18成人嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識(2017)(推薦文檔)

成人嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理專家共識（207王天龍王林共執(zhí)）明左章共同執(zhí)筆人）張羽冠（共同執(zhí)筆人）陳唯韞（共同執(zhí)筆人）趙夢蕓）郭練虞）虹綱嗜鉻細(xì)胞瘤是一種起源于腎上腺髓質(zhì)能夠產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻細(xì)腫占85壓患者中的發(fā)生率為0.2~~嗜鉻細(xì)胞瘤是多發(fā)性約10~約10。癥狀。典型的臨床三聯(lián)征為發(fā)作性頭痛（70大汗（55%心悸（5085以上的患者伴有持續(xù)性床統(tǒng)。嗜瘤高心，多協(xié)發(fā)癥（drecoveryary理查查（）常規(guī)檢查：血細(xì)胞比容（h紅細(xì)胞沉檢。：首選24質(zhì)（mtne離M定，茶查重要意。查（腔C或M評，。（1碘碘胍（123mtoonlun12I-可于估性能大腫，有于現(xiàn)。（）1氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃（18FcosycomputedtorDG性腫。）。查（）疑似兒茶酚胺心肌病患者需完善超聲心動圖、血漿腦鈉尿肽（bn（eee）2型的患者需完善甲狀腺、甲狀旁腺超聲，以及相關(guān)甲狀腺、角。備位，薦。行心于于9為6070次/m為70~/和。備常用準(zhǔn)見表備尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)方案，但聯(lián)合應(yīng)用α及β腎上腺素能受體阻滯劑是最常方。）α前1用α對、藥時間。明性α腺為1，次需每2加0d在0d0血藥。。以上均擇α射其前輸?shù)谌?日10日15h（）β腎上腺素能受體阻滯劑：在患者的血壓得到控制之后，病。在α腎上腺素能受體未被完全抑制的情況下給予β腎上腺素能受體推用α腎上腺素能受體阻滯劑少3d~始使β腎腺素前2d。β爾10m表漸增加劑量性β1受體阻滯劑考性象免用兼有α和β和卡。）劑胞瘤患者中代α多數(shù)血流動力學(xué)變化，故其多作為α聯(lián)合β腎上腺素能受體阻滯的補(bǔ)充方案用表。）酸制是抑為α合β阻滯療前2起為0日為4d精經(jīng)狀錐外束的過2晶。表1前物a量飲食在血壓控制和心臟功能改善之后，可給予患者高鈉飲食輕α復(fù)血管內(nèi)容。用α第2~始高（。前注高級。物物力茶量。表。表2物（）消化過程中產(chǎn)生大量酪胺的食物（因酪胺具有促去甲腎上腺素釋放的作用，如：巧克力、酒、熏肉、久置的奶酪和酸奶、花生、特定的豆類及豆制品（豆腐、醬油、綠豆、蠶豆、豌豆、特定。略于E常用干。運(yùn)動療法運(yùn)動療法的核心是有效、安全和個體化的運(yùn)動處方前4少動于和抗阻訓(xùn)練。但考慮到嗜鉻細(xì)胞瘤患者劇烈運(yùn)動易誘發(fā)血流動力學(xué)波。2預(yù)對包者入1的有。預(yù)預(yù)供6i9象。視估需，、瘤動而?，F(xiàn)現(xiàn)吸腦。于。與手。估（）心血管系統(tǒng)：心肌酶可反映近期心肌缺血情況；心電圖可；脈C蛋動脈C。）：腎24評。（）腦：對有可疑腦血管病、癲癇病史者，需完善頭顱核磁檢查。估：（）血壓和心率達(dá)標(biāo)，有體位性低血壓；一般認(rèn)為，坐位血壓應(yīng)低于10于9mH為6~/m為7/m及；（）術(shù)前1周無ST變＜1次/5in（）血管擴(kuò)張，血容量恢復(fù)：紅細(xì)胞壓積降低，體重增加，肢；。理擇椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉以往有在單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬導(dǎo)此目醉，兒茶藥，激瘤體導(dǎo)致兒茶酚胺釋放入血而造成的循環(huán)波動并不會因為硬膜外阻滯而減輕在的膜。擇吸，烷、因此先用報示以應(yīng)烷全維持氟于行麻。靜脈鎮(zhèn)靜藥物中，應(yīng)用丙泊酚進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉相對安全。研維持可致。啡啡避。肌松中胞多導(dǎo)釋細(xì)神心動，鉻。測表。準(zhǔn)（AmesgtA壓圖度末碳及。血中、血指建議對創(chuàng)動血測鉻細(xì)胞瘤患者在全麻誘導(dǎo)及氣管插管期間即可能出現(xiàn)較大的血流動力學(xué)波動。性以細(xì)胞術(shù)壓（l性。腫瘤切除前血液中大量兒茶酚胺會導(dǎo)致患者血管持續(xù)收縮和低有循量瘤可能加顯此時C，高件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮進(jìn)行術(shù)中置入經(jīng)食管超聲心動圖（seoh行或置入肺動脈導(dǎo)管，監(jiān)測肺動脈壓及肺動脈楔壓（pulmoeryep以評估患者術(shù)中容量狀態(tài)及心室收縮肌功，發(fā)時監(jiān)測左室前負(fù)荷及心排出ada肺動。活α2腎上腺素受體抑制胰島素的分泌，從而導(dǎo)致約60的患者伴有術(shù)前及術(shù)中血糖升高。而在切除嗜鉻細(xì)胞瘤后，患者血液中兒茶酚胺迅速減少，10%者會出現(xiàn)低血糖，部分患者會表現(xiàn)為全麻后蘇醒延，。為，。表3測切?？貙?dǎo)（）為了防止直視喉鏡下引起的血流動力學(xué)波動，必須保證足。）。（）使用阿片類藥物抑制插管反射是麻醉誘導(dǎo)中很重要的一方面。（）在有足夠麻醉深度的前提下，此類患者仍可能因為正壓通氣擠壓腫瘤導(dǎo)致兒茶酚胺釋放等原因在誘導(dǎo)期間發(fā)生血流動力學(xué)波表。表4用可以從小劑量（0.5~）開始給藥，根據(jù)患者反應(yīng)逐漸增加劑量素（）手術(shù)體位：此類患者在體位改變時可擠壓腫瘤，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放血動血壓心見表。：。，而血力變性物表。（）腫瘤探查：手術(shù)醫(yī)師對腫瘤的操作等機(jī)械刺激會導(dǎo)致血漿穩(wěn)出中TE監(jiān)測管表。（）腫瘤切除后：腫瘤靜脈結(jié)扎后，血漿中的兒茶酚胺釋放突然中止會需管流表。表5。療在的術(shù)測（ploayrcteer搏指數(shù)連續(xù)心排出量（pco（transesophagealeod前也可以選擇基于有創(chuàng)動脈壓的括前負(fù)荷（n心肌收縮力（co及（se，及C步補(bǔ)。理嗜鉻細(xì)胞瘤合并兒茶酚胺性心肌病兒茶酚胺及其氧化產(chǎn)物接胞鈣茶y；②③超聲④不冠。近過15病可心電示在S、室心后~1分，嗜。建議對于所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者在術(shù)前訪視時均詳細(xì)詢問有無心行若肌，應(yīng)用α和β腎上腺素能受體拮抗劑可一定程度逆轉(zhuǎn)兒茶酚胺心肌病，但需注術(shù)前效α及β腎上免切心制功降能。多數(shù)病例匯報選擇了在圍術(shù)期置入肺動脈導(dǎo)管或經(jīng)食管超聲心動圖探頭。負(fù)患者術(shù)持縮在8性在790次/避免應(yīng)用抑制心肌收縮力藥物，若需要，可泵注米力農(nóng)等。2嗜鉻細(xì)胞瘤合并多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（）2型多發(fā)ea，ME可為M及具表。表6型M中M者40，ME2者50患非M。，性史瘤患有M并管理與其他嗜鉻細(xì)胞瘤患者相同，但需注意若患者存在雙側(cè)嗜鉻細(xì)胞避。娠妊娠鑒的子壓腎腺的平位壓。死亡常究期母亡為死為17術(shù)孕胞孕2發(fā)現(xiàn)鉻瘤時免經(jīng)分。目前，妊娠合并嗜鉻細(xì)胞瘤患者圍術(shù)期管理與普通成人基本相同、。瘤隨前報。何腎術(shù)非在嗜瘤血常及質(zhì)情。處理包：（）加深麻醉：有病例報道提示加深鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平對于降低血壓有一定的效果，也可以采用輸注大劑量瑞芬太尼n)]。（）應(yīng)用降壓藥物：與短效血管活性藥物相比較，長效血管活選。（）停止手術(shù)：如經(jīng)以上處理仍不能將血壓控制在相對平穩(wěn)的狀態(tài)安。理測嗜鉻細(xì)胞患者的后平均院日為3類者至一或至I。：.對持續(xù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)實時監(jiān)測動脈血壓及血糖。2.對。.術(shù)前是否存在腦血管意外，可先通過體格檢查排除，必要時行頭顱C或像查。治性。血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定是大部分患者術(shù)后入住IC水平迅速余α受體的者器的能發(fā)生術(shù)后持續(xù)高血壓，常持續(xù)7的患者血壓在術(shù)后7d1容負(fù)例整。糖反射糖率約4在的血糖建術(shù)后48應(yīng)及補(bǔ)葡糖對有整。腎上腺功能減退