工傷認(rèn)定申請書_第1頁
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文檔簡介

工傷認(rèn)定申請書申請人基本信息姓名：性別：出生日期：身份證號碼：聯(lián)系電話：工作單位：工作部門：工種：建議受理工傷認(rèn)定的事故情況事故時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過事故時(shí)間：事故地點(diǎn)：事故經(jīng)過：事故受傷的情況和部位受傷時(shí)間：受傷部位：受傷的情況：參與事故的人員及其工種參與事故的人員姓名：參與事故的人員工種：工傷申請基本依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國勞動法》第五十二條、《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、《安全生產(chǎn)法》第三十三條、第三十五條及相關(guān)規(guī)定的規(guī)定，建議受理申請人的工傷認(rèn)定申請。申請人及其他證人證言申請人證言：證人證言：相關(guān)材料清單申請人身份證、工資卡及身體狀況證明（原件及復(fù)印件）；事故出現(xiàn)的現(xiàn)場照片（若有）；事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過的詳細(xì)情況（必須）；與事故有關(guān)的部門或人員的證言（必要時(shí)）；與事故有關(guān)的醫(yī)院或診所的病歷、檢查及診斷證明（必要時(shí)）；相關(guān)保險(xiǎn)公司的索賠憑證（若有）。申請人聲明本人所提供的材料是真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽字：_________________日期：______________________

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