非計(jì)劃性拔管護(hù)理管理制度

非計(jì)劃性拔管護(hù)理管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)住院留置管路慮者的安全管理，減少非計(jì)劃性拔管不良事件的發(fā)生，提高護(hù)理人員對(duì)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性，有效降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)特制訂本制度。一、定義及范圍（一）非計(jì)劃拔管(UEX)又稱意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)務(wù)人員計(jì)劃范圍內(nèi)的拔管。通常包含以下情況；①未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行拔出的導(dǎo)管；②各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫；③因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔除的導(dǎo)管。（二）明確非計(jì)劃拔管包括的范圍；氣管插管(氣管切開(kāi))、動(dòng)脈置管、腦室引流管、T型管、腹腔術(shù)區(qū)引流、深靜脈管路、胸腔引流管、造瘺管、骨科引流管、透析管路、鼻胃腸管、導(dǎo)尿管等。二、評(píng)估（一）評(píng)估所有插管的患者(不包括淺靜脈留置針及吸氧管路)，護(hù)士當(dāng)班次完成非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，此表初始評(píng)估后，總分≥16分每24小時(shí)評(píng)估一次;9-15分每3天評(píng)估一次;6-8分每周評(píng)估一次，危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)前、有病情變化、意識(shí)變化、新增管路需再次做好評(píng)估。（二）按評(píng)估系統(tǒng)步驟逐項(xiàng)據(jù)實(shí)填寫，評(píng)估結(jié)束后系統(tǒng)自動(dòng)生成評(píng)估報(bào)告及患者告知書，科室需要打印一份，宣教后患者本人或家屬簽字，將高風(fēng)險(xiǎn)患者的告知書放置在醫(yī)療病歷中，不是高風(fēng)險(xiǎn)的告知書護(hù)士留存于相應(yīng)文件夾內(nèi)，出院后放置在科室統(tǒng)一留存處，留存時(shí)間為6個(gè)月。三、非計(jì)劃性拔管的防范措施（一）熟悉患者的病情以及所置管道的名稱、性質(zhì)、作用、部位及數(shù)量并做好相應(yīng)的管路標(biāo)識(shí)。（二）根據(jù)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確放置床尾警示標(biāo)識(shí)。（三）維持良好的固定。檢查固定方法是否妥當(dāng)，需膠布固定的管道應(yīng)選用粘性好的膠布；如為縫針固定或水囊、氣囊固定者，應(yīng)定期檢查縫合處是否牢固，水囊、氣囊是否有泄露。（四）病人翻身、排便、下床時(shí)應(yīng)防止引流管脫出；病人搬移，因臥位改變，應(yīng)注意保護(hù)各管道，防止滑脫、折斷或受污染。（五）引流液應(yīng)及時(shí)傾倒，防止引流液過(guò)多因重力作用將管道拔出。（六）管道過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)管應(yīng)注意觀察有無(wú)扭曲纏繞現(xiàn)象，應(yīng)妥善固定于衣服或床單上，穿衣或翻身時(shí)先松開(kāi)，調(diào)整好管道位置后再固定妥當(dāng)。（七）對(duì)于煩躁不安、不合作的患者，在征得患者或家屬知情同意下可使用保護(hù)性約束，放松約束期間有專人守護(hù)，防止患者自行拔管。（八）做好健康宣教，反復(fù)向患者、家屬或陪護(hù)強(qiáng)調(diào)管道的重要性及保護(hù)方法，防止發(fā)生非計(jì)劃性拔管。四、非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急流程（一）患者發(fā)生管道脫落，立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，查看患者皮膚黏膜有無(wú)受損并對(duì)病人的情況作初步判斷，詢問(wèn)管路脫落原因，安撫患者。（二）當(dāng)事人不能離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)其他人員（一人值班時(shí)請(qǐng)求醫(yī)師）推處置車攜帶必須物品（如血壓計(jì)、手電筒、無(wú)菌手套、無(wú)菌紗布等）至患者床旁測(cè)量血壓、心率、呼吸、判斷病人意識(shí)等；同時(shí)請(qǐng)其他人員或家屬協(xié)助立即通知護(hù)士長(zhǎng)、負(fù)責(zé)醫(yī)師（如負(fù)責(zé)醫(yī)師不在，通知值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師），必要時(shí)通知科室主任。（三）醫(yī)師到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行檢査，為醫(yī)師提供信息，遵醫(yī)囑采取必要的急救措施。（四）有牽拉傷者，局部清創(chuàng)換藥或縫合；煩躁不安者，及時(shí)加用護(hù)欄和約束帶。（五）根據(jù)病人病情變化遵醫(yī)囑進(jìn)行必要的檢查及治療，做好相應(yīng)的護(hù)理工作。（六）安撫病人家屬，再次向病人及家屬做預(yù)防非計(jì)劃性拔管宣教指導(dǎo)，避免醫(yī)患沖突。（七）上報(bào)不良事件。（八）再次評(píng)估并簽字告知，將告知書放置在醫(yī)療病歷中。（九）嚴(yán)密觀察病情并及時(shí)在護(hù)理記錄單中認(rèn)真記錄病人管道脫落的經(jīng)過(guò)及應(yīng)急處理過(guò)程，做好床頭交接班。（十）夜間及節(jié)假日通知總值班護(hù)士長(zhǎng)，總值班護(hù)士長(zhǎng)到現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)指導(dǎo)協(xié)調(diào)各項(xiàng)工作。

預(yù)防患者非計(jì)劃性拔管流程住院患者留置管路住院患者留置管路低危風(fēng)險(xiǎn)，且評(píng)分為6-8分，每周評(píng)估一次轉(zhuǎn)科、意識(shí)變化、新增管路重新評(píng)估一次中危風(fēng)險(xiǎn)每三天評(píng)估一次高危風(fēng)險(xiǎn)每日評(píng)估一次低危風(fēng)險(xiǎn)，且評(píng)分為6-8分，每周評(píng)估一次轉(zhuǎn)科、意識(shí)變化、新增管路重新評(píng)估一次中危風(fēng)險(xiǎn)每三天評(píng)估一次高危風(fēng)險(xiǎn)每日評(píng)估一次標(biāo)準(zhǔn)流程固定標(biāo)準(zhǔn)流程固定非計(jì)劃性拔管評(píng)估系統(tǒng)非計(jì)劃性拔管評(píng)估系統(tǒng)告知書簽字告知書簽字宣教宣教實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估按護(hù)理級(jí)別巡視，檢查非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施按護(hù)理級(jí)別巡視，檢查非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施床頭交接班床頭交接班發(fā)生管路非計(jì)劃性拔管出院發(fā)生管路非計(jì)劃性拔管出院?jiǎn)?dòng)應(yīng)急預(yù)案啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案

非計(jì)劃性拔管的應(yīng)急流程患者發(fā)生管道脫落患者發(fā)生管道脫落初步判斷病情，詢問(wèn)患者跌倒原因，安撫患者初步判斷病情，詢問(wèn)患者跌倒原因，安撫患者同時(shí)請(qǐng)其他人員或家屬協(xié)助立即通知護(hù)士長(zhǎng)、負(fù)責(zé)醫(yī)師（如負(fù)責(zé)醫(yī)師不在，通知值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師），必要時(shí)通知科室主任當(dāng)事人不得離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)其他人員推處置車攜帶必須物品至床旁同時(shí)請(qǐng)其他人員或家屬協(xié)助立即通知護(hù)士長(zhǎng)、負(fù)責(zé)醫(yī)師（如負(fù)責(zé)醫(yī)師不在，通知值班醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師），必要時(shí)通知科室主任當(dāng)事人不得離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)，請(qǐng)其他人員推處置車攜帶必須物品至床旁協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行檢查協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行檢查有牽拉傷者，局部清創(chuàng)換藥或縫合；煩躁不安著，及時(shí)加用護(hù)欄和約束帶有牽拉傷者，局部清創(chuàng)換藥或縫合；煩躁不安著，及時(shí)加用護(hù)欄和約束帶進(jìn)行必要的檢查及治療，做好相應(yīng)的護(hù)理工作進(jìn)行必要的檢查及治療，做好相應(yīng)的護(hù)理工作安撫患者及家屬，再次宣教安撫患者及家屬，再次宣教上報(bào)不良