胸腔閉式引流護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

胸腔閉式引流護(hù)理技術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：胸腔閉式引流護(hù)理技術(shù)操作操作目的：1.保持引流管通暢，維持胸腔內(nèi)壓力；2.防止逆行感染；3.便于觀察胸腔引流的性狀、顏色、量。評(píng)估要點(diǎn)：1.評(píng)估患者病情及生命體征，詢問(wèn)患者有無(wú)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳痰及切口疼痛等情況；2.觀察切口滲出情況，有無(wú)皮下氣腫；3.觀察引流液的顏色、性狀、量，水柱波動(dòng)情況。擠壓引流管判斷引流管是否通暢；4.向患者解釋更換胸腔引流管目的，取得患者配合。護(hù)士準(zhǔn)備：1.著裝整潔規(guī)范，儀表端莊大方；2.操作用物：1）基礎(chǔ)盤內(nèi)：75%乙醇、棉簽、彎盤、啟瓶器、剪刀、膠布、無(wú)菌生理鹽水500ml；2）治療盤內(nèi)：0.5%碘伏、無(wú)菌換藥操作準(zhǔn)備碗內(nèi)盛無(wú)菌紗布2塊及無(wú)菌鑷、卵圓鉗2把、一次性治療巾、一次性手套、彎盤；3）其他：一次性無(wú)菌胸腔引流裝置、抹布、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、快速手消毒劑、醫(yī)用垃圾桶、生活垃圾桶。操作步驟：1.核對(duì)醫(yī)囑；2.核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)，評(píng)估患者；3.洗手，戴口罩；4.按要求備齊用物。核對(duì)一次性胸腔引流裝置有效期，檢查包裝有無(wú)破損、漏氣；5.打開胸腔引流裝置包裝袋，取出引流瓶連接管放置適當(dāng)處；6.按取無(wú)菌溶液方法將0.9%氯化鈉500ml加入胸腔引流瓶?jī)?nèi)；7.將無(wú)菌引流瓶連接管與水封瓶長(zhǎng)管緊密連接，長(zhǎng)管沒入液面3-4cm。平時(shí)觀察胸腔引流瓶?jī)?nèi)液平面，用膠布做好標(biāo)記，并注明日期及液體量；8.攜用物至病人床旁，再次核對(duì)；9.協(xié)助患者取合適體位，捏緊引流管遠(yuǎn)端，向胸腔方向擠壓，再緩慢松開引流管，防止引流瓶中液體倒吸，觀察是否通暢；10.將治療巾墊于引流管下適當(dāng)處，取2把卵圓鉗雙重夾閉引流接管適宜處；11.再次核對(duì)床號(hào)、姓名，戴手套。協(xié)助患者取半臥位；12.取無(wú)菌紗布包裹胸腔引流管與引流瓶連接管的連接處，分離胸腔引流管；13.將胸腔引流瓶連接管前端向上提起，使引流液全部流入胸腔引流瓶?jī)?nèi)，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并將換下的引流瓶放入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)；14.消毒胸腔引流管連接口（內(nèi)壁、橫截面以及外壁），并取無(wú)菌紗布包裹；15.將胸腔引流管與水封瓶連接管緊密連接，將胸腔引流瓶置于安全處，松卵圓鉗。16）在進(jìn)行胸腔引流時(shí)，需要擠壓胸腔引流管并囑咐病人深呼吸，觀察引流瓶?jī)?nèi)水柱波動(dòng)以及是否有氣泡溢出，同時(shí)保持引流瓶低于胸腔60-100cm。17）撤去治療巾后，需要脫掉手套。18）需要協(xié)助患者取半臥位，并整理床單，觀察胸腔引流液的顏色、性狀和量，詢問(wèn)患者需求，進(jìn)行相關(guān)的知識(shí)宣教。19）需要處理使用過(guò)的物品。20）洗手并戴上口罩，進(jìn)行記錄。21）操作時(shí)間應(yīng)在15分鐘以內(nèi)。1、在告知胸腔引流的目的及配合方法時(shí)，需要囑咐患者不要拔出引流管，并指導(dǎo)患者保持密封狀態(tài)，同時(shí)告知正確的咳嗽、深呼吸和變化體位的方法。2、術(shù)后患者應(yīng)取半臥位以利于引流，水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)的密封，并牢固固定接頭。更換引流瓶時(shí)，應(yīng)使用卵圓鉗夾閉引流管，以防止空氣進(jìn)入。同時(shí)應(yīng)保持引流管長(zhǎng)度適宜，避免在翻身活動(dòng)時(shí)受壓、打折、扭曲或脫出。3、如果出血量達(dá)到100ml/h或以上，呈鮮紅色并伴有血凝塊，同時(shí)脈搏增快，說(shuō)明存在活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。4、需要保持引流管通暢，并注意觀察引流液的量、顏色和性狀，并及時(shí)記錄異常情況并通知醫(yī)生。5、每天需要更換引流瓶和生理鹽水，并在床旁備有卵圓鉗。如果引流管從胸壁傷口脫出，應(yīng)立即用手按照皮膚紋理方向捏緊引流口周圍皮膚（注意勿直接接觸傷口），并立即通知醫(yī)生處理。6、當(dāng)患者下床活動(dòng)時(shí)，引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn)。在外出時(shí)，需要夾閉引流管，但如果漏氣明顯，則不可夾閉引流管。7、在拔除引流管后24小時(shí)內(nèi)，需要密切觀察患者是否出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難、氣胸或皮下氣腫等癥狀。同時(shí)觀察局部是否有滲血或滲液，如有變化，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1、按照操作程序的實(shí)際完成情況進(jìn)行評(píng)分。2、如果操作程序顛倒一處，則扣2分。如果更換引流瓶的操作時(shí)間超過(guò)規(guī)