從醫(yī)療糾紛反思擇期手術的麻醉時機

從醫(yī)療糾紛反思擇期手術的麻醉時機第1頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆手術相關專業(yè)的發(fā)展臨床麻醉面臨的新挑戰(zhàn)？●醫(yī)療設施的進步+手術技能的提高→既往"不能手術"→手術！●老年病人手術和麻醉逐年增加,>80歲的老年病人增加更顯著！腦干等禁區(qū)縱隔等巨大腫瘤部分晚期腫瘤顯微鏡腔鏡第2頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆麻醉專業(yè)的發(fā)展●麻醉設備進步+實施和管理水平提高→原"不能麻醉"→麻醉！●臨床麻醉從手術室病人→門診麻醉和監(jiān)護麻醉(缺乏人員和技術)心梗腦梗并后遺癥90歲以上高壽老年人多器官功能不全新生兒手術門診介入治療室內科第3頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆誤區(qū)與困境！●指望病人及家屬知曉風險“有風險但生命不保卻沒有想到！”

●指望手術醫(yī)師知曉風險“我手術能做,風險讓麻醉醫(yī)師告訴！”●指望相關專業(yè)的內科醫(yī)生：

心內科醫(yī)生：可以耐受麻醉和手術！手術恢復后再檢查確診！神經內科醫(yī)生：目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！呼吸內科醫(yī)生：可以實施全身麻醉！只要避免術中缺氧！第4頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●困境:忽視或沒有認識到麻醉和手術引起或加重“病理生理狀態(tài)”●困境:一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,陷入家屬和“相關專家”的質疑之中？靜息狀態(tài)下的“穩(wěn)定”與麻醉手術過程中的“非穩(wěn)定”麻醉前情況穩(wěn)定且手術常規(guī)進行第5頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●例如:一78歲男性胃腸疾病患者,既往腦梗死患者術后2h腦梗復發(fā)??

鑒定時質疑:○術前BP150/95mmHg,理應再調整至適度?(而術前神經內科會診:可以耐受麻醉和手術)○與血壓波動有關即麻醉誘導低血壓和術畢高血壓！○術畢Hb8g/dl,血液性缺氧！

●例如:一61歲女性腎結石患者,術中因心肌缺血、心律失常急救---??

鑒定時質疑:○術前存在代謝綜合征,理應作術前準備?

○與椎管內麻醉期間低血壓使用麻黃堿有關！

---家屬和外科術中拒絕輸血！而術前心內科會診:可以耐受麻醉和手術！第6頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●從醫(yī)療糾紛反思擇期手術的“麻醉時機”○對高危擇期手術病人的麻醉前風險評估以我們自己為主！○對高危擇期手術病人麻醉前應必要的檢查、合理調整和準備！

第7頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床糾紛病例啟示◆中樞神經系統(tǒng)◆既往腦梗死擇期手術病例

●男性,77歲,因復發(fā)性疝擬行手術治療.

○現(xiàn)病史:3W周前腦梗死復發(fā)住院治療,現(xiàn)偶感頭昏、頭痛.

因疝復發(fā)轉普外治療.

○既往史:2年前腦梗死,無后遺癥;約10年前腰椎壓縮性骨折;高血壓20余年

○麻醉會診:神情、肥胖;Bp160/110mmHg、ECG示心肌缺血,血常規(guī):Hb150g/l+HCT48%;拜阿司匹林+川弓嗪治療→建議調整血壓1周,神內會診!

○神內會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！

○麻醉:⊙麻醉前用藥:luminal0.1g+scopolamine0.1mg;

⊙誘導和維持:丙泊酚+芬太尼+阿曲庫銨;維持:丙泊酚+瑞芬太尼

第8頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○體征:誘導前BP160/106mmHg→插管前BP100/50mmHg→插管時BP170/110mmHg→

切皮前血壓90-100/60-75mmHg,持續(xù)30min;P變化顯著:52-104次/min○蘇醒期:術畢自主呼吸恢復,保護性反射恢復,30min轉入ICU○ICU:3h后未蘇醒+雙側瞳孔不等→急行MRI:右側大面積腦梗死→急救72h后死亡！●嚴重糾紛:⊙醫(yī)療事故？(病情穩(wěn)定+專科醫(yī)師說可以耐受麻醉和手術！)

⊙外科說常規(guī)手術！麻醉說常規(guī)麻醉！ICU說老人麻醉后常見腦梗！

第9頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆鑒定：

手術有適應癥,操作無異常！麻醉方法正確！

問題:術前準備不充分;麻醉誘導血壓波動可能與腦梗死復發(fā)有關---◆必須重視已存腦梗死圍術期復發(fā)的風險!◆如何評估和準備?第10頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉時機

●病程1M內腦梗死患者麻醉和手術→“加重病情”

○研究表明：腦梗死患者腦動脈自我調節(jié)能力需3~4W恢復“正常”.

○臨床顯示：腦梗發(fā)生病程越短，圍術期病理生理因素影響越大！

第11頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆腦梗死復發(fā)的危險因素與準備

●腦梗死復發(fā)多與圍術期病理因素或基礎疾病有關！○長期臥床：盡量下床活動和運動肢體！○發(fā)生腦梗死一個月內接受麻醉和手術：推遲擇期手術！

○麻醉前高血壓、糖尿病和呼吸道感染控制不理想！★研究表明:未控制的高血壓和糖尿病患者麻醉期間腦梗死復發(fā)率顯著增高第12頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙高血壓患者下列情況是造成圍術期腦梗死的危險因素：

◎病程大于20年(血管病理改變！)

◎舒張壓長期高于100mmHg

◎沒有治療者或治療但血壓波動較大者

◎圍術期如果出現(xiàn)較長時間低血壓(下降>30%)則腦梗死發(fā)生率50%↑☆臨床研究:不論年齡、性別和類型,高血壓與腦梗死的發(fā)生呈正相關!☆多國家多中心研究表明:高血壓是公認的腦梗死最重要的獨立危險因素!第13頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙控制高血壓：穩(wěn)定5-7d

◎降壓藥、低鹽飲食等將血壓逐漸降至140/90mmHg以下

◎降壓藥首選鈣拮抗劑、ACEI和β受體阻滯藥

☆大宗病例研究表明:合理調控高血壓患者血壓,其腦梗死的風險性下降30%

☆歐洲的一項多臨床資料顯示:成人血壓控制在130-140/70-80mmHg,老年人血壓控制在140-150/80-90mmHg可以明顯降低圍術期腦梗死發(fā)生率

☆新近研究表明:高血壓雖是腦卒中首要危險因素,但低血壓更易誘發(fā)腦梗死!第14頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○糖尿?。菏菄g期腦梗死的的第三個獨立危險因素⊙糖尿病人加重高血壓、高脂血癥,增加血液黏度和血栓形成的機率！

⊙圍術期血糖控制目標：8~10mmo/L☆循證醫(yī)學認為：圍術期血糖8~10mmo/L重要臟器并發(fā)癥和死亡率最低！○呼吸道感染可從多個環(huán)節(jié)激發(fā)凝血過程,促使血管內凝血及血栓形成☆研究表明:老人長期臥床易并發(fā)呼吸道感染→圍術期腦梗死↑→控制感染！第15頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

○酗酒:麻醉前酗酒者Bp↑、PLT聚集、血栓形成和腦血管平滑肌收縮性↑

★臨床觀察表明:①引發(fā)圍術期腦梗死的第一個獨立危險因素

②多導致青年、中年突發(fā)腦梗死○吸煙:大量吸煙可致腦血管收縮與痙攣,可引起B(yǎng)p↑,PLT聚集和血栓形成★偱證研究表明:①成為圍術期腦梗死的第二個獨立危險因素

②比酗酒的危害更大,使缺血性中風的風險增加3-4倍

○戒煙與禁酒:建議至少2W以上！第16頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆腦梗死患者的“持續(xù)治療”

●“擴容法”○補充有效循環(huán)血量→腦灌流量↑,常用LR和低分子右旋醣酐(個體化!）●“降粘度法”

○低分子右旋醣酐500ml靜脈點滴,q.d,7-14d次為一療程;心、腎疾患者慎用第17頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●“抗血小板聚集法”

○低分子右旋糖酐500ml靜脈點滴,q.d,7-14次為一療程;心、腎疾患者慎用○口服小劑量阿司匹林＋波立維：50mg＋75mg,q.d★實驗和臨床:有一定預防效果的常用的方法有出血傾向或潰瘍病患者禁用●“選擇性擴張腦血管”--鈣拮抗劑○地莫地平:口服20mg/次,b.i.d,連續(xù)7-14d為一療程●中成藥法○川芎嗪注射液,80mg+5％葡萄糖500ml中靜滴,q.d,7-14次,為一療程

第18頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆高危腦梗死擇期手術病例

●男性,68歲,因膽囊結石、膽囊炎反復發(fā)作擬行手術治療.

○現(xiàn)病史:1W前膽囊炎發(fā)作住院治療,近幾天感頭昏、手發(fā)麻.禁食5d,睡眠差!

○既往史:高血壓20余年,間斷治療○麻醉訪視:神情、訴頭昏;肥胖;Bp100/60mmHg;P96次/min;心肺聽診無異常！○神內會診:可以耐受麻醉和手術！建議術后頸部超聲和腦MR！

第19頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

○手術醫(yī)生和病人家屬強烈要求手術→第二天常規(guī)全身麻醉下膽囊切除術手術!

○但術畢病人2h意識未恢復→蘇醒延遲？→MRI+全院會診：腦梗死！●糾紛:⊙家屬:全身麻醉失誤導致病人昏迷！

⊙醫(yī)院:疾病病理過程(MRI:腦梗死;頸部B超:頸動脈、椎動脈狹窄）第20頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆專家意見：

手術的適應證和操作正確！麻醉方法和急救處理恰當！

主要問題:①麻醉評估和準備不足(患者頭昏和手麻等異常表現(xiàn)未重視！)②未告知麻醉和手術引起腦梗死的風險！第21頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉時機

●原則上應推遲擇期手術！

○必要的檢查:了解頸、椎動脈和腦血管結構和功能(超聲、MRI和腦血管成像)

○相應的準備和處理！

第22頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆誘發(fā)腦梗死發(fā)生的病理因素與對策

●“短暫性腦缺血發(fā)作”○腦梗塞患者在發(fā)病前,都會有一些癥狀,這些癥狀被稱為“腦缺血發(fā)作”

⊙其特點為:◎“一過性”

◎是下一次更大發(fā)作的預警表現(xiàn)

◎癥狀輕微易被麻醉醫(yī)師忽視

⊙主要包括:◎頭昏、突然無原因的劇烈頭痛、平衡或共濟失調

◎突然的言語或理解障礙;

◎單側或雙側視物模糊

◎面部、四肢尤其一側肢體的突然麻木和無力;突然行走困難

★研究表明:TIA是腦梗死發(fā)生和復發(fā)的最主要的先兆因素

TIA后腦梗死發(fā)病率為10%第23頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●麻醉前病理生理因素：

○疾病所致惡心和嘔吐;術前無法進食;長時間禁食及禁飲→低血容量、低血壓

○連續(xù)灌腸→低血容量和血液濃縮

○長期利尿或大量利尿劑→低血容量

○疼痛導致異常高血壓和異常過度通氣第24頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●麻醉管理相關因素

○非適度腦灌注壓：低血壓(有創(chuàng)動、靜脈監(jiān)測)○非適度腦灌注量：低血容量和低血壓；過度通氣致腦血管痙攣(PETCO2)○非適度血液稀釋度(Hct和Hb監(jiān)測)○過度通氣的利弊？

⊙目前認為：過度通氣可以適度降低顱內壓（一般1~1.5h）

⊙但不適度過度通氣：PaCO2<25mmHg時存在以下問題

◎增加了冠狀血管收縮的敏感性→誘發(fā)心肌缺血！

◎增加了腦血管收縮的強度→降低腦灌注壓和灌流量→誘發(fā)腦梗死！第25頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月手術種類腦梗死危險性(%)有頸動脈狹窄或有癥狀者的普外手術2.7既往有腦梗死病史的普外手術2.1既往有TIA行CABA手術7.8單或雙側頸動脈狹窄50%行CABA手術2.5-5.0頸動脈阻塞者行CABA手術6.9頸動脈狹窄的頸部手術6.8有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術5.9●手術種類與腦梗死發(fā)生第26頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●既往有腦梗死病史者實施麻醉手術腦梗死復發(fā)率高●既往TIA者實施手術腦梗死發(fā)生率高●有頸動脈狹窄或閉塞者手術腦梗死發(fā)生率高●有癥狀的椎-基底動脈狹窄者行手術腦梗死發(fā)生率高第27頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●有“腦缺血”發(fā)作者

○原則上應停止手術,實施防治措施,再實施麻醉手術

○進行必要的相關檢查

◎血常規(guī)：Hb、HCT、血小板

◎血液流變學：血黏滯度

◎血生化中的血糖、血脂

◎頸動脈超聲、腦MIR、腦血管造影或成像

●有癥狀的頸動脈狹窄或狹窄≥70%

○先行頸動脈剝脫或頸內動脈支架術→其他手術★歐洲研究:頸動脈內膜剝脫術是防止腦梗死發(fā)生的有效方法→風險降低2/3

第28頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●無癥狀的頸或椎動脈狹窄:可以實施非血管手術●同時有癥狀的頸動脈和冠狀動脈狹窄者

○聯(lián)合手術:頸動脈支架術和冠脈搭橋術

第29頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆帕金森氏綜合征擇期手術病例

●男性,62歲,因“腰椎管狹窄、椎間盤突出”下肢痛和腳麻擬行手術治療.

○現(xiàn)病史:1年前腰腿痛診斷椎間盤突出,牽引治療;近2周腳發(fā)麻.飲食和睡眠可.

○既往史:帕金森氏綜合征4年(美多巴+安坦;療效好);高血壓12余年,藥物治療.

○麻醉前會診:神情;行動緩慢、無震顫;Bp140/80mmHg;P76次/min;心肺聽診無異常！ECG顯示頻發(fā)室性早搏.建議心內科和神經內科會診.

○心內科會診:因心律失常建議術前停用左旋多巴.

第30頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○麻醉和手術:常規(guī)全身麻醉下手術，術中生命體征穩(wěn)定，手術時間2h.○術畢異常:

◎術畢清醒,但反應差;拔管后輕度吞咽困難,2min后出現(xiàn)喉痙攣,即清除分泌物+加壓給氧+肌松藥,30min后患者清醒→"無異常"→送入ICU

◎患者30min后出現(xiàn)缺氧和CO2蓄積→"拔管過早"→面罩加壓給氧→隨后患者出現(xiàn)顯著震顫,肌強直、高熱、血壓升高、心律失常、意識消失→惡性高熱？

○搶救:對癥性搶救措施，48h后穩(wěn)定→但患者家屬在搶救期間拒絕交錢第31頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

○診斷：神經安定藥惡性綜合征(NMS)

⊙麻醉前使用左旋多巴+安坦史(4年)

⊙術前停用左旋多巴+安坦(術前兩天停藥)

⊙術畢吞咽困難、術后通氣量不足(吞咽肌和呼吸肌強直和運動障礙！)⊙停藥48h后先出現(xiàn)錐體外系的震顫和強直→高熱、心律失常+CPK升高15倍等

⊙搶救治療有效?。?？？●糾紛:⊙家屬:如何解釋病人的危急狀態(tài)？麻醉和ICU有何差錯？

⊙醫(yī)院:◎因心律失常停用左旋多巴沒錯！

◎停用左旋多巴出現(xiàn)NMS是并發(fā)癥！第32頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆專家意見：

手術的適應癥和操作正確！麻醉方法和急救處理正確！

次要責任:①麻醉前停用美多巴是導致NMS直接原因！②未告知停用美多巴導致NMS的風險！第33頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉思考

●原則上繼續(xù)帕金森氏綜合征治療用藥(不停用！)○保持穩(wěn)定的血藥濃度→防治吞咽肌及呼吸機的功能障礙(震顫和強直！)

○防止NMS的發(fā)生！●推薦術中和術后追加左旋多巴

○左旋多巴t1/2/的半衰期極短(一般2~3h)→可出現(xiàn)呼吸肌運動障礙和強直○術中和術畢每3~4h鼻胃管給予加倍劑量的美多芭和安坦第34頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

○神經安定藥惡性綜合征(NMS)

⊙一種藥物特異質反應

⊙誘發(fā)藥物:◎抗精神病藥物(中樞多巴胺能阻斷藥如氯丙嗪、氟哌啶、胃復安)

◎停用中樞多巴胺激動或補充藥(左旋多巴、安坦)

⊙機制：多巴胺是體溫調節(jié)中樞與線狀運動通路之間的神經遞質

⊙臨床表現(xiàn):◎椎體外系癥狀(震顫和肌強直加重！)◎高熱◎心血管系統(tǒng)：高血壓或/和心律失?！蛞庾R障礙◎CPK顯著升高☆1984年報道：死亡率于為10%☆1989年報道：同時并存肌紅蛋白血癥和腎功能衰竭→死亡率更高！第35頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●男性,41歲,因左股骨干骨折擬行手術治療.

○現(xiàn)病史:3天前因勞動時突然暈倒導致左股骨干骨折.近5年來勞累后偶感胸悶、氣短，休息后好轉，未做檢查;進食差,睡眠無異常.

○既往史:無心血管疾病史和中樞神經系統(tǒng)疾病.

○麻醉前訪視:神情,消瘦;Bp100/70mmHg;P82次/min,心臟聽診心尖部收縮期雜

音,ECG顯示左室高電壓、T波地平(請結合臨床！)，血凝血功能和生化以及血常規(guī)無異常.

◆暈厥第36頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○硬膜外麻醉:常規(guī)穿刺和麻醉平面T8~S5○異常:硬膜外追加劑量2%lidocaine10ml5min后,BP下降至70/50mmHg,P110次/min,病人訴心慌→加快輸液+麻黃堿10mmHg→血壓無明顯升高后靜注多巴胺2mg+西地蘭0.2mg→胸悶、呼吸急促→ECG示室性心動過速？(150次/min)→

BP60/40mmHg+意識消失→緊急插管+多巴胺→心臟驟停○搶救:心肺腦復蘇→1.5h后放棄搶救.●嚴重糾紛:⊙家屬:麻醉事故！("病人進手術室時好好的+手術未做")

⊙醫(yī)院:◎麻醉選擇和實施無差錯！◎猝死！(麻醉意外！)第37頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆尸檢:肥厚性心肌?。　魧＜乙庖?

手術的適應癥和麻醉方法選擇正確！

主要責任:①麻醉前評估和準備不足:暈厥的原因是什么？②麻醉處理和搶救多處錯誤→導致病人死亡！第38頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉思考

●麻醉評估：暈厥的原因？如何防治？●麻醉選擇：原則上肥厚性心肌病選擇全身麻醉

○緊張、疼痛和心動過速可加重左心室流出道梗阻！

○椎管內麻醉、低血壓誘發(fā)左室流出道痙攣！●麻醉處理：○β激動劑+強心藥→誘發(fā)和加重流出道痙攣！○血容量的補充+心率和心律的控制存在不足！第39頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○暈厥

⊙突發(fā)性、短暫性、一過性的意識喪失而昏倒,并在短時間內自然恢復.

⊙原因:◎反射性暈厥:頸動脈竇性暈厥、直立性低血壓性暈厥(體位性低血壓)、排尿性暈厥、仰臥位低血壓性暈厥?！蛐脑葱詴炟?SSS綜合征、心動過緩-過速綜合征;F4和肥厚性心肌病缺氧發(fā)作;左心房黏液瘤及左心房血栓形成等?！蚰X源性暈厥:TIA、腦血管疾病、高血壓腦病、中毒等◎其它：過度換氣綜合征，低血糖，嚴重貧血、哭泣性暈厥等

⊙麻醉對策:◎明確暈厥原因(排除致命性的原發(fā)疾病)

◎相應麻醉前準備和處理！◎麻醉前告知風險！◎采用合理的麻醉方法和避免原則性的處理錯誤！第40頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆心血管系統(tǒng)◆既往心梗擇期手術病例

●女性,69歲,因膽囊炎反復發(fā)作1周擬行手術治療.

○現(xiàn)病史:2年來勞累后反復心前驅壓榨感,藥物治療;CTA檢查右冠狀動脈和左前降支重度狹窄,近期心絞痛發(fā)作頻繁,即于2周前入院行冠狀血管支架術,效果較好;1周前膽囊炎發(fā)作,藥物治療同時轉入普外擬行手術治療.○既往史:高血壓病史10余年；膽結石膽囊炎病史4年.○麻醉會診:⊙神情、肥胖(76kg);Bp140/90mmHg、P62次/min;ECG示T波低平;心臟彩超:左室活動幅度低+EF45%

⊙麻醉風險大但可以耐受本次麻醉;停用拜阿司匹林和波立維！

○心內科會診:目前病情穩(wěn)定！可以耐受麻醉和手術！

第41頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○全身麻醉:

⊙麻醉前用藥為:atroping0.5mg+luminal0.1g

⊙誘導和維持:常規(guī)2%propofol2mg/kg→BP下降至70/40mmHg,P100次/min,給予ephedrine10mg→methoxamine2mg→BP上升至170/110mmHg,P54次/min,并出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→lidocaine70mg+propofol100mg

→BP逐漸下降,P進行性減慢→緊急插管+多巴胺→心臟驟停

⊙搶救:心肺腦復蘇→心臟無法復跳！●嚴重糾紛:⊙醫(yī)院:麻醉誘導期間心肌梗死復發(fā)！搶救無效！

⊙家屬:“心內專家會診可以耐受麻醉,肯定是麻醉事故！”

第42頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆鑒定:

擬行手術治療膽囊炎是正確的，但時機選擇錯誤！

主要責任:①圍手術期心梗的風險估計和注備不足！②麻醉處理和搶救過程中用藥原則性錯誤！第43頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉時機

●麻醉手術時機：支架手術后1M內原則上不實施擇期手術！

○支架術后心肌再灌注損傷,且心功能恢復需3~4W!○2~4W內冠狀動脈可以產生血栓、斑塊出血脫落等(非安全期)

!○繼續(xù)使用拜阿司匹林和波立維！●麻醉處理：仍有按照缺血性心臟病的麻醉原則處理！

○支架僅解決較大的堵塞的冠狀血管血流問題！○原則上降低氧耗+增加氧供！第44頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉思考

●心?；颊叻切呐K手術:

○擇期麻醉和手術時機原則上：4W后！

⊙現(xiàn)在不把心梗3~6M作為麻醉手術禁忌窗⊙但心梗后需4W恢復心功能⊙心肌應激性在1~4W內最高(避免心律失常！)○需重視的高危因素：應延期且充分準備的病人！

⊙左主干90%以上(全閉！)

⊙右主干和前降支或回旋支70%以上(多支病變！)

⊙EF≤30%或循環(huán)功能不全(SBP≤90mmHg!)

⊙心律失常(缺血性心律失常！)

第45頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛,繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征●高危冠脈綜合征:

○既往心絞痛病史患者

○近年發(fā)現(xiàn)的易被麻醉醫(yī)生忽視的新的疾病或綜合征！

◆急性高危冠脈綜合征第46頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

⊙代謝綜合征:◎腹部肥胖或超重

◎致動脈粥樣硬化血脂異常(高TG及HDL-C低)

◎高血壓

◎胰島素抵抗或葡萄糖耐量異常

⊙X綜合征:◎有勞累型心絞痛癥狀

◎心電圖運動試驗陽性(ST段缺血型下移≥0.1mm)

◎冠狀動脈造影正?！蚨嘁娪诮^經期婦女

第47頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●麻醉手術時機：原則上推遲手術！

○行Holter監(jiān)測、CTA或冠狀動脈造影!○預防性內科藥物：

⊙β受體阻斷劑+鈣拮抗劑：倍他洛克+硝苯地平

⊙使用拜阿司匹林和波立維！

◆該類擇期手術的麻醉時機

第48頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆極高危猝死病例

●現(xiàn)病史:一42歲男性患者,因反復咳嗽治療療效不佳擬行無痛纖維支氣管鏡檢查.●既往史:5年因勞累時心慌ECG檢查示頻發(fā)室性早搏;2年前心臟彩超示右心室肥厚！●體檢:體形正常,BP120/98mmHg,P88次/min,R20次/min,心臟聽診無異常.肺濕啰音●麻醉:入呼吸功能室后開放靜脈,監(jiān)護儀ECG、SpO2(偶發(fā)室性早搏);麻醉前靜脈推注Atr0.1mg;Lid表面麻醉+靜注Pro,患者意識消失后行纖支鏡檢查---●異常:當纖支鏡刺激隆突進入支氣管時患者有嗆咳動作,即追加Pro1mg/kg患者平靜→推進至右支氣管擬取活檢的部位,患者SpO2逐漸下降至90%→出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏→退鏡→面罩給氧+靜推Lid1mg/kg→室速→MgSO40.5g→室顫---

第49頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●救治:緊急氣管內插管→心肺腦復蘇---

●轉歸:搶救1.5h后放棄救治---

●醫(yī)院:心源性猝死(致心律失常性右室心肌病:ECG+尸檢)!●麻醉科:所有擬實施無痛檢查麻醉患者均行ECG檢查和監(jiān)測！

●為什么:不就是做個檢查嗎，還出了風險？●為什么:是何疾病都沒搞清楚，還危及生命？

第50頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月⊙青年高危心源性猝死:ECG多異常！(易忽視的而本應重視的ECG異常者)

○心肌病:尤其是特發(fā)性心肌病

○重癥病毒性心肌炎:病毒感染+多發(fā)生心律失常！

○致心律失常性右室心肌病(ARVC):勞累性室性心動過速或左束支傳導阻滯、右心室肥厚伴局部擴張

○B(yǎng)rugada綜合征:心臟結構正常、ECG特征性的“三聯(lián)征“:右束支阻滯、

Ｖ1－V3ST呈下斜形抬高、T波倒置,多形性室速

●麻醉前我們認識其風險了嗎？第51頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉思考

●麻醉和手術時機：原則上推遲

○懷疑以上綜合征或疾病時：B超、Holter監(jiān)測

○內科治療：防治心律失常，但對猝死沒有確切的防治效果！

⊙β受體阻斷劑：倍他洛克

⊙胺碘酮

○安置自動復律除顫器(ICD)或射頻消融:目前有效的方法！

第52頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆心律失常需安置起搏器病例●女性,52歲，因子宮肌瘤擬行手術治療.

○現(xiàn)病史:頭昏約8個月,例假經血量多,B超檢查子宮肌瘤,婦科擬行手術治療.

○既往史:心慌且發(fā)朦史，休息后緩解，未作特殊治療！

○麻醉會診:⊙神情、消瘦;Bp120/80mmHg、HR58次/min;心臟彩超:無異常;ECG示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯

⊙建議安置起搏器！

○心內科會診:建議長程動態(tài)心電圖檢查！但目前耐受麻醉和手術！

第53頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○病人和婦科醫(yī)生考慮費用，未安置起搏器○腰硬聯(lián)合阻滯:

⊙常規(guī)麻醉前用藥+常規(guī)一點穿刺法

⊙12min后麻醉平面T7~S5,BP84/50mmHg、HR52次/min→加快輸液+麻黃堿10mg→病人訴心慌、胸悶→面罩加壓給氧,但HR降至40次/分、

BP60/40mmHg→意識消失→插管+異丙腎上腺素,心臟驟停,+氨茶堿→HR6

次/分、BP110/80mmHg→但意識未恢復→ICU

●糾紛:⊙麻醉會診建議安置起搏器,為何未安裝？(如果危及生命,我們會安裝!)

⊙麻醉以及搶救費用:“心內專家會診可以耐受麻醉，肯定是麻醉事故！”

第54頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆該類擇期手術的麻醉時機

●安置起搏器的時機：術前24h~術后1W！

國外術前1d安置:一觀察起搏器的功能及對病人的影響！○國內常麻醉前安置:部分功能障礙；部分病人的心率不是最適心率！●需安置起搏器的高危病人：

○影響循環(huán)系統(tǒng)功能的竇性心動過緩:HR≤50次/min(發(fā)朦、暈倒、心慌)○病態(tài)竇房綜合征、阿-斯綜合征！○Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°房室傳導阻滯

○完全性傳導阻滯(左右束支)或高度傳導阻滯(右束支+左前分支傳導阻滯)

○Holter顯示：陣發(fā)性室性心動過速或房顫伴短陣房速○某些疾病:心衰、頸動脈竇高敏綜合征、特發(fā)性Q—T延長綜合征

第55頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆呼吸系統(tǒng)◆重度呼吸功能障礙病例●

一例62歲男性患者,左上肺腫塊累及氣管,擬行手術治療.“余無異?！?/p>

○麻醉:

常規(guī)麻醉前用藥;靜脈全身麻醉+雙腔氣管插管術下行左全肺切除;術中阻斷左主氣管時,PAW明顯升高,但SpO2尚能維持95%左右,術畢意識、自主呼吸恢復,脫機困難→轉入ICU,最后因呼吸衰竭死亡！

○復習病歷:

⊙動脈血氣為PaO260mmHg,PaCO253mmHg.

⊙CT顯示右胸膜增厚,順應性下降,同時顯示右肺邊緣部分囊形變!

第56頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月◆糾紛:

術前外科和麻醉科沒有告知風險

術前評估和診斷不明確！◆鑒定:

為手術禁忌癥！

麻醉醫(yī)生術前評估不當！

第57頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●診斷:一例2歲的斜視患兒,術前診斷明確,“余無異?！?/p>

麻醉:常規(guī)麻醉前用藥;氯胺酮靜脈全身麻醉下手術,手術開始5min,呼吸急促,心率增快,SpO2持續(xù)下降至8%左右,明顯紫紺,緊急面罩給氧,但阻力大,聽診患兒雙肺痰鳴音,邊給氧邊吸痰,給予長托寧+地塞米松,心率增快,SpO2明顯改善,繼續(xù)手術,10min后又出現(xiàn)紫紺和呼吸困難,聽診雙肺痰鳴因+哮鳴音,再次停止手術,吸痰+茶堿類藥,但2min后出現(xiàn)喉痙攣,緊急肌松藥+氣管內插管術---.暫停手術,探討原因◆高氣道反應病例第58頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月轉歸:1h后自主呼吸恢復、清醒、保護性反射恢復,即拔出氣管導管,在吸痰和掙扎過程中再一次出現(xiàn)缺氧、喉痙攣,緊急給予肌松藥+咪唑安定,持續(xù)面罩給氧,30min后完全清醒,生命體征穩(wěn)定監(jiān)護1h后轉入病房

◆糾紛:

患兒術前3天感冒,“僅表現(xiàn)為咳嗽+血WBC升高”,為何搶救？

術前感冒有風險,為何術前未告知？麻醉術前準備不足！◆鑒定:主要責任為麻醉前評估不足和準備不足！第59頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月●麻醉前呼吸功能的臨床評估●靜態(tài)肺功能評估:即通氣力學的評估●肺實質功能評估:血氣分析、CO彌散率、肺通氣－灌流掃描●儲備功能的評估：心肺聯(lián)合功能即運動試驗★臨床研究表明:四個方面彼此不可相互替代,麻醉前應綜合考慮！★大宗研究顯示:靜態(tài)肺功能檢查僅對術中呼吸功能的維護有臨床價值!

實質功能和儲備功能對預測術后呼吸功能維護有重要價值！◆該類擇期手術的麻醉評估關注點(四個方面)

第60頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床評估●既往史:哮喘史、老慢支、自發(fā)性氣胸史、支氣管擴張等咯血疾病史？●現(xiàn)病史:現(xiàn)疾病對呼吸功能的影響；并發(fā)呼吸道感染的情況

○高氣道反應是氣道炎癥的間接反映

○感冒3d內高氣道反應性明顯增強！●個人史:活動能力、營養(yǎng)狀況與體重應該受到重視！

訪視病人第61頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月○營養(yǎng)狀況與體重:體重過快下降者則對麻醉和手術的耐受力明顯降低!

⊙實施非開胸手術術后呼吸衰竭的發(fā)生率高達25%

⊙實施肺減容手術不能脫離呼吸機的發(fā)生率高達40%☆法國的一項臨床研究表明:COPD一個月內體重下降10%以上,☆新近研究表明:1M內體重下降超過15%,則麻醉循環(huán)和呼吸事件上升25%第62頁，課件共70頁，創(chuàng)作于2023年2月

靜態(tài)肺功能●臨床意義:僅反映肺通氣力學的改變●具體指標

○肺容量:包括不可再分的VT、補吸氣量(IRV)、補呼氣量(ERV)和RV4個容積；

包含2個以上容積的深吸氣量(IC)、VC、FRC和TLC4個肺容量

○通氣功能:MVV、FEV1及占預計值的百分數(shù)、殘總比(RV/TLC)

★研究表明:

MVV、FEV1及RV/TLC是評定靜態(tài)肺功能的主要參考指標

研究肺功能檢查報告

第63頁，課件