原發(fā)性醛固酮增多癥DrRobertCarey中文

原發(fā)性醛固酮增多癥DrRobertCarey中文第1頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月繼發(fā)性高血壓的主要原因鹽皮質(zhì)激素過(guò)量分泌(5-10%):

原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管性高血壓(1-5%):突發(fā)高血壓，嗜鉻細(xì)胞瘤(0.1-0.2%):

陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性血壓升高庫(kù)欣綜合癥(<0.1%):典型的臨床表現(xiàn)原發(fā)性甲狀腺功能減退(少見(jiàn))原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(少見(jiàn))先天性腎上腺皮質(zhì)增生(少見(jiàn)):11β-羥化酶缺陷，17α-羥化酶缺陷肢端肥大癥

(少見(jiàn))第2頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺皮質(zhì)激素合成

P450scc

3βHSD

cyp21醛固

球狀帶

孕烯

孕酮11-脫氧

皮質(zhì)酮18-羥皮(“鹽”)醇酮

皮質(zhì)酮

CYP11β2

CYP11β2質(zhì)酮18氧化酶酮膽固醇

3βHSD

p450cc17cyp21束狀帶

孕酮17羥11脫氧

皮質(zhì)醇(“糖”)孕酮

皮質(zhì)醇

CYP11β1

P450c17P450c17網(wǎng)狀帶

脫氫表雄酮

雄烯二酮(“性”)可的松11βHSD211βHSD1雌酮

雌二醇睪酮雙氫睪酮髓質(zhì)5α-還原酶芳香酶第3頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮Na+

重吸收

通過(guò)上皮細(xì)胞Na+

通道K+/H+

分泌ACTH炎癥反應(yīng)和纖維化短效作用第4頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮Na+

重吸收通過(guò)上皮細(xì)胞Na+

通道K+/H+

分泌ACTH炎癥反應(yīng)和纖維化K+第5頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮分泌的調(diào)節(jié)機(jī)制醛固酮Na+

重吸收通過(guò)上皮細(xì)胞Na+

通道K+/H+

分泌ACTH炎癥反應(yīng)和纖維化K+AngII第6頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

JohnW.FunderFrancoManteroMichaelStowasserCarlosFardellaCelsoGomez-SanchezRobertM.CareyWilliamF.Young,Jr.原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床診療指南第7頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥定義原發(fā)性醛固酮增多癥是一組醛固酮分泌過(guò)多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)受抑制但不受鈉負(fù)荷調(diào)節(jié)的疾病。第8頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素IIAT1受體腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶醛固酮K+(ACTH)

H+&K+

分泌

Na+

重吸收腎皮質(zhì)集合管低血鉀堿血癥細(xì)胞外液容量過(guò)多腎素-血管緊張素-醛固酮

系統(tǒng)(抑制)第9頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn)高血壓：容量過(guò)多，交感神經(jīng)興奮低血鉀，代謝性堿中毒，心律失常腎功能異常腎性尿崩癥乏力感覺(jué)異常，手足抽搐，

鎂缺乏遲緩性麻痹第10頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥患者的心血管事件心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn)度顯著增加:-卒中(4.2x)-心肌梗塞(6.5x)-房顫(12.1x)左心室肥厚，舒張功能障礙大動(dòng)脈粥樣硬化組織纖維化阻力血管重構(gòu)第11頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低鉀血癥是否為診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必要條件？第12頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月正常血鉀和尿鉀的關(guān)系3.53.02.52.01.5血K+4.0尿K+/24H10203040506070不適當(dāng)?shù)哪蜮浥判沟?3頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月低鉀血癥與原發(fā)性醛固酮增多癥過(guò)去，低鉀血癥被認(rèn)為是診斷原發(fā)性醛固酮增多癥的必要條件。最近一些研究表明，只有9-37%的原醛患者存在低鉀血癥。低鉀血癥診斷原醛癥的敏感性、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低。血鉀正常的高血壓可能是原醛癥常見(jiàn)的臨床特征，而低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重的病例中。第14頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月怎樣的人群需要進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查？用何種方法進(jìn)行篩查？第15頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查

醛固酮/腎素(ARR)1981年，首次采用血漿醛固酮與血漿腎素活性比值（ARR）作為原醛篩查指標(biāo)。ARR已成目前最常用的篩查指標(biāo)，

在很大程度上提高了該病的檢出率(3-32%)。迄今為止，至少20項(xiàng)前瞻性的研究肯定了ARR作為篩查指標(biāo)的臨床意義。第16頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARR試驗(yàn)前準(zhǔn)備糾正低血鉀。無(wú)需限制鈉鹽攝入。停用以下藥物至少4周:

安體舒通,依普利酮,阿米洛利第17頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月篩查流程高血壓合并低血鉀難治性高血壓腎上腺意外瘤合并高血壓考慮繼發(fā)性高血壓清晨保持非臥位狀態(tài)，靜坐后采血

血漿腎素活性(PRA)ng/ml/h

血漿醛固酮濃度(PAC)ng/dlPAC：PRA>30進(jìn)一步確診原發(fā)性醛固酮增多癥注意:如果血漿腎素活性很低，假陽(yáng)性的可能性較大第18頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ARR注意事項(xiàng)ARR與臨床癥狀不符，而使用維拉帕米或α受體拮抗劑，血壓控制理想，需停用以下抗高血壓藥物至少2周：a.B-受體阻滯劑,中樞a2受體阻滯劑,非甾體類

抗炎藥b.ACEI,ARBs,腎素抑制劑,二氫吡啶類CCBc.排鉀利尿劑如果血壓控制良好，選擇對(duì)ARR影響較小的藥物:維拉帕米，哌唑嗪,多沙唑嗪,特拉唑嗪。第19頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥的患病率

過(guò)去

現(xiàn)在高血壓人群0.5%10%難治性高血壓人群?20%雙側(cè)腎上腺增生40%60%

醛固酮瘤60%40%

第20頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確診試驗(yàn)是否必要？是否對(duì)篩查陽(yáng)性患者直接進(jìn)行分型診斷？第21頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確診試驗(yàn)生理鹽水試驗(yàn):

2L生理鹽水靜脈滴注超過(guò)4小時(shí)滴后醛固酮濃度≥10ng/dl，原醛診斷成立

滴后醛固酮濃度<5ng/dl，排除原醛氟氫可的松試驗(yàn):

4天高鈉飲食+NaCl緩釋片30meqTID+氟氫可的松0.1mgq6h

第4天早上10點(diǎn)醛固酮濃度≥6ng/dl，原醛診斷成立第22頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性醛固酮增多癥的分型醛固酮瘤(APA)特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生(PAH)分泌醛固酮的腎上腺皮質(zhì)癌家族性醛固酮增多癥

I型–糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥

II型–ACTH-非依賴性醛固酮增多癥第23頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛(GRA)正常

腎上腺

GRA腎上腺AldosynthaseAngIIACTH醛固酮皮質(zhì)醇醛固酮合成酶嵌合體AngIIACTH皮質(zhì)醇+醛固酮+18-羥皮質(zhì)醇+18-羧皮質(zhì)醇球狀帶束狀帶兒童或青年發(fā)病的高血壓（難治性）腦血管意外醛固酮可被地塞米松抑制第24頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何進(jìn)行分型診斷？第25頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別APA和IHA

確診原發(fā)性醛固酮增多癥(腎上腺CT)雙側(cè)腎上腺靜脈采血有優(yōu)勢(shì)分泌無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌醛固酮瘤腹腔鏡下患側(cè)腎上腺切除特醛癥藥物治療第26頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙側(cè)腎上腺靜脈采血AVS診斷的敏感性和特異性分別為95%和100%。腎上腺CT診斷的敏感性和特異性為78%和75%，容易將單側(cè)結(jié)節(jié)誤認(rèn)為雙側(cè)增生。因此，AVS被公認(rèn)為原醛分型診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。AVS并發(fā)癥發(fā)生率為2.5%。靜脈輸注ACTH可降低由于應(yīng)激引起的醛固酮水平的波動(dòng)；增加腎上腺靜脈和下腔靜脈皮質(zhì)醇水平梯度以此確定插管的成功；使腺瘤側(cè)的醛固酮分泌增加。第27頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙側(cè)腎上腺靜脈采血插管前須停用對(duì)醛固酮分泌有影響的藥物。血鉀須糾到正常范圍。注射ACTH前必須采血測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)的雙側(cè)腎上腺靜脈醛固酮及皮質(zhì)醇水平。注射ACTH可刺激APA一側(cè)的醛固酮分泌。如果可能，在腎上腺靜脈采血過(guò)程中測(cè)定血皮質(zhì)醇，以確保插管的成功。第28頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙側(cè)腎上腺靜脈采血

評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)醇校正的醛固酮比值(CCARs)腎上腺靜脈F／外周靜脈F＞10提示插管成功優(yōu)勢(shì)分泌：CCAR>4(較高側(cè)比較低側(cè))無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌::CCAR<3(較高側(cè)比較低側(cè))不確定:

CCAR3–4第29頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺靜脈采血

時(shí)間

左

右

下腔靜脈(min)

醛固酮

皮質(zhì)醇醛固酮皮質(zhì)醇醛固酮

皮質(zhì)醇-52352297125404611802038227120342622020182027117023111027408046359190358224115ACTH醛固酮ng/dl;皮質(zhì)醇μg/dl第30頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺靜脈采血

時(shí)間

左

右

下腔靜脈(min)

醛固酮:皮質(zhì)醇

醛固酮:皮質(zhì)醇

醛固酮:皮質(zhì)醇

-57.90.33.408.90.33.1206.70.74.1

4022.40.55.1ACTH第31頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺CT無(wú)法區(qū)分APA和IHA右側(cè)醛固酮瘤特醛癥，雙側(cè)無(wú)優(yōu)勢(shì)分泌FromStowasserandGordon,TrendsinEndocrinolMetab14:310-317,2003第32頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月除高血壓和電解質(zhì)紊亂外，高醛固酮所致機(jī)體其他組織的損傷是否更令人擔(dān)憂?第33頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮心肌重構(gòu)&纖維化血栓形成血管炎癥反應(yīng)和纖維化血管順應(yīng)性下降內(nèi)皮細(xì)胞功能受損兒茶酚胺激素&ANGII分泌增加心室異位博動(dòng)腎功能進(jìn)行性受損NA+

重吸收&H2O重吸收壓力感受器調(diào)節(jié)異常心血管損傷高血壓心衰卒中心肌缺血終末期腎病第34頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月選擇性醛固酮阻滯劑可有效預(yù)防大鼠心肌ANGII/SALT所誘導(dǎo)的血管炎癥反應(yīng)ADXOREPLERENONEANGII+SALTADX+ALDOSTERONEANGII+SALT(ED-1)FromRocha,Endocrinol2004第35頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月醛固酮所誘導(dǎo)的組織損傷在鹽負(fù)荷狀態(tài)下，血漿醛固酮不適當(dāng)?shù)姆置跁?huì)導(dǎo)致組織的損傷。醛固酮受體拮抗劑可以在很大程度上減少自發(fā)性高血壓大鼠的組織損傷。醛固酮瘤患者術(shù)后1年，左室壁厚度及左室質(zhì)量指數(shù)明顯改善,但藥物治療組無(wú)明顯改善。(Rossigroup).第36頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月因此

原醛治療的基礎(chǔ)在于達(dá)到循環(huán)醛固酮水平正常和/或醛固酮受體有效阻滯第37頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案?第38頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單側(cè)腎上腺病變的最佳治療方案

腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)后幾乎100%的患者血壓及血鉀得到不同程度的改善。大約50%(35-65%)的患者血壓可降至140/90mmHg以下（不服用任何降壓藥物）。如果將血壓值定在160/95mmHg以下，治愈率可達(dá)56-77%。第39頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如果評(píng)價(jià)單側(cè)腎上腺切除后的手術(shù)效果？第40頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月影響預(yù)后的因素并存原發(fā)性高血壓年齡較大長(zhǎng)期高血壓狀態(tài)–阻力血管重構(gòu)肌酐水平的升高第41頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何做好術(shù)后管理?第42頁(yè)，課件共47頁(yè)，創(chuàng)作于202