例討論記錄》，主持人審核并簽字；形成一致性結(jié)論摘要記入病歷中。參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)《死亡病例討論制度》、配套制度及工作流程。（二）要組織開(kāi)展死亡病例討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)《死亡病例討論制度》全員知曉。（四）職能部門(mén)定期對(duì)《死亡病例討論制度》進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將《死亡病例討論制度》的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門(mén)：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門(mén)：醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門(mén)。第十項(xiàng)查對(duì)制度一、主要內(nèi)容（一）醫(yī)囑查對(duì)。1.開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)等。應(yīng)班班查對(duì)醫(yī)囑。夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑；總查對(duì)由護(hù)士長(zhǎng)組織，每周1次。其內(nèi)容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí)（飲食、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏、隔離等）。查對(duì)、處理醫(yī)囑者，須簽全名。對(duì)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑并簽名（不超過(guò)6小時(shí)）。查對(duì)時(shí)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，必須與醫(yī)師核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液、處置查對(duì)。必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。八對(duì)：對(duì)住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份信息（如身份證號(hào)、姓名、住院號(hào)、出生年月等）確認(rèn)患者身份，禁止將房間號(hào)或床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。對(duì)新生兒及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等無(wú)法陳述姓名的患者，由陪同人員陳述患者身份信息，并及時(shí)佩戴腕帶。對(duì)無(wú)法陳述姓名且無(wú)人陪伴的患者，可臨時(shí)采取其他方式標(biāo)記其身份（如無(wú)名氏+性別+來(lái)院時(shí)間等），并佩戴腕帶，由雙人查對(duì)確認(rèn)。清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物；有效期和批號(hào)有無(wú)超期。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史。使用特殊管理藥品及高警示藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定，經(jīng)過(guò)雙人核對(duì)，特殊時(shí)間段，本崗位僅有一人時(shí)，采用單人雙次復(fù)核查對(duì)和兩次簽字。用后保留空瓶及時(shí)交回藥房。給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下空瓶，經(jīng)另一人核對(duì)并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。（三）輸血查對(duì)。交叉配血查對(duì)。（1）認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單上的出生年月、姓名、性別、住院號(hào)。（2）抽血時(shí)要有2名護(hù)士（只有1名護(hù)士值班時(shí)，由值班醫(yī)師協(xié)助），1人抽血，1人核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（3）抽血（交叉）前須在盛裝血標(biāo)本的試管上粘貼寫(xiě)有科室、住院號(hào)、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清晰無(wú)誤。（4）抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)與經(jīng)治醫(yī)師重新核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)重新填寫(xiě)化驗(yàn)單和條形碼，切勿在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤條形碼上直接修改。（5）血液標(biāo)本按要求抽足血量，不得從正在補(bǔ)液肢體的靜脈中抽取。（6）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，2人工作時(shí)要“雙查雙簽”，1人工作時(shí)要重做1次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。取血查對(duì)。（1）輸血科應(yīng)對(duì)血袋包裝核查：血站名稱(chēng)及其許可證號(hào)；獻(xiàn)血者姓名（或條形碼）、血型；血液品種；采血日期及時(shí)期；有效期及時(shí)間；血袋編號(hào)（或條形碼）；儲(chǔ)存條件。（2）取血者應(yīng)與發(fā)血者共同查對(duì)：患者姓名、性別、住院號(hào)、編號(hào)、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報(bào)告單相符；血液效期及外觀(guān)。（3）血袋須放入專(zhuān)用容器內(nèi)取回。（4）血液自血庫(kù)取出后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取出后半小時(shí)內(nèi)開(kāi)始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。輸血過(guò)程查對(duì)。（1）輸血前查對(duì)。須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致；嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”：三查，即查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對(duì)，即對(duì)出生年月、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類(lèi)、血型及交叉配血結(jié)果的各項(xiàng)內(nèi)容；讓患方陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無(wú)誤；核對(duì)交叉配血報(bào)告單：患者出生年月、姓名、住院號(hào)、血型、血量；供血者的姓名、編號(hào)、血型；供血者與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果；血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與交叉配血報(bào)告單上是否相符；檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無(wú)外滲，血液外觀(guān)質(zhì)量，確認(rèn)未過(guò)期、無(wú)溶血、無(wú)凝血、無(wú)變質(zhì)后方可使用；所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。（2）輸血時(shí)查對(duì)。須由