上消化道大出血的診斷和治療

上消化道大出血的診斷和治療2023/7/81第1頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月要求：掌握上消化道出血的常見原因，表現(xiàn)，診斷方法與鑒別診斷；掌握門靜脈高壓出血的病理，臨床表現(xiàn)，診斷與治療；熟悉胃十二指腸潰瘍，應急性潰瘍出血的病因，臨床表現(xiàn)，診斷與治療原則；2023/7/82第2頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月概念：上消化道（下消化道）：大出血：2023/7/83第3頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月上消化道出血的常見原因1、胃十二指腸潰瘍（50%）2、門靜脈高壓出血（25%）3、出血性胃炎4、胃癌5、膽道出血2023/7/84第4頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷方法：1、詳細的病史收集：

2、仔細的觀察出血的形式；

3、認真的分析出血的部位和原因；

2023/7/85第5頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查方法胃管與三腔二囊管的檢查方法；胃鏡檢查；X-線鋇餐檢查；核素掃描；2023/7/86第6頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月處理原則：住院觀察與監(jiān)護；作好常規(guī)處理：包括：建立有效的輸液通道、擴充血容量；仔細觀察尿量；積極作好術前準備；針對病因進行處理：抗?jié)兯幬锏氖褂茫}水洗胃；三腔二囊管的使用；手術治療：包括胃大部切除；食道噴門周圍血管離斷；門體分流；2023/7/87第7頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

門靜脈高壓癥

portalhypertension

徐勇2023/7/88第8頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月概述：門靜脈高壓癥是指肝臟因各種不同的病因造成門靜脈血流淤滯，血流受阻引起門靜脈壓力高于正常18cmh2o時出現(xiàn)的病理改變。常常為30-50cmh2o；2023/7/89第9頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓的病因病毒性肝炎；慢性酒精性肝?。哼z傳和代謝性疾?。貉「味範詈俗冃园肴樘茄Y，糖原儲積病；肝臟淤血：慢性充血性心衰，縮窄性心包炎；化學毒物或藥物：雙醋酚酊，甲基多巴，四環(huán)素等及磷，砷，四氯化碳等。營養(yǎng)不良2023/7/810第10頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓的病理改變

肝硬變的病理組織學主要有廣泛的肝細胞變性壞死，肝細胞結節(jié)再生，結締組織增生及纖維化。正常的肝小葉結構破壞和假小葉形成，肝臟逐漸變形，變性，變硬而發(fā)展成為肝硬化。肝內(nèi)靜脈狹窄，阻力增加，形成門靜脈高壓。靜脈旁路交通支開放。不同的是血吸蟲病性肝硬變。2023/7/811第11頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈的解剖門靜脈由腸系膜上下靜脈與脾靜脈會合而成，正常時寬度為1.0cm;門靜脈壓力正常時為13-20cmh2o；門靜脈高壓時通常達到30-50cmh2o；；門靜脈無瓣膜，血液可以雙向流動；2023/7/812第12頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓的側支循環(huán)

門靜脈主要有4條交通支1食道胃底靜脈交通支，通過奇靜脈與上腔靜脈吻合；2直腸缸管交通支;3腹壁靜脈交通支;4腹膜后交通支;2023/7/813第13頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓的分類

肝前型門靜脈高壓：門靜脈血栓，右心衰肝型門靜脈高壓：肝硬化，血吸蟲；肝后型門靜脈高壓：布卡氏綜合征2023/7/814第14頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓的表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)；脾功能亢進表現(xiàn)：貧血，出血：消化道出血，皮膚出現(xiàn)出血點腹水2023/7/815第15頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月門靜脈高壓的檢查原發(fā)病檢查“B”超檢查可以發(fā)現(xiàn)門靜脈增寬大于1.3cm。脾大，肝臟出現(xiàn)表面不光滑，有增強回聲血象檢查可以出現(xiàn)全血象降低，尤其是紅細胞和血小板；血管造影檢查可以直接發(fā)現(xiàn)門靜脈的寬度及交通支開放情況；2023/7/816第16頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷

病史肝炎或血吸蟲病臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水輔助檢查血象、肝功能檢查、腹部型超聲檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影2023/7/817第17頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/818第18頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月2023/7/819第19頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療

治療原則:外科治療門脈高壓癥主要是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害的病人（ChildC）發(fā)生大出血，主要采用非手術治療。2023/7/820第20頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術治療

（1）建立有效的靜脈通道，擴充血容量，采取措施監(jiān)測病人生命體征。（2）藥物止血（3）內(nèi)鏡治療（4）三腔管壓迫止血（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）2023/7/821第21頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月手術治療

手術適應癥：（1）病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復出血者，應考慮急診手術止血。（2）經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療48小時內(nèi)仍不能控制出血，或短暫止血又復發(fā)出血，應積極急診手術止血。2023/7/822第22頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月

1）非選擇性門體分流術（1）門體分流手術（portosystemicshunts）

2）選擇性門體分流術（2）斷流手術：脾切除，同時手術阻斷門奇靜脈間的反常血流。（3）賁門周圍血管離斷術

2023/7/823第23頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）嚴重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進脾切除術效果良好。（三）肝硬化引起的頑固性腹水肝移植2023/7/824第24頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月三腔二囊管的使用及注意（一）1、安放前注意檢查管腔是否通暢，氣囊是否完好；2、注意安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定；3、安放到位抽取胃液成功后先充胃囊200-250ml，再充食道氣囊100-150ml；4、牽引重量約150-250g；2023/7/825第25頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月應用三腔管要注意下列事項(二）

一般放置24小時，但不能夠連續(xù)放置超過3天；以免因胃食管黏膜受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時，應將氣囊放空10～20鐘；如有出血即再充氣壓迫。2023/7/826第26頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月胃潰瘍大出血2023/7/827第27頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月病因胃潰瘍：潰瘍一般在胃小彎或胃竇部；十二指腸潰瘍：在十二指腸球部；出血性胃炎：在胃體；胃癌：大小彎及胃竇部；2023/7/828第28頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)1、潰瘍、胃炎、胃癌本身的表現(xiàn)；2、出血的表現(xiàn)：2023/7/829第29頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月檢查

大便常規(guī)+隱血；胃管安放；胃鏡檢查；核素追蹤檢查；2023/7/830第30頁，課件共32頁，創(chuàng)作于2023年2月治療非手術治療：手術治療：2023/7/831第31頁，課件共