三叉神經(jīng)痛的診斷及鑒別診斷

三叉神經(jīng)痛的診斷及鑒別診斷第1頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三叉神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛（Trigeminalneuralgia,TN）是面部三叉神經(jīng)一支或幾支分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，又稱為“痛性痙攣”是腦神經(jīng)痛中最常見的類型。第2頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

天下第一痛第3頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三又神經(jīng)的解剖特點(diǎn)

三叉神經(jīng)為第五對(duì)顱神經(jīng),也是顱神經(jīng)中最粗大的一條神經(jīng),共分三支。第4頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三叉神經(jīng)解剖分布第一支為眼支：（感覺纖維）主要分布于眶內(nèi)、額、頂、上瞼部皮膚和一部分鼻粘膜。第5頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三叉神經(jīng)解剖分布第二支為上頜支：（感覺纖維）支配上頜的牙齒、齒齦、鼻、下瞼、上唇、頰、鼻腔、上頜竇和蝶竇等部的粘膜。第6頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三叉神經(jīng)解剖分布第三支為下頜支：（感覺纖維）支配下頜的牙齒、齒齦、下唇、頰、口腔底及舌等處的粘膜和下唇、頰,頦、一部分顳和耳廓的皮膚。（運(yùn)動(dòng)纖維）支配咀嚼肌、顳肌、翼外肌和翼內(nèi)肌的活動(dòng)。第7頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三叉神經(jīng)的分布第8頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因

盡管三叉神經(jīng)根的血管壓迫已被認(rèn)為是絕大多數(shù)患者的原因，但目前關(guān)于三叉神經(jīng)痛疼痛的發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚?，F(xiàn)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)兩種學(xué)說(shuō)。第9頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中樞學(xué)說(shuō)中樞學(xué)說(shuō)認(rèn)為三叉神經(jīng)痛是三叉神經(jīng)痛中樞通路中類似癲癇活動(dòng)所致，它解釋了三叉神經(jīng)痛的持續(xù)發(fā)作性和擴(kuò)步性。然而許多臨床現(xiàn)象難以解釋：如中樞超敏，為何其分布區(qū)無(wú)痛覺過(guò)敏？為何一些抗癲癇有效的藥物，像魯米那對(duì)三叉神經(jīng)痛無(wú)效？第10頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月周圍學(xué)說(shuō)周圍學(xué)說(shuō)認(rèn)為三叉神經(jīng)根的血管壓迫引起的損傷導(dǎo)致了三叉神經(jīng)節(jié)少數(shù)神經(jīng)元的過(guò)度興奮，然而作為“點(diǎn)燃灶”擴(kuò)布到神經(jīng)節(jié)的其他區(qū)域。雖然臨床實(shí)踐也證實(shí)有責(zé)任血管的存在。但有些疑問(wèn)很難解釋。

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三叉神經(jīng)痛的觸發(fā)點(diǎn)須在三叉神經(jīng)節(jié)分布區(qū)域內(nèi)，但臨床也有遠(yuǎn)隔部位觸發(fā)的報(bào)道。而且，又怎么解釋腦干內(nèi)脫髓鞘引起的癥狀性三叉神經(jīng)痛呢？第12頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三叉神經(jīng)痛的觸發(fā)點(diǎn)須在三叉神經(jīng)節(jié)分布區(qū)域內(nèi)，但臨床也有遠(yuǎn)隔部位觸發(fā)的報(bào)道。而且，又怎么解釋腦干內(nèi)脫髓鞘引起的癥狀性三叉神經(jīng)痛呢？第13頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月為何TN患者都有時(shí)間不等的自然緩解期?

為何有些TN患者并無(wú)責(zé)任血管?為何有些無(wú)癥狀的個(gè)體亦發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)的血管壓迫?第14頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月同時(shí)，有學(xué)者指出，減壓術(shù)有效的真正原因并非減壓本身，而是術(shù)中對(duì)神經(jīng)的損傷。有些患者行血管減壓術(shù)后，在原三叉神經(jīng)痛發(fā)作區(qū)域出現(xiàn)不同程度的皰疹，這是否是潛伏在三叉神經(jīng)節(jié)中的病毒被激活而導(dǎo)致皰疹的出現(xiàn)?第15頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)一、發(fā)作性：閃電或觸電樣。持續(xù)時(shí)間短。二、觸發(fā)性：說(shuō)話、咀嚼、刷牙、洗臉均可誘發(fā)。三、間歇性：間歇期如常。四、單側(cè)性：右側(cè)居多，多發(fā)生于第II、III支神經(jīng)分布區(qū)。五、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。六、對(duì)卡馬西平有效。第16頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔查本人認(rèn)為診斷三叉神經(jīng)痛最重要的是三叉神經(jīng)電生理檢查（瞬目反射）。第17頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷根據(jù)患者病史、體征及輔查多數(shù)能明確診斷。第18頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

鑒別診斷第19頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛與繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛鑒別原發(fā)性三叉神經(jīng)痛繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛①病因不明②臨床檢查無(wú)陽(yáng)性體征,特殊檢查亦無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。③病情有時(shí)可緩解,極少數(shù)病例可以自愈病因明確有陽(yáng)性體征,特殊檢查可有異常發(fā)現(xiàn)當(dāng)原發(fā)病因未消除時(shí),癥狀不見緩解;若由腫瘤或骨性壓迫所引起者,病情呈進(jìn)行性加重;當(dāng)原發(fā)病因消除后,癥狀隨之消失。第20頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腫瘤顱內(nèi)、顱外三叉神經(jīng)通路上的腫瘤可侵犯或壓迫神經(jīng)致痛。多數(shù)為持續(xù)性鈍痛。一般有神經(jīng)功能喪失如角膜反射異常、面部感覺異常、面肌癱瘓、耳聾等。顱內(nèi)腫瘤常見為小腦橋腦角部位的膽脂瘤、聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤及半月節(jié)部位的神經(jīng)瘤、動(dòng)脈瘤、腦膜瘤等。顱外腫瘤常見者如鼻咽癌,常破壞顱底、鼻衄（nǖ）及頸上部轉(zhuǎn)移。腫瘤侵犯卵圓孔附近時(shí)有舌、下頜及半側(cè)頭痛,并可伴有軟腭癱瘓(侵犯破裂孔時(shí))及開口困難。有人報(bào)告顱內(nèi)較小的腫物壓迫在少數(shù)情況下亦可引起典型的三叉神經(jīng)痛。第21頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、與牙痛及鼻竇相關(guān)性疾病鑒別

牙病常是短期的持續(xù)性的純痛或陣發(fā)性的加重,亦可有放射痛但遇冷熱可加重及夜間痛加重。局部常有紅腫及牙齒叩痛。上頜竇炎常有眶下區(qū)壓痛、中鼻道有膿,穿刺及X線片可以進(jìn)一步確診。第22頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、與偏頭痛的鑒別三叉神經(jīng)痛偏頭痛①疼痛位于一側(cè)三叉神經(jīng)分布區(qū),為淺表痛。②說(shuō)話、洗臉、刮胡子等動(dòng)作常誘發(fā)。③無(wú)先兆。④呈發(fā)作性暴發(fā),有扳機(jī)點(diǎn)。⑤疼痛呈燒灼樣或刀割樣、電擊樣劇痛。⑥發(fā)作時(shí)間短，每次發(fā)行數(shù)秒至數(shù)分鐘。⑦發(fā)作頻繁,一天可發(fā)作數(shù)百至上千次。⑧少有家族史疼痛位于一側(cè)顳部(但并不固定在同一側(cè)),為深部痛。過(guò)勞、激動(dòng)、月經(jīng)期常誘發(fā)。常有視力模糊、閃輝暗點(diǎn)或其他視覺先兆發(fā)作性。無(wú)扳機(jī)點(diǎn)。疼痛多為搏動(dòng)性、脹痛或跳痛。發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),每次持續(xù)1~2小時(shí)或更長(zhǎng)。一天或數(shù)天、數(shù)周發(fā)作一次。多有家族史。第23頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、與舌咽神經(jīng)痛相鑒別三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛①多見。②疼痛沿三叉神經(jīng)分布。③右側(cè)較左側(cè)多。④疼痛較表淺。⑤扳機(jī)點(diǎn)多在瞼或唇、鼻翼。⑥說(shuō)話、洗臉、刮胡子等常誘發(fā)。⑦食物一旦進(jìn)入口腔,吞咽是容易的。⑧發(fā)作較頻繁。⑨發(fā)作頻繁時(shí)局部應(yīng)用利多卡因無(wú)效。少見。疼痛沿舌咽神經(jīng)分布。左側(cè)較右側(cè)多。疼痛部位較深。扳機(jī)點(diǎn)多在咽后、舌底。咀嚼、吞咽常誘發(fā)。食物進(jìn)人口腔和吞咽均可直接引起發(fā)作。發(fā)作次數(shù)較少。患側(cè)咽部涂以5%的卡因可使疼痛緩解。第24頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、帶狀皰疹后神經(jīng)痛帶狀皰疹是由水痘病毒引起，約10%-15%有三叉神經(jīng)痛,主要侵犯第I支。為自發(fā)的持續(xù)性燒灼痛。往往先有皮膚皰疹史，發(fā)疹嚴(yán)重時(shí)疼痛最明顯。疼痛如發(fā)生在出疹前或出疹不明顯時(shí)可能誤診。神經(jīng)痛有自愈傾向,但頑固者治愈困難。第25頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月誤診病例張XX，女性，75歲，因“反復(fù)右面部陣發(fā)性疼痛3+年”?；颊?+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右面部陣發(fā)性放電樣疼痛，吞咽、刷牙時(shí)可誘發(fā)。曾在多家三甲醫(yī)院診斷為“三叉神經(jīng)痛”。既往史無(wú)特殊。查體：右下齒磨牙處有“扳機(jī)點(diǎn)”。雙枕大、耳大神經(jīng)壓痛（-）。診斷：右側(cè)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛。第27頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原始資料第28頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理1.查頸椎肌電圖，瞬目反射。2.隨診。第29頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)診時(shí)的肌電圖第30頁(yè)，課件共31頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月參考文獻(xiàn)1.劉延青，崔健君.實(shí)用疼痛學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，8.2.韓濟(jì)生，倪家驤.臨床診療指南.疼痛學(xué)分冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.3.于生元.三叉神經(jīng)痛的