復(fù)印病歷委托書

復(fù)印病歷委托書委托人（或其法定代理人）______________（以下簡稱“甲方”）向受托人______________（以下簡稱“乙方”）委托復(fù)印甲方或甲方親屬的病歷?，F(xiàn)甲方委托乙方辦理有關(guān)事宜，雙方根據(jù)自愿平等原則，達(dá)成如下協(xié)議：一、委托事項對于甲方或甲方親屬的病歷復(fù)印，具體包括但不限于：去打印店將病歷復(fù)印件裝訂成冊。在復(fù)印件每一頁上加蓋“僅供醫(yī)療或個人參考使用，禁止傳閱”的印章，以保護(hù)個人隱私。將復(fù)印件快遞或交付給甲方（或甲方指定的接收人），并確保信息安全性。二、委托期限本委托書自簽署之日起生效，至乙方完成上述全部委托事項之日止。三、委托費(fèi)用甲方根據(jù)委托事項向乙方支付委托費(fèi)用人民幣_______元。委托費(fèi)用包括但不限于病歷復(fù)印費(fèi)用、快遞費(fèi)用等，具體標(biāo)準(zhǔn)見甲方和乙方的約定。四、委托責(zé)任和義務(wù)甲方對其或其親屬的病歷的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。乙方不承擔(dān)對病歷真實(shí)性、合法性的審查義務(wù)。甲方提供的病歷原件為最新版本，已沒有任何異議。乙方有義務(wù)在病歷僅供醫(yī)療或個人參考使用，禁止傳閱的前提下，確保病歷信息的安全性和保密性。如因乙方原因造成病歷信息泄露，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。五、保密條款本委托書所述內(nèi)容均屬于甲方的隱私信息，乙方有義務(wù)對委托過程中所得的信息和資料承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)甲方書面同意不得向第三方透露。甲方同意將病歷復(fù)印件僅供醫(yī)療或個人參考使用，禁止傳閱，承諾遵守國家法律法規(guī)和保密規(guī)定，妥善保管病歷復(fù)印件及領(lǐng)取快遞或接收病歷復(fù)印件的聯(lián)系方式，防止信息的泄露。六、法律適用和爭議解決本委托書的效力、解釋、執(zhí)行和爭議解決均適用中華人民共和國法律。如因本委托書引起爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成，任一方可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他本委托書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。本委托書未記載事項，由甲乙雙方另行協(xié)商解決，并簽署補(bǔ)充協(xié)議。本委托書的所有附件均為本委托書的有效組成部分。本委托書經(jīng)甲方和乙方確認(rèn)后，自雙方簽字（蓋章）之日生效。甲方:______________乙方:______________簽字（蓋章）：______簽字