工傷死亡勞動仲裁申請書_第1頁
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文檔簡介

工傷死亡勞動仲裁申請書一、申請人基本情況姓名：XXX性別：XX年齡：XX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX電話號碼：XXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、案件基本情況事實經(jīng)過：本人于XXXX年XX月XX日（事發(fā)時間）在公司工作期間，因工作原因（具體原因）導(dǎo)致身體受傷（具體傷情），經(jīng)過醫(yī)院診斷為XXX病，經(jīng)過治療多次未能痊愈。XXXX年XX月XX日，本人因上述病情逝世。申請請求及理由：基于以上事實，本人請求勞動仲裁委員會對以下事宜進(jìn)行裁決：1.公司（雇主）應(yīng)當(dāng)承擔(dān)工傷賠償責(zé)任，包括傷殘賠償金、醫(yī)療費(fèi)用、喪葬費(fèi)用等方面的賠償；

2.公司應(yīng)當(dāng)提供嚴(yán)肅、負(fù)責(zé)的態(tài)度對待本案事件，認(rèn)真處理本案并落實好要求的賠償；

3.公司應(yīng)當(dāng)確保類似事件不再發(fā)生，采取相應(yīng)措施，做好工作場所衛(wèi)生環(huán)境等各個方面的保障工作。證據(jù)材料：本人的醫(yī)療報告、病歷、死亡證明、喪葬憑證等相關(guān)證據(jù)材料；公司的相關(guān)證據(jù)材料，如工作安排、工作記錄等。三、申請人的聲明和授權(quán)本人做出如下聲明：1.申請人申訴的內(nèi)容真實、合法、有事實依據(jù)；

2.本人同意并接受勞動仲裁委員會對本案進(jìn)行調(diào)查和處理，如有需要提供協(xié)助；

3.本人同意并接受勞動仲裁

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