產(chǎn)后出血指南鎮(zhèn)海

產(chǎn)后出血指南鎮(zhèn)海第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月原因剖宮產(chǎn)術(shù)子宮肌瘤挖除術(shù)子宮畸形矯正術(shù)子宮穿孔多次人流術(shù)后第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月概述瘢痕子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

普通瘢痕妊娠

正常妊娠子宮瘢痕妊娠第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠，胚胎種植于子宮瘢痕處。發(fā)展為兇險(xiǎn)性前置胎盤，胎盤植入。是一種特殊類型，剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病。第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月普通瘢痕妊娠（GSP）定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的瘢痕影響的妊娠。常見原因：人工流產(chǎn)，子宮內(nèi)膜炎，分娩等子宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩過程產(chǎn)生影響的一系列疾病第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月由于瘢痕處缺乏肌纖維，不能有效收縮、止血，從而發(fā)生難以控制的大出血由于底蛻膜發(fā)育不良或缺損，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層瘢痕部位一般在子宮下段，易于發(fā)生---胎盤前置123產(chǎn)后大出血

嚴(yán)重者子宮切除

特點(diǎn)第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)局瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠正常妊娠內(nèi)生型：有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)高外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能流產(chǎn)，胎兒生長受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

223例產(chǎn)婦中產(chǎn)后出血19例(8.52%)

產(chǎn)后出血的原因:宮縮乏力11例(57.89%)腹腔粘連4例(21.05%)胎盤因素3例(15.79%)軟產(chǎn)道損傷1例(5.26%)疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血原因分析第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月PPH的原因分析4T凝血功能異常(Thrombin)胎盤因素(Tissue)軟產(chǎn)道損傷(Trauma)宮縮乏力(Tone)70-90%20%10%1%第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月兇險(xiǎn)性前置胎盤2013年1月到2013年12月共收治疤痕子宮孕婦98例。其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例。年齡孕周宮腔操作史1次剖宮產(chǎn)史2次剖宮產(chǎn)史孕晚期產(chǎn)前出血32.0~3.8歲36.0~1.9周9例11例1例4例第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月3例完全性前置胎盤2例部分性前置胎盤7例邊緣性前置胎盤12例患者均因“疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果12例患者中，術(shù)中出血均＞500mL，產(chǎn)后出血＞1000mL者8例；3例子宮切除，9例術(shù)中應(yīng)用欣母沛、8字縫合創(chuàng)面、B-lynch縫合、子宮動脈結(jié)扎術(shù)等手段止血后保留子宮，無產(chǎn)婦死亡。術(shù)后病理均證實(shí)胎盤植入子宮疤痕處。其中切除子宮3例患者胎盤全部或大部分植入，余為部分植入。第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月

產(chǎn)后出血(PPH)第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月妊娠末期總血容量成年男性75mL/kg，成年女性65mL/kg80%循環(huán)血量，20%貯存血量足月孕產(chǎn)婦血容量=100ml/kg×體重(kg)60kg足月孕婦血容量6000ml50kg女性非孕期血容量3250ml50kg女性孕期血容量5000ml第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月PPH診斷流程判斷出血量是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)陰道出血類型相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查胎兒娩出后立即出現(xiàn)檢查宮頸、陰道、會陰有無裂傷胎兒娩出后幾分鐘出現(xiàn)檢查胎盤是否完整，胎兒面有無斷裂血管胎盤娩出后檢查宮底是否升高、質(zhì)軟或硬，按摩子宮或用宮縮藥能否減少出血持續(xù)出現(xiàn)的不凝血全身其他部位有無出血點(diǎn)、血腫B超、血常規(guī)、凝血功能、DIC篩查、相應(yīng)生化指標(biāo)、血?dú)夥治龅溶洰a(chǎn)道裂傷胎盤因素宮縮乏力凝血功能障礙相應(yīng)處理第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月正確估計(jì)失血量（一）稱重法:

總量(稱重)—原紗布量／1．05(血液比重)容積法雙層單：16Cmxl7cm／10ml

單層單：17Cmxl8cm／10ml

四層紗布:11Cmxl2cm／10ml

10Cmxl0cm／10ml15Cmxl5cm／15ml第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月正確估計(jì)失血量（二）

失血量

脈搏呼吸收縮壓尿量中樞神經(jīng)

<1000正常正常正常正常正常1000-1500ml>100

輕度呼吸急促稍下降減少不安1500-2000ml>120

顯著呼吸急促下降少尿煩躁≥2000ml>140

顯著呼吸急促顯著下降無尿嗜睡大量科研結(jié)論：臨床醫(yī)生對出血量估計(jì)比實(shí)際出血量少估計(jì)30～50%，故建議超估。第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月正確估計(jì)失血量（三）用休克指數(shù)估計(jì)失血量休克指數(shù)=心率／收縮壓(mmHg)(正常<0．5)休克指數(shù)估計(jì)失血量(m1)占血容量

<0.9<500<20%=1.0100020％=1.5150030%≥2．0≥2500≥50％第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月正確估計(jì)失血量（四）用血紅蛋白的變化估計(jì)失血量血紅蛋白每下降1g/dL，失血約400-500ml下降1g/dL的失血量=全身血容量÷1060kg孕婦Hb下降1g/dL的失血量=全身血容量÷10=60×100÷10=600ml但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月快速判定出血量如何依靠臨床癥狀判斷出血量？出血20%BP不降,心跳加快(1000ml)出血30%BP下降,出現(xiàn)休克癥狀(1500m）出血40%BP顯著下降,出現(xiàn)重度休克(2000ml)第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血的關(guān)注點(diǎn)1、

錯(cuò)誤低估出血量將喪失搶救時(shí)機(jī)2、失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)3、緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視

重癥產(chǎn)后出血情況包括：1、出血速度>150ml/min2、3h內(nèi)出血量超過血容量的50%3、24h內(nèi)出血量超過全身血容量

第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后出血(PPH)定義與診斷（2014）

（postpartumhemorrhage）產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道分娩出血超過≧500ml胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩超過≧1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≧1000ml難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)保守治療無效，需外科手術(shù)、介入治療，甚至子宮切除的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月兇險(xiǎn)性前置胎盤(PPP)2014指附著于既往子宮下段剖宮產(chǎn)疤痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入。PPP是術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血及子宮切除的重要原因，也是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，臨床處理棘手，需高度重視。手術(shù)處理三個(gè)方案:

1.保守治療：局部縫扎、血管結(jié)扎，壓迫止血、子宮動脈栓塞。2.子宮切除：如保守?zé)o效，或胎盤完全植入甚至穿透膀胱，術(shù)前評估保留子宮可能性小，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷盡早切子宮。3.有條件者，術(shù)前可預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，減少術(shù)中出血。第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月積極處理第三產(chǎn)程（2014）1.堅(jiān)持一個(gè)核心，預(yù)防用宮縮劑，首選縮宮素，剖宮產(chǎn)可考慮卡貝縮宮素，100ug單劑靜脈使用（Ⅰ級）。2.常規(guī)推薦延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶，（僅限于接生熟練選擇性使用）（Ⅰ級）。胎兒娩出后1-3min鉗夾臍帶，懷疑胎兒窒息可立即鉗夾并切斷臍帶（Ⅰ級）3.預(yù)防產(chǎn)后出血多中心RCT研究顯示：陰道分娩者第三產(chǎn)程常規(guī)按摩子宮并不減少產(chǎn)后出血，臨床上不必常規(guī)按摩子宮來預(yù)防產(chǎn)后出血。不推薦常規(guī)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血，但產(chǎn)后應(yīng)觸摸宮底，了解宮縮情況（Ⅰ級）。第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月治療產(chǎn)后出血的宮縮劑及止血藥（2014）催產(chǎn)素首選一線，增加卡貝。前列腺素類：盡早用，高危預(yù)防用。麥角類：無藥。止血藥：新增氨甲環(huán)酸1.0g靜脈。第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血>400ml出血量500~1500ml

抗體克治療病因治療擴(kuò)容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等必要時(shí)成分輸血預(yù)警線：一級

處理線：二級

凝血功能障礙胎盤因素人工剝離清宮胎盤植入保守性手術(shù)，必要時(shí)子宮切除產(chǎn)道損傷縫合裂傷清除血腫恢復(fù)子宮解剖置子宮破裂宮縮乏力按摩及雙合診按壓子宮積極使用強(qiáng)效宮縮劑宮腔球囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合子宮血管結(jié)扎繼續(xù)抗休克和病因治療早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理容量管理DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗體素必要時(shí)子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救出血量：>1500ml危重線：三級補(bǔ)充新鮮冰凍血漿。冷沉淀、血小板、凝血酶原復(fù)合位求助建立兩條可靠的靜脈通道吸氧監(jiān)測生命體征、尿量檢查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血積極尋找原因并處理積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h內(nèi)出血>400ml出血量500~1500ml

抗體克治療病因治療擴(kuò)容、給氧監(jiān)測出血量、生命體征和尿量、血氧飽和度、生化指標(biāo)等必要時(shí)成分輸血預(yù)警線：一級

處理線：二級

凝血功能障礙胎盤因素人工剝離、清宮胎盤植入保守性手術(shù)，必要時(shí)子宮切除產(chǎn)道損傷縫合裂傷清除血腫恢復(fù)子宮解剖置子宮破裂宮縮乏力按摩及雙合診按壓子宮積極使用強(qiáng)效宮縮劑宮腔球囊或紗條填塞B-Lynch及其他子宮縫合子宮血管結(jié)扎繼續(xù)抗休克和病因治療早期輸血及止血復(fù)蘇呼吸管理容量管理IC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗體素必要時(shí)子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助搶救出血量：>1500ml危重線：三級第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮乏力產(chǎn)后出血的處理子宮按摩或壓迫法宮縮劑止血藥手術(shù)治療：宮腔紗布填塞宮腔球囊放置子宮壓迫縫合盆腔血管結(jié)扎子宮動脈栓塞子宮切除第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮按摩第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月宮縮劑第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月宮腔紗布填塞第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月宮腔球囊放置Bakri球囊第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月B-Lynch縫合第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月ChD打補(bǔ)丁縫合第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮血管結(jié)扎第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞

髂內(nèi)動脈栓塞第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月子宮切除子宮次全切子宮全切第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科出血的特點(diǎn)(2014)急性大出血，代償能力強(qiáng)，拐點(diǎn)明顯，從代償可能突然發(fā)生失代償，實(shí)時(shí)大量消耗凝血因子易發(fā)生DIC。但產(chǎn)科出血具有可防控性，應(yīng)該警惕危險(xiǎn)因素，采取預(yù)防措施；早期、及時(shí)、有效控制出血.晶體擴(kuò)容量受限，總擴(kuò)容量受限；需積極輸血提高攜氧能力，維持高氧耗；當(dāng)大量出血時(shí)，在輸注紅細(xì)胞同時(shí)需積極補(bǔ)充凝血因子防治DIC。第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科合理輸血(2014)1.輸血指征：Hb>100g/L不輸

，Hb<70g/L考慮輸，Hb<60g/L幾乎都輸。如出血較兇險(xiǎn)且尚未控制或繼續(xù)出血放寬指征。每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液從200ml全血中提取的。每輸2U紅懸可提示1g/dL。應(yīng)維持HB大于≥80g/L。剖宮產(chǎn)中≥1500ml，考慮自體輸血。2.凝血因子：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等，必要時(shí)有條件可考慮重組活化VII因子。

第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月凝血功能障礙的處理血小板：產(chǎn)后出血未控制，若血小板低于（50-75）*109/l或出現(xiàn)不可控制的滲血，考慮輸血小板。

1袋為10U，每次應(yīng)輸注10U。新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的

凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原

使用劑量10-15ml/Kg。第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月纖維蛋白原：4-6g/次

每1g纖維蛋白原可提升0.25g/l。

冷沉淀：主要為糾正纖維蛋白原的缺乏。除無凝血Ⅻ因子外與血漿同效。纖維蛋白原高于1.5g/L不必輸使用劑量：0.1-0.15U/kg凝血功能障礙的處理第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科大量輸血大量輸血指：成人患者在<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U，或<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U/kg。產(chǎn)科大量輸血方案（MTP）：建議紅細(xì)胞:血漿：血小板以1：1：1的比列。

即10單位紅細(xì)胞懸液+1000ml新鮮冰凍血漿+1單位機(jī)采血小板。第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)后大輸血流程聯(lián)系人員-建立通道-止血—血液檢測、輸血保持Hb>70g/L,Plt>75×109/L保持PT/APTT<1.5倍的平均值保持Fib>1g/L、避免DIC。止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常，無需等待凝血功能檢查結(jié)果。第42頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月MTP批次美國規(guī)格紅細(xì)胞5U血漿3U血小板1個(gè)劑量冷凝集1個(gè)劑量七因子2mg中國規(guī)格10U675ml1個(gè)治療劑量20U2mg1√√√2√√√√√3√√√√4√√√√√5√√√6√√√√√√7√√√8√√√√√9√√√√10√√√√√第43頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月監(jiān)測指標(biāo)收縮壓>100mmHg、心率<100次/分

紅細(xì)胞壓積>30%、尿量>30ml/h第44頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月時(shí)限性研究發(fā)現(xiàn)：

產(chǎn)后出血搶救時(shí)間是2小時(shí)內(nèi)超過這些時(shí)間，搶救就難以成功！永遠(yuǎn)提前一步第45頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病房內(nèi)產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后即刻出血≥400ml（一級急救處理）1.A護(hù)士（巡視病房）發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血，立刻求助呼叫上級護(hù)士或護(hù)士B，護(hù)士B呼叫一線醫(yī)生A。A護(hù)士：①、置患者平臥，保暖；鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量吸氧（2-5L/min），②、給予按摩子宮，放儲血盆，觀察陰道出血。③、留置導(dǎo)尿，記出入量。④、置心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置每15分鐘監(jiān)測生命體征（呼吸、心率、血壓、血氧飽和度），觀察面色神志。⑤、在醫(yī)生到達(dá)后，匯報(bào)簡要病史及生命體征。2.B護(hù)士：①、3分鐘內(nèi)取產(chǎn)后出血盤（或搶救車）到達(dá)現(xiàn)場。②、立即開通二路靜脈通道（18G以上），盡量在同一側(cè)。③、抽血查血常規(guī)、凝血功能+DD二聚體、急診生化、交叉配血3U、做好預(yù)交叉。3.醫(yī)生A：①、在3分鐘內(nèi)到達(dá)，②、聽取病史匯報(bào)，并檢查評估病人情況（面色、神志、腹部體征、評估出血量和凝血功能）。③、操作：按摩宮體，檢查軟產(chǎn)道等。④、口頭醫(yī)囑宮縮劑使用（C護(hù)士記錄醫(yī)囑），如靜脈靜滴縮宮素，肌注欣母沛等。必要時(shí)喚急診B超。*快速補(bǔ)液（先晶體后膠體），一路靜脈快速靜滴平衡液1000ml