臨床藥理學第十章老人用藥

第1節(jié)概述1.社會人口老年化加劇

2013年，我國老年人達到2.25億人2.老年人用藥機會多

上海市藥品不良反應監(jiān)測中心正在進行的一項“上海市中老年人群藥物流行病學研究”顯示，上海市54％的中老年人（45歲以上）患有各種慢性疾病，每個月有58％的中老年人會看病，每年有91％的中老年人會服用藥物，每個月會有78％的中老年人會服用藥物。為何要重視老年人用藥？第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人用藥特點***用藥機會多、種類多、療程長在工業(yè)化國家，65歲以上老年人的藥品消耗量占總?cè)巳核幤废牧康?/4～1/2

英國醫(yī)療保健的藥物開支，30%用于老年人，75歲以上的人中有3/4是常規(guī)用藥者，其中2/3的人每天用藥1～3種，1/3的人每天用藥4～6種。主觀選擇藥物的要求高個體差異大：缺乏按生理年齡分組的標準，也不可能像嬰幼兒那樣有各種年齡或體重折算用藥劑量的公式。用藥依從性差：第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應發(fā)生率高：原因有多個方面①劑量過大②相互作用多使用5種以下藥物時不良反應發(fā)生率為4.2%，合用6～10種時發(fā)生率為10%，11～15種時為28%，16～20種時高達54%；③依從性差④對藥物敏感性增高⑤自身穩(wěn)定機制降低第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月3藥物不良反應隨年齡而增加

另據(jù)報道，在住院患者中，年齡高于80歲的老年人不良反應發(fā)生率為25％，4l—50歲為11.8％，10—30歲僅3％?？梢姟八幒Α币殉蔀槲：夏耆私】瞪畹囊淮髥栴}，把老年人群的安全用藥放在首位是有必要的。第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月老年人用藥常見的藥物不良反應

第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月1）體位性低血壓由于老年人血管運動中樞調(diào)節(jié)功能不敏感，即使在沒有服用藥物情況下，也會因體位的改變而產(chǎn)生頭暈。當使用降壓藥、擴血管藥等藥時更易發(fā)生體位性低血壓，故應特別謹慎。老年人患高血壓在選藥治療時，首先要選用降壓治療副作用小的藥物，而不是考慮它的降壓強度，如胍乙啶、美加明、哌唑嗪的降壓作用強大，但易引起體位性低血壓及頭暈、眩暈，甚至暈厥的癥狀，故老年人應盡量避免使用。

第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2.精神癥狀

（2）老年人使用中樞抗膽堿藥安坦時，即使小劑量也會發(fā)生精神紊亂。有癡呆癥的老年人使用左旋多巴，可引起大腦興奮，從而加重癡呆。第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）尿潴留老年男性病人常有前列腺肥大等，在使用阿托品、顛茄等藥物時，易引起尿潴留，同時因眼壓增高還可誘發(fā)青光眼。

第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）耳毒性老年人由于內(nèi)耳毛細胞數(shù)的減少，聽力都有不同程度的減退，易受藥物影響而產(chǎn)生前庭損害，出現(xiàn)眩暈、頭痛、惡心和共濟失調(diào)等。耳蝸損害時可出現(xiàn)耳鳴、耳聾。所以老年人應盡量避免使用慶大霉素、鏈霉素等耳毒性藥物，非用不可時，則應減少用藥劑量。

第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第2節(jié)衰老的特征與學說一、衰老的特征形態(tài)功能二、衰老的學說

遺傳程序?qū)W說（geneticprogramtheory）自由基學說（freeradicaltheory）免疫學說（immunologicaltheory）交聯(lián)學說（crosslinkagetheory）端?？s短學說（short－telomeretheory）第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

第3節(jié)老年人的生理、生化變化***各器官系統(tǒng)的變化心血管系統(tǒng)：脂肪與結(jié)締組織增加，心搏出量與心輸出量降低。呼吸系統(tǒng)：肺泡膜變薄，肺小血管硬化，肺毛細血流量減少，彌散能力降低。肺組織彈性下降、呼吸肌肌力下降等。對CO2的敏感性下降。消化系統(tǒng)：胃黏膜萎縮，胃腸運動減弱，胃腸道和肝血流量減少，肝重量及肝微粒體代謝酶活性降低。

泌尿系統(tǒng)：腎血流量、腎小球濾過率、腎小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)分泌系統(tǒng)：內(nèi)分泌腺體重量減輕，激素分泌減少，激素受體減少免疫系統(tǒng)：細胞免疫功能降低，T細胞調(diào)控網(wǎng)絡失去平衡。B細胞變化不明顯，血清抗體總量無變化，但抗體類型分布異常，如IgA、IgG增加，IgM減少。血清中自身抗體增高。

神經(jīng)系統(tǒng)：腦萎縮；腦循環(huán)血管阻力增加，大腦血流量下降；神經(jīng)傳導速度減慢，調(diào)節(jié)能力下降。其他：肌肉與體液減少，脂肪組織增加第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第4節(jié)老年人的藥動學與藥效學特點1吸收（1）消化道1）胃液pH：

弱酸性藥物：巴比妥類、水楊酸類、保泰松、磺胺異噁唑等脂溶性降低，解離增多，但其轉(zhuǎn)運主要是被動擴散，所以對吸收程度幾乎無影響

粘膜萎縮吸收速率減小，主動吸收減少，被動吸收不變

被動轉(zhuǎn)運吸收藥物的影響不大，對主動轉(zhuǎn)運的藥物如半乳糖、葡萄糖、維生素B1、B2、鐵、鈣等吸收量明顯減少。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2）血流量減少吸收減少，首過效應減弱，生物利用度改變受首過效應影響較大，且明顯降低生物利用度的藥物主要有硝酸甘油、利血平、心得安、利多卡因、美多心安、舒喘靈、利他靈、嗎啡、度冷丁。阿司匹林、可的松及丙咪臻等。3）胃排空、腸蠕動減弱吸收速率減慢，tmax延長，Cmax減小

（2）皮膚、皮下、肌肉等血流量減少吸收速率減少第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2分布（1）機體成分的改變1）水分減少約15%

2）脂肪組織增多水溶性藥物Vd減少；脂溶性藥物Vd增大。如安替匹林、乙醇、嗎啡、地高辛、哌替啶、西米替丁，血藥濃度升高，藥理效應明顯；如地西泮、硝西泮、利多卡因、氯丙嗪、苯巴比妥等容易蓄積，消除半衰期長，藥理效應持久；因Vd影響因素很多，所以如奎尼丁、華法林、保泰松、普萘洛爾、異戊巴比妥、勞拉西泮等Vd不變。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）藥物與血漿蛋白結(jié)合的變化

血漿蛋白結(jié)合率降低：華法林、苯妥英鈉、保泰松、水楊酸、茶堿、丙戊酸鈉、甲苯磺丁脲、地西泮等蛋白結(jié)合率升高：氯丙嗪、丙吡胺、利多卡因、普萘洛爾等蛋白結(jié)合率無明顯改變：奎尼丁、苯巴比妥、磺胺嘧啶、呋噻米、布洛芬、奧沙西泮等。藥物相互作用影響藥物蛋白結(jié)合率對于治療指數(shù)小的藥物尤其如此，監(jiān)測血藥濃度十分重要。第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月3代謝（1）肝血流量減少

肝高攝取率藥清除率降低，消除減慢。（2）第一相：氧化反應等作用減弱半衰期顯著延長，血藥濃度升高地西泮t1/2為20h90h，其不良反應發(fā)生率從1.9%7.1%～39%。苯巴比妥、安替比林、對乙酰氨基酚、保泰松、吲哚美辛、氨茶堿、三環(huán)類抗抑郁藥等。

肝微粒體酶在老年人不易受藥物誘導增生，長期應用上述藥物較少發(fā)生耐受性。第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第二相：結(jié)合反應等作用不變?nèi)绠悷熾?、肼屈嗪、普魯卡因胺的乙?；磻夏耆怂幬锔未x影響因素多，如營養(yǎng)狀況、環(huán)境因素、病理狀態(tài)、遺傳因素、聯(lián)合用藥等，無測定肝代謝的定量指標，這也是強調(diào)老年人用藥方案必須個體化的原因之一。。第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月4排泄（1）腎臟血流量，腎單位數(shù)量及功能均降低故老年人應用腎排泄藥物時，必須相應減少用量或延長給藥間隔。（2）其他排泄途徑有些類藥物的半衰期明顯變化：抗生素類、心血管藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥等第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月四、老年人的藥效學特點*（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化對藥效學的影響老年人中樞膽堿能神經(jīng)功能障礙，學習和記憶力均減退。老年人對中樞抑制藥物的反應性有變化，中樞抑制作用較明顯：巴比妥類在老年人可引起精神癥狀；氯丙嗪?？梢疠^強的中樞抑制效應，三環(huán)類抗抑郁藥可引起精神錯亂，利血平、可的松可能引起精神抑郁、自殺傾向等，對地西泮等敏感，易發(fā)生“宿醉”。氨基苷類抗生素、依他尼酸、滅酸類解熱鎮(zhèn)痛藥在老人易致聽力損害甚至耳聾。第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）心血管系統(tǒng)的變化對藥效學的影響β-受體反應性改變：心臟對各種刺激的反應明顯下降正性變率作用敏感性降低負性變率作用也減弱故老年人應用β受體激動藥（如異丙腎上腺素）或阻斷藥（普萘洛爾）的劑量必須因人而異。壓力感受器反應障礙：血壓調(diào)節(jié)功能不全老年人對降壓藥的敏感性增高，耐受性變差，易產(chǎn)生體位性低血壓；第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響激素水平改變，受體數(shù)量也改變。老年人糖皮質(zhì)激素對葡萄糖代謝的抑制作用較成年人可降低3～5倍。老年人耐受胰島素及葡萄糖的能力均下降，易發(fā)生低血糖昏迷。老年人性激素分泌減少可出現(xiàn)各種不適癥狀甚至引發(fā)疾病，適當補充性激素具有緩解作用第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（4）免疫系統(tǒng)的變化對藥效學的影響免疫效應細胞減少及T細胞應答缺陷，體液免疫也下降。老年人易患嚴重感染性疾患。自身免疫抗體出現(xiàn)的頻率增高，免疫性疾患、腫瘤等較為常見。另外，老年人藥物變態(tài)反應發(fā)生率并未因免疫功能下降而降低，特別是骨髓抑制、過敏性肝炎、間質(zhì)性腎炎及紅斑性狼瘡等反應的發(fā)生率與年輕人無明顯差異。第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）其他方面的變化對藥效學的影響肝功能不全時，主要在肝滅活的藥物毒性增加如氯霉素、四環(huán)素、紅霉素腎功能不全時，主要在腎滅活的藥物毒性增加如氨基苷類抗生素對抗凝血藥敏感可能與凝血因子合成不足有關(guān)，也可能與受體對藥物的敏感性增高有關(guān)。一般劑量下即有可能引起持久性血凝障礙。機體水分含量減少，脂肪組織增多，老年人對作用較強的利尿藥或瀉藥易致失水、失鹽、失鉀，嚴重時可發(fā)生休克。機制不清：基因表達、轉(zhuǎn)錄和翻譯過程都普遍下降第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月1藥物選擇－選藥合理（1）明確指征嚴格掌握藥物指征，一定要對癥下藥，切忌濫用藥物對一些老年慢性病患者，應盡量不用或少用藥物，多用其他療法，如針灸、推拿、按摩、理療及鍛煉與飲食相結(jié)合等方法。（2）減少藥物種類，恰當選擇藥物及劑型

用藥品種要少，非不得已盡可能避免多種藥物聯(lián)合應用。第5節(jié)老年患者用藥的基本原則第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月2合適的劑型合恰當?shù)膭┝拷o藥方案應個體化，必要時應TDM

（1）小劑量開始，逐步增加至最佳劑量根據(jù)我國藥典規(guī)定，60歲以上的老年人，其用藥量相當于成人用藥量的3/4，不可自行增加用藥劑量。80歲以上，只能給予成人量的1/2。或按成人劑量的1/5、1/4、1/2、2/3、3/4順序用藥。（2）劑量個體化有條件時應進行治療藥物監(jiān)測（TDM）

第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月3掌握最佳用藥時間4控制嗜好與飲食5提高對用藥的依從性第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月病例老人慎用氨茶堿

一70歲的老人因胸悶、呼吸困難來到醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)生檢查，診斷為支氣管哮喘。根據(jù)病情，醫(yī)生給他用25％葡萄糖20毫升、氨茶堿0.25克／2毫升緩慢靜脈注射，試圖止喘?？墒牵盟幒蟛坏?分鐘，病人即出現(xiàn)煩躁、嘔吐、心律紊亂、血壓驟降，病人當即倒地死亡。家屬認為，因靜推氨茶堿不當導致心衰死亡。靜脈推注每次0.25～0.5克，用25％葡萄糖溶液20～40毫升稀釋后緩慢注射，注射時間不應少于15分鐘，注射后還應注意觀察15～30分鐘才能離開。第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第6節(jié)老年人常用藥注意事項（1）抗生素鏈霉素、士霉素、卡那霉素、多粘菌素、慶大霉素、萬古霉素等，對腎功能有輕度損害。磺胺類藥物、氯霉素、利福平、潔霉素、氯潔霉素、兩性霉素B、抗腫瘤抗生素等，會對肝臟有損害；鏈霉素類藥物對第八對腦神經(jīng)有損害作用，會引起耳聾、頭昏等副作用