EB病毒感染的特殊表現(xiàn).幻燈片

EB病毒感染的相關(guān)疾病EB病毒（Epstein-Barrvirus，EBV）Epstein和Barr于1964年從非洲兒童惡性淋巴瘤(Burkitt’slymphoma)細(xì)胞培養(yǎng)中最早發(fā)現(xiàn)皰疹病毒γ亞科，外層有囊膜,囊膜內(nèi)是核衣殼，它是20面體，有160個(gè)殼粒，最內(nèi)層為大分子的雙鏈DNA主要侵犯B細(xì)胞病例—1.1歲2月，男童急性起病，病史16天主要表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)熱、皮疹（入院前3天），抗生素治療無(wú)效。查體：雙下肢充血性粟粒樣皮疹，雙側(cè)頜下、腹股溝處可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，大者2×2cm，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，心肺未見(jiàn)明顯異常，腹膨隆，觸軟，肝肋下5cm，質(zhì)韌，脾肋5cm可及，余（-）輔助檢查血常規(guī)：WBC15-20×109/L，淋巴80.2~91.8%，Hb88g/L，PLT11.4×109/LCRP20.68mg/L；ESR：正常；血Mp：陰性肥達(dá)氏試驗(yàn)：均陰性肝功：ALT259U/L，AST261U/L，白蛋白23.1g/LIg系列：IgA2.94g/L，IgG9.74g/L，IgM1.55g/L補(bǔ)體系列：均正常肺CT：左下肺少許浸潤(rùn)病變-肺炎，雙肺胸腔積液腹B超：肝脾大，膽囊壁增厚，

余陰性

血常規(guī)：白細(xì)胞輕度升高，淋巴為主，異淋13%PCT：<0.5ng/mlCD系列：CD429.3%（42-51），CD855%（12-28）

CD4/CD80.5（1.1-2），NK細(xì)胞比例正常骨髓：粒系統(tǒng)成熟分葉階段細(xì)胞百分比減低；成熟淋巴細(xì)胞變形明顯；涂片可見(jiàn)分類(lèi)不明細(xì)胞占1.0%，其胞體大小不一，形態(tài)不規(guī)則，可見(jiàn)拉尾及偽足。EBV抗體四項(xiàng)：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(-)EBV-DNA9×106拷貝/ml入院后的檢查結(jié)果腹部超聲：

肝、脾腫大，肝實(shí)質(zhì)損害，脾血竇開(kāi)放。多發(fā)腸系膜、壁層腹膜、雙腎周脂肪墊、膽囊囊壁水腫。

肺CT：

雙肺間實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、融合，肝臟密度減低，脾大，頜下多個(gè)淋巴結(jié)。

診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”

明確！治療及病情變化更昔洛韋+積極的對(duì)癥處理病情進(jìn)展迅速：精神差，體溫始終控制不滿意第2日出現(xiàn)出血點(diǎn)并進(jìn)行性加重伴頭面部、頸部腫脹、全身腫脹、多發(fā)片狀紫癜第3日因呼吸困難于住院后轉(zhuǎn)入PICU，并抽搐、昏迷，最終放棄治療。完善的檢查結(jié)果頸部B超：雙側(cè)頸部可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)，腫大較為明顯，其中右側(cè)側(cè)頸部大者：1.8×1.2cm，實(shí)質(zhì)回聲粗糙，血流未見(jiàn)異常。與淋巴結(jié)腫大情況相對(duì)照，軟組織腫脹更為明顯，雙側(cè)頜下處測(cè)量，內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)格樣回聲。

血常規(guī)：白細(xì)胞11.9~17.3×109/L，始終淋巴為主，異淋5~13%，血色素91~46g/L，血小板50~11×109/L凝血功能：FIB1.14~0.45g/L（2-4)，PT18.8~34.4秒(11-15)，APTT75.1~180秒(28-45)完善的檢查結(jié)果肝功：進(jìn)行性升高，ALT259~520IU/L，AST261~2382IU/LLDH：進(jìn)行性升高536~2263IU/L血清鐵蛋白：3185ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主有無(wú)其它的診斷？重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征？病例—2.1歲3月，男童急性起病，病史2周主要表現(xiàn)：發(fā)熱、雙眼瞼浮腫、腹脹、皮疹查體：充血性皮疹，雙側(cè)頸部可觸及直徑約1.5cm大小的淋巴結(jié)，眼瞼水腫，咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，未見(jiàn)分泌物，右下肺呼吸音低，心音有力，律齊，腹膨隆，觸軟，肝肋下3.5cm，質(zhì)韌，脾肋下及邊，余（-）輔助檢查：血常規(guī)：WBC20×109/L，淋巴82.6%，Hb113g/L，PLT135×109/L，異淋21%CRP：<8mg/L肝功：ALT580IU/L，AST654IU/LIg系列：IgA2.18g/L，IgG9.06g/L，IgM3.6g/L傳染性單核細(xì)胞增多癥？診斷化驗(yàn)回報(bào)血常規(guī)：白細(xì)胞正常，淋巴為主，異淋8%CD系列：CD431.9%（42-51），CD839.9%（12-28）CD4/CD80.7（1.1-2），NK細(xì)胞比例正常骨髓：可見(jiàn)異淋3.5%，余尚可EBV抗體四項(xiàng)：VCA-IgG（+），IgM（+），EA-IgM（-），NA-IgG(+)EBV-DNA1.1×107拷貝/ml腹部超聲：

肝臟腫大，膽囊壁水腫，盆腔積液，淋巴結(jié)1.9cm肺CT：

肺炎，胸腔積液（胸水EBV四項(xiàng)均陽(yáng)性）心臟超聲：

少量心包積液輔助檢查診斷“傳染性單核細(xì)胞增多癥”

明確！治療及病情變化更昔洛韋抗病毒積極的對(duì)癥處理體溫始終控制不滿意，精神差，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)全身浮腫、出血點(diǎn)、抽搐，最終放棄治療。完善的檢查血常規(guī)：白細(xì)胞10.23~4.6×109/L，始終淋巴為主，異淋1-8%，血色素87g/L~32g/L，血小板50~8×109/L凝血功能：FIB1.97~0.75g/L（2-4)，PT12.3~19.4秒(11-15)，APTT27.1~84.1秒(28-45)肝酶：進(jìn)行性升高，ALT729—1030IU/L，AST1528-3831IU/L白蛋白下降，總膽紅素升高，直膽為主，LDH進(jìn)行升高（3267IU/L)NK細(xì)胞逐漸下降血清鐵蛋白：7018ng/ml(28-397)甘油三酯及膽固醇明顯升高完善的檢查有無(wú)其它的診斷？重癥傳染性單核細(xì)胞增多癥？EBV相關(guān)的噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生征？傳染性單核細(xì)胞增多癥(IM)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（包括EBV-DNA）EBV抗體四項(xiàng)的判斷EBV-特異性

CTL的活化和增殖BcellEBVInfectiousMononucleosisEBV-specificCTLNon-infectedEarlyLatencyIIIBcellapoptosisRecoveryLatency0LatentinfectionmemoryCTL傳單,EBV感染

B細(xì)胞并且

EBV-特異性

CTLs被激活并且反應(yīng)性增殖。EB病毒抗體四項(xiàng)1.VCA-IgM（衣殼抗原）

疾病早期即可出現(xiàn)，1-2周后可消失2.VCA-IgG

疾病早期即可出現(xiàn)，可持續(xù)終生3.EA-IgA（早期抗原）

疾病急性期可出現(xiàn)，3-5周高峰后逐漸消失4.NA-IgG（核心抗原）

出現(xiàn)于發(fā)病后４～６周，陽(yáng)性的效價(jià)亦較低，但可持續(xù)終生。如發(fā)現(xiàn)該抗體，則提示感染實(shí)際早已存在。

EB病毒抗體判斷EBNA-IgG（+）CA-IgG(+)，EA-IgA(+)/CA-IgM(+)高親和力的CA-IgG再激活既往感染EBNA-IgG(-)CA-IgG(+)CA-IgM(+)和低親和力的CA-IgG原發(fā)感染CA-IgM(-)和高親和力的CA-IgGEA-IgA(+)再激活EA-IgA(-)既往感染CA-IgG,IgM(-)無(wú)感染EBV-DNA檢測(cè)EBV健康攜帶者：低水平復(fù)制EBV相關(guān)疾病患者：高水平復(fù)制（≥105）IM不推薦檢測(cè)EBV-DNA監(jiān)測(cè)CA-EBV、EBV-HLH患者的EBV-DNA有助于判斷嚴(yán)重程度、治療效果及預(yù)后EBERs原位雜交確診是否存在EBV感染確定腫瘤是否與EBV相關(guān)金標(biāo)準(zhǔn)！EBV感染的規(guī)范化診斷傳染性單核細(xì)胞增多癥：治療EBV原發(fā)感染：可能需要治療癥狀性：治療無(wú)癥狀性：不需要治療EBV既往感染：不需要治療EBV感染再激活/再感染:可能需要治療癥狀性：治療無(wú)癥狀性：不需要治療傳單的診斷標(biāo)準(zhǔn)下列臨床癥狀中符合三項(xiàng):

發(fā)熱，咽峽炎，頸淋巴結(jié)腫大，肝大、脾腫大原發(fā)EBV感染的依據(jù)：（滿足其中之一）CA-IgG及CA-IgM（+），且NA-IgG（-）CA-IgM（-），但CA-IgG（+），且為低親和力治療對(duì)癥、支持更昔洛韋：療程7-10天其它：干擾素，激素，中藥等禁用氨芐西林、阿莫西林防治脾破裂噬血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞異常增生癥（HLH）原發(fā)：又稱(chēng)家族性HLH（FHL），為常染色體隱性遺傳，基礎(chǔ)基因缺陷之一為穿孔蛋白基因突變，占所有FHL患者的20-40%，從而導(dǎo)致NK細(xì)胞作用異常繼發(fā)：嚴(yán)重的感染（病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等）以及結(jié)締組織病等臨床表現(xiàn)發(fā)熱肝脾腫大可有CNS受累骨髓：早期噬血細(xì)胞并不常見(jiàn)，與疾病嚴(yán)重程度不平行，可僅表現(xiàn)為反應(yīng)性增生，陰性不能除外（其中1/4可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)），故需多次及多部位骨穿實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：以血小板減少和貧血最多見(jiàn)，白細(xì)胞減少相對(duì)較輕肝功能：可表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶的不同程度升高，以及膽紅素的上升，與肝臟受累程度一致，低白蛋白血癥脂類(lèi)代謝：高甘油三酯，低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能：在疾病活動(dòng)期可有PT、APTT延長(zhǎng)，F(xiàn)IB下降細(xì)胞免疫功能：NK細(xì)胞下降生化：LDH升高噬血的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)HLH-2004方案，以下8條有5條符合即可診斷①發(fā)熱②脾臟增大③外周血至少兩系減少，血紅蛋白<90g/L，

血小板<100×109/L，中性粒細(xì)胞<1.0×109/L④高甘油三酯血癥和/或低纖維蛋白原血癥⑤骨髓、脾臟或淋巴結(jié)中有噬血現(xiàn)象⑥NK細(xì)胞活力降低或缺乏⑦血清鐵蛋白≥500mg/L⑧可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/ml預(yù)后繼發(fā)性HLH相對(duì)好主要死于全血細(xì)胞的減少、器官功能衰竭、DIC；年齡大的預(yù)后相對(duì)好，細(xì)菌感染相對(duì)病毒感染的預(yù)后好治療DEXVP16CSA小幼兒（≤5歲）、

重癥EBV感染、

繼發(fā)噬血、

？？？？回顧：2例患兒的臨床特點(diǎn)追問(wèn)病史2例均有不良家族史病例1.不良家族史：患兒母親的姐姐曾有2個(gè)孩子早夭，均為男性，具體病因不詳。病例2.詳見(jiàn)家族遺傳圖譜進(jìn)一步檢查

免疫缺陷基因的檢查：

SH2D1A基因缺陷病例1、2的母親亦存在SH2D1A基因缺陷（女性攜帶）例2患兒家族遺傳圖譜①未檢測(cè)，②SH2D1A基因突變，③PRF1基因突變*早年夭折，具體不詳#死亡，死于弓形蟲(chóng)感染@死亡，死于EBV感染姨媽②舅舅*①外祖母①母親②曾外祖母①外祖母兄弟三人*①哥#①患兒②表姐②表兄2③表兄1@①X連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥X-連鎖淋巴細(xì)胞異常增生癥(XLP)，又稱(chēng)為Duncan病，是一種少見(jiàn)的，通常是致命的性染色體連鎖遺傳性免疫缺陷病女性為突變基因的攜帶者，男性發(fā)病臨床上表現(xiàn)為患者對(duì)EB病毒極其易感，感染后癥狀重，目前治療方法有限，預(yù)后差。發(fā)病機(jī)制患者被EBV感染后不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，出現(xiàn)失控性的淋巴組織和細(xì)胞增生。該病是由SH2D1A突變?cè)斐?，該基因位于X染色體長(zhǎng)臂(xq25)SH2D1A

其編碼的蛋白含128個(gè)氨基酸，一個(gè)SH2結(jié)構(gòu)域，一個(gè)短的C末端,，命名為表面信號(hào)淋巴細(xì)胞激活分子相關(guān)蛋白(SLAM-associatedproteinSAP)，其與信號(hào)淋巴細(xì)胞活化分子(SLAM)受體家族成員結(jié)合，參與調(diào)控免疫細(xì)胞的活化、增殖并維持免疫系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡。發(fā)病機(jī)制當(dāng)平衡失調(diào)后EBV感染/基因缺陷CTL及NK清除能力下降EBV感染淋巴細(xì)胞增殖活化高細(xì)胞因子及其級(jí)聯(lián)反應(yīng)中性粒細(xì)胞減少機(jī)會(huì)感染激活凝血系統(tǒng)DIC浸潤(rùn)組織器官M(fèi)ODF細(xì)胞增殖失控淋巴瘤、白血病臨床表現(xiàn)

對(duì)于XLP患者，由于基因SH2D1A突變導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)對(duì)EB病毒不能產(chǎn)生有效的免疫反應(yīng)，從而產(chǎn)生不同表型的臨床表現(xiàn)。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多樣，所以臨床上不易診斷且容易誤診，目前基因診斷是確診的重要依據(jù)。爆發(fā)性傳