病歷的與病歷的質(zhì)控1-2課件

病歷與病歷質(zhì)控醫(yī)務(wù)科余蘭萍一、病歷和病案的概念《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）第1條至第3條和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2002】193號）第2條指出：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷和病案是兩個不同的概念，目前公認的概念是：從病歷資料的建立之時起到整理歸檔之前稱為病歷，病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。打印病歷：打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。二、病歷的作用與意義（一）病歷的作用病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、護理、轉(zhuǎn)歸等情況客觀和系統(tǒng)的記錄，是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的有關(guān)資料，經(jīng)過歸納、分析、整理、書寫而成的疾病檔案資料，在臨床醫(yī)療、教學科研、醫(yī)院管理、法律實踐、疾病預防以及社會醫(yī)療保險等諸多方面都起到重要的作用。病歷不僅反映患者的病情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療護理質(zhì)量和管理水平；病歷不但為醫(yī)療保險機構(gòu)等提供有關(guān)決策依據(jù)，是處理醫(yī)療事故爭議的主要依據(jù)之一，也是保護患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文書，有助于法律責任的判定；在社會醫(yī)療保險制度的實施過程中，病歷還是支付醫(yī)療費用的重要憑證。1.對病人而言病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、判斷、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，是病人個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私等。2.對醫(yī)護人員而言病歷是對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄，反映醫(yī)療工作的實際情況、醫(yī)務(wù)人員的工作責任心，通過病歷可判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平、行為是非等。3.在醫(yī)療方面病歷是醫(yī)務(wù)人員正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學的特點是群體參與性，沒有準確明了的記錄、詳實的臨床檢查結(jié)果及處理方法，其他醫(yī)務(wù)人員很難參與診治。4.在教學方面一份內(nèi)容完整的病歷能夠系統(tǒng)地反映出某個病例的全貌，是臨床教學中極具生動性的教材，它的示教意義遠遠高出教科書和直接檢查病人。5.在科研方面醫(yī)學科學的目的是提高醫(yī)學理論水平和尋求最佳的診斷及治療方法。通過對大量的病歷資料的分析研究，可以得出新的經(jīng)驗；新的經(jīng)驗推廣于臨床所產(chǎn)生的資料又記錄在病歷中，如此周而復始，促進臨床醫(yī)療醫(yī)學的發(fā)展。研究某些病例的特殊性，及一些少見病例和新發(fā)現(xiàn)病例的發(fā)生、發(fā)展，找出某些疾病的預防措施，減少發(fā)病率，從而達到保障人民健康的目的。6.在醫(yī)院管理方面病歷是醫(yī)院管理中重要的信息資料，反映了醫(yī)護人員的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動的比值等，是檢查和監(jiān)督醫(yī)院工作進行科學管理的可靠依據(jù)；是制定各種計劃，進行行政管理、醫(yī)院管理的決策參考；病歷是醫(yī)療統(tǒng)計重要的原始資料，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。通過對各種指標的統(tǒng)計，實現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作的評價和監(jiān)督。7.在法律方面（1）病歷的基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療爭議時所起的原始證據(jù)作用，它是解決醫(yī)療爭議、判斷法律責任等事項不可缺少的法律依據(jù)。（2）為處理意外傷害類事件，鑒定傷者受傷程度及身體恢復情況，提供不可缺少的依據(jù)。（3）病歷是決定公民民事權(quán)利的證據(jù)。依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民的民事權(quán)利。（4）對某些病人，病歷是判斷其行為能力的一個重要依據(jù)。如是否承擔自己的民事責任的能力、是否患精神病、有無家族遺傳病等。（5）病歷記錄是司法鑒定、勞動能力鑒定、保險公司賠付等不可或缺的依據(jù)。8.在醫(yī)療保險方面病歷中的醫(yī)囑、檢查報告等是醫(yī)院、基本醫(yī)療保險系統(tǒng)、商業(yè)保險公司計算醫(yī)療費用、支付保額的基本依據(jù)。(二)病歷的意義從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作，書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀標準之一，一份病歷書寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面，如書寫態(tài)度、醫(yī)學專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文學修養(yǎng)，法律意識，對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。老一輩臨床醫(yī)學家張孝騫教授曾說過“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運用，在診治病人的過程中不遺漏任何要點。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之。

三、病歷書寫的原則和基本要求（一）病歷書寫的原則1.客觀—就是病人所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象，是病人身上所反映出來的內(nèi)容。病史上，應(yīng)當盡量根據(jù)病人描述的本來意思書寫；體征上，應(yīng)該是醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要的陰險結(jié)果，不能是聽來的、或主觀臆斷或抄襲他人撰寫的東西。2.真實—就是醫(yī)師詢問病史、檢查病人后，對病人陳述的病史和檢查到的有意義的體征，通過醫(yī)師的分析和綜合判斷，用醫(yī)學術(shù)語和醫(yī)學理論表達出來，從而使醫(yī)師書寫的病歷能夠真實地再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程。3.準確—就是要求醫(yī)師從病人提供的大量關(guān)于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關(guān)的內(nèi)容，并進行加工和提煉。體檢不但要求技術(shù)熟練，同時也力求準確。4.及時—就是指醫(yī)務(wù)人員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷的書寫。5.完整—就是醫(yī)師詢問病史及體檢要詳細、周全，病歷中的所有資料不能丟失。四、住院病歷質(zhì)量評價標準醫(yī)療機構(gòu)的病歷質(zhì)量評價，包括環(huán)節(jié)質(zhì)量評價和終末質(zhì)量評價。醫(yī)療、護理文書質(zhì)量各設(shè)百分制進行評價，總分為100分。（一）病歷等級1.甲級病歷：評分≥90分；2.乙級病歷：（1）75分≤評分≤89.9分；（2）病歷中存在單項否決所列缺陷之一者。3.丙級病歷：（1）評分＜75分；（2）病歷中存在三項以上（含三項）單項否決所列缺陷；（3）終末病歷缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）。（二）乙級病歷單項否決缺陷：1.首頁醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；4.缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認診療方案；5.危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；6.新開展的手術(shù)與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認；7.缺手術(shù)記錄；8.缺出院記錄或死亡記錄；9.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；10.缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單；11.缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；12.在病歷中摹仿他人或代他人簽名；13.有明顯涂改（關(guān)鍵部位刮、粘、涂）；14.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽名；15.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤；16.整份病歷字跡無法辨認。（三）住院病歷分值分配及缺陷項分配（三）病歷質(zhì)量內(nèi)涵要求（四）涉及的核心制度及相關(guān)制度落實情況1.三級醫(yī)師查房制度2.術(shù)前討論制度3.疑難病例討論制度4.危重病人搶救制度5.死亡病例討論制度6.醫(yī)療會診管理制度7.手術(shù)分級管理制度8.圍手術(shù)期管理制度9.知情同意制度10.醫(yī)患溝通制度11.抗菌藥物的合理使用制度12.臨床輸血管理制度病歷是對