2020版中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南(全文)

2020版：中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指全文)糖尿病腎臟疾病(diabetickieydiese,DD)是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病(ccye,D)是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一DKD是CKD要。外研資料示，尿病患者發(fā)展為終末期腎病(end-stagerenaldisease,ESRD)的發(fā)生率約為11000人年，合并大量白蛋白尿者ESRD的發(fā)生率接近60/100人年[1,2]。來自我國香港人群的研究顯示，ESRD在2型糖尿病中的比例約為0.5%,病程在15年以上者ESRD發(fā)病率超過20/1000人年⑶。國外報道20%~40%的糖尿病患者合并DKD[4,5],目前我國尚缺乏全國性DKD流行病學(xué)調(diào)查資料文獻報道國內(nèi)2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%[6,7,8,9]。DKD、胖(尤其是腹型肥胖)、高鹽飲食、血脂異常、腎毒物質(zhì)、急性腎損傷、蛋白攝入過多等[10,11,12/引。與不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高且大部分死亡是由于心血管事件導(dǎo)致[14]早期診斷預(yù)防與延緩DKD的發(fā)生發(fā)展，對降低大血管事件的具有重要意義。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組于2014年制定了“糖尿病腎病防治專家共識”[15],對規(guī)范我國DKD的診治發(fā)揮了重要作用近年來，DKD的研究取得了重要進展。隨著臨床證據(jù)的陸續(xù)發(fā)布及一些新藥的上市，有必要對2014版共識進行修訂本指南參照中國2型糖尿病防治指南(2017年版)[16],增加了要點提示和證據(jù)級別，根據(jù)證據(jù)質(zhì)量將證據(jù)級別分為A、B、C三個等級。A級：證據(jù)基于多項隨機臨床試驗或Meta分析。B級：證據(jù)基于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。C級：僅為專家共識意見和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。一、糖尿病腎臟疾病的定義與診斷(-)DKD定義關(guān)健信息：糖尿病腎臟疾病(DKD),既往稱"糖尿病腎病"，是指由糖尿病所致的慢性腎臟疾病我國成人2型糖尿病患者DKD患病率為10%~40%(C級)?DKD既往稱糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)。2007年美國腎臟病基金會(NationalKidneyFoundation,NKF)制定了腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(KidneyDiseaseOutcmsQuaiyIniie,),簡稱NKF/KDOQL該指南建議用DKD取代DN[7]。2014年美國糖尿病學(xué)會與NKF達成共識，認為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括腎小球濾過率(glmuarne,R)低于l?1-13m2和(或)尿白蛋白/肌好比值(urinaryalineniratio,UACR)高于30mg/g持續(xù)超過3個月[17,18DKD系慢性高血糖所致的腎臟損害,病變可累及全腎(包括腎血）GFR進行性下降為主要特征，可進展為ESRD[19]尿O

除DKD外尚可能由其他非糖尿病腎?。╪ondiabetickidneydisease,NDKD）弓|起，因此糖尿病合并腎月莊損害不一定都是DKD[20]o另外，也有部分DKD患者同時合并NDKD,應(yīng)注意臨床鑒別。（二）評估指標及篩查關(guān)健信息：白蛋白尿：隨機UACR>30mg/g為尿白蛋白增加；且在3?6個月內(nèi)重復(fù)檢查UACR,3次中有2次增加；排除感染等其他干擾因素?預(yù)估GFR（eGF）下降:eGFR<0mlmi-173m-2?2型糖尿病和病程5年以上的1型糖尿病患者每年應(yīng)至少進行一次UACR和eGFR檢測，以便早期發(fā)現(xiàn)DKD（B級）1.評估指標（1）尿白蛋白推薦采用隨機尿測定UACR反映尿白蛋白的量。隨機尿UACR>30mg/g為尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。在3?6個月內(nèi)重復(fù)檢查R,3有2次尿白蛋白排泄增加才非除感染等其他因素即可診斷白蛋白尿。24h尿白蛋白定量與UACR床上常將UACR0g稱為微量白蛋白尿,U>30g稱為大量白蛋白尿。UACR升高與預(yù)估GFR(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)下UACR感、24h分析結(jié)果時應(yīng)考慮這些影響因素然而白蛋白尿?qū)τ陬A(yù)測DKD進展存在一定局限性。長期觀察性研究發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿的患者在10年中僅有30%?45%轉(zhuǎn)變?yōu)榇罅堪椎鞍啄?，?0%轉(zhuǎn)變?yōu)槟虬椎鞍钻栃?，該現(xiàn)象在2型糖尿病患者中更為顯著［21,22］。因此，白蛋白尿作為診斷依據(jù)時，需進行綜合判斷，多次檢測并結(jié)合eGFR長期隨訪，且需排除其他可引起白蛋白尿的病因。(2)eGFR腎功能改變是DKD的重要表現(xiàn)，反映腎功能的主要指標是GFR。直接測定GFR對設(shè)備要求高臨床推廣價值小一般用eGFR代替值得注意的是，并非所有eGFR降低的糖尿病患者均有尿白蛋白排泄增加。橫斷面調(diào)查結(jié)果降 。顯示部分糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常但已經(jīng)存在eGFR下［42降 。計算eGFR，推薦使用CKD-EPI公式(參考ht:wnepigv)或MDD公式。當患者eGFRv60mlmin-1-1.73m-2時,可診斷為eGFR下降。但eGFR檢測值可能有波動，當出現(xiàn)下降時應(yīng)復(fù)查，以明確DKD分期。eGFR下降與心血管疾病死亡風險增加密切相關(guān)近期來自我國的研究顯示,輕度的eGFR下降即可增加心血管疾病風險［24］。（3）其他除腎小球外，DKD還可累及腎小管和腎間質(zhì)。研究表明腎小管和腎間質(zhì)病變與DKD患者預(yù)后密切相關(guān)［25］。有條件時，可對DKD患者的腎小管§受累情況進行臨床評估相關(guān)指標包括尿cd-微球蛋白、2-微球蛋白等?！焯悄虿』颊叱：喜⑵渌膊?，必要時行腎臟超聲等影像學(xué)檢查,以幫助排除尿路梗阻、腎動脈狹窄等其他疾病。2.篩查2型糖尿病患者在診斷時即可伴有腎病，確診2型糖尿病后應(yīng)立即進行U ）腎臟病變篩查包括尿常規(guī)、ACR和血肌（計算eGFR;以后每年至U ）查一次1型糖尿病患者可在糖尿病診斷5年后篩查腎病。研究顯示，我國DKD的知曉率不足20%

,治療率不足50［2］定期篩查有o

助于早期發(fā)現(xiàn)及緩DKD診的2者中進行腎病篩查可節(jié)省醫(yī)療費用［27］。有研究顯示我國早發(fā)（即40歲之前診斷2型糖尿病患者罹患腎病的風險顯著高于晚發(fā)2型糖尿病［28］。（三）DKD的診斷DKD通常是根據(jù)UACR升高和（或eGFR下降、同時排除其他CKD而作出的臨床診斷。診斷DKD時應(yīng)注意以下方面。1.合并視網(wǎng)膜病變有助于DKD的診斷：確診為1型糖尿病的DKD者常合并視網(wǎng)膜病變，但視網(wǎng)膜病變并非診斷2型糖尿病患者DKD的必備條變 。件部分2型糖尿病患者可在起病時即出現(xiàn)腎病但不伴有視網(wǎng)膜?。圩?。研究顯示對于尿白蛋白陽性的DKD患者合并糖尿病視網(wǎng)膜病變的風險可能低于尿白蛋白陽性的DKD患者［30］。關(guān)健信息：DKD通常是根據(jù)UACReGFR下降除其他CD而作出的臨床診斷糖尿病合并腎臟損害不一定是DKD病因難以鑒別時可行腎穿刺病理檢查（C級）確診后應(yīng)根據(jù)eGFR進行CK?5期分期（C級）2.以下情況需考慮D,應(yīng)注意鑒別診斷：（1）1型糖尿病病程短（v0年）或未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變；（2）eGFR迅速下降；（3）尿白速加或出現(xiàn)病合征；（4（5動尿沉渣（紅細胞、白細胞或細胞管型等）；（b6）合并其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征（7素轉(zhuǎn)化酶抑制（angiotensingenzyeinhibitrs,AI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreetranagit,ARB)治療后2~3個月內(nèi)eGFR下降大于30%;(8)腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常［19］。病因難以鑒別時可行腎穿刺病理檢查。腎穿刺病理檢查是診斷DKD的金標準，有助于鑒別DKD與NDKD，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后。3確診DKD后應(yīng)根據(jù)eGFR進一步判斷腎功能受損的嚴重程度[29],見表1。表1帽用W期（CKD分期）分期 價機圾 eCFRbnbiinLlX.f1網(wǎng)(Cl)MM)2WG2) /AalHlGAt) 不威比 45-59如煙有或無如H彳1S-295ffl(G5) 小攻關(guān) G5啜r折1心糊富，? KriiKfirVUlf山包括加便域川流修彩倬學(xué)或眄歡H詢9:<<；FR：侑他11小瓊娥過率表1糖尿病患者慢性腎臟疾病分期（CKD分期）對于CKD分期1~4期的患者應(yīng)評估和干預(yù)使腎功能惡化的危險因素，于D期5，則需評估和治療CKD并發(fā)癥CKD并發(fā)癥包括血壓升高、容量負荷過重、電解質(zhì)C紊亂代謝性酸中毒貧血及代謝性骨病等。KD并發(fā)癥與eGFR水平有關(guān)，CD3期及以上的腎病患者更容易出現(xiàn)并發(fā)癥,隨著疾病的進展,并發(fā)癥亦逐漸加重。CKD4~5期的患者，需準備腎臟替代治療。改善全球腎臟疾病預(yù)后（KidneyDisae:ImovgGls,KO）指南工作組建議，聯(lián)合CKD分期（G1~5）和白蛋白尿分期（A1期：UACR<30mgg,2期：UR0mg,3期:0g),定DKD的嚴重程度。例如，當糖尿病患者eGFR為70mlmin-1-1.73m-、UACR80mg/g，則為DKD

G2A［］O對于應(yīng)用這個更為復(fù)雜的分期系統(tǒng)是否可以幫助臨床治療和改善預(yù)后結(jié)局，還需進一步研究［21］。4.心血管風險評估糖尿病患者合并DKD。包括中國人群在內(nèi)的大量研究表明，隨著eGFR下降或UACR增加，糖尿病患［ ］者心血管事件心血管相關(guān)死亡風險顯著升高14,3,3,4,而降低［ ］可使心血管風險下［30值得注意的是，多數(shù)糖尿病患者死于心血管疾病(re,D),非D［35。心血管風險評估可參考中國2型糖尿病防治指南(2017年版)相關(guān)章節(jié)口6］。二、DKD的病理典型的DKD腎臟形態(tài)學(xué)改變包括：腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增寬、腎小球硬化足細胞丟失腎小管基底膜增厚腎小管萎縮及細胞凋亡增加、、管周毛脈玻璃［］樣變尤以出球小動脈的玻璃樣變更具特征性36病理活檢被認為是D［］考慮進行腎穿刺2以確診。010年腎臟病理學(xué)會研究委員會首次提出了DKD病理分級標準，2在1型和2型糖尿病患者中均適用根據(jù)腎臟組織光鏡、電鏡及免疫熒光染色的改變對腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進行分級、分度和評分。腎小球損傷分為4級：工級：腎小球基底膜增厚；na級：輕度系膜增生；b級：重度系膜增生；m級：一個以上結(jié)節(jié)性硬化(Kimseilsonndle,K-W結(jié)節(jié));IV級:彌漫性腎小球硬化。腎小管間質(zhì)用間質(zhì)纖維化血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分［37］。三、DKD的防治DKD的防治分為三個階段。第一階段為預(yù)防DKD發(fā)生，包括早期篩查、改變生活方式、控制血糖和血壓等。第二階段為早期治療，出現(xiàn)白蛋尿或eR下降的DKD患者予以綜合治（如優(yōu)化降糖降壓合理使用ACEI/ARB等），減少或延緩ESRD的發(fā)生。第三階段為針對晚期DKD的綜合治療，包括ESRD的腎臟替代治療、防治ESRD相關(guān)并發(fā)癥、減少心血管事件及死亡風險，改善生活質(zhì)量、延長壽命。關(guān)鍵信息：DKD的防治應(yīng)強調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、合理干預(yù)（C級）?重視對DKD危險因素的干預(yù),包括高血糖、高血壓、肥胖（尤其是腹型肥胖），避免腎毒性食物及藥物、急性腎損傷、蛋白攝入過多（A級）?良好的生活方式、有效的血糖和血壓控制是防治DKD的關(guān)鍵（A級）?DKD的防治應(yīng)強調(diào)積極篩查、早期發(fā)現(xiàn)、綜合干預(yù)。2型糖尿病和1型糖尿?。ú〕坛^5年）患者應(yīng)每年至少檢查尿常規(guī)、UACR和血肌酎（計算eGFR）一次。重視對DKD危險因素的干預(yù)，包括高血糖、高血壓、腹型腎毒、急蛋白攝入過多。研究表明，良好的生活方式、有效的血糖和血壓控制是防治DKD關(guān)［38來自我國香港的一項隨機對照研究顯示，有效的綜合管理可以降低2型糖尿病患者的腎臟事件和死亡風險［39］。（-）一般治療改善生活方式，包括飲食治療、運動、戒煙、限酒、限制鹽攝入、控制體重等，有利于減緩DKD進展，保護腎功能。關(guān)犍信息：DKD患者應(yīng)合理控制蛋白攝入量,蛋白質(zhì)攝入應(yīng)約為0.8gkg-1d-1，尚缺乏證據(jù)證明更低的蛋白攝入可進一步獲益應(yīng)限制鹽的攝（＜6d）（B級）根據(jù)自身情況，合理、規(guī)律運動（B級）患者應(yīng)戒煙（B級）1.醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(1)總熱量：每日攝入的總熱量應(yīng)使患者維持或接近理想體重，肥胖者可適當減少熱量，消瘦者可適當增加熱量。(2)蛋白質(zhì)攝入對于非透析DKD患者蛋白質(zhì)攝入大約應(yīng)為0.8gkg-1d-1o高蛋白攝入(超過總熱量20%＞13g1)與糖尿病患者腎功能下降尿白蛋白的增加相［21,40,41因此腎病患者應(yīng)避免高蛋白飲食，控制蛋白質(zhì)每日攝入量，不超過總熱量的15%。不推薦每日蛋白質(zhì)攝入低于0.8gkg-1d-1,因低于此標準的蛋白攝入并未改善eGFR下降，也未減少心血管風［42對透析患，常伴有蛋白量消加蛋白攝入有利于保存肌肉容量及功能。由于蛋白質(zhì)的攝白質(zhì)應(yīng)以生物學(xué)效價高的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主,可從家禽、魚等動物蛋白中獲得。(3)鈉、鉀攝入：高鹽飲食是我國特有的飲食習(xí)慣。高鹽攝入可升高血壓及尿蛋白,增加ESRD、心腦血管疾病及全因死亡的風［43一項隨機對照研究表明，限制鹽攝入(6d)可降低血壓和尿蛋白，并可加強腎素-血管緊張素系統(tǒng)(rnm,S)劑的腎臟保護作［44在1型糖尿病患者中，極低的鈉鹽攝入(尿鈉排泄0d)加D險［4］。此，推薦DKD患者限制鹽的攝入少于6g/d，應(yīng)低于3

［45］對于合并高o鉀血癥者需制攝飲鈉的需據(jù)患者的合并癥情況、使用藥物、血壓及血生化檢查進行調(diào)整。2.生活方式生活方式干預(yù)還包括運動、戒煙、減輕體重等。盡管體力活動可使早期糖尿病患者的尿蛋白短暫輕度升高但長期規(guī)律的合理的運動可減輕體重，于D防［46。推薦患者每周進行5次，每次30min與心肺功能相匹配的運動。對于肥胖或超重的2型糖尿病患者建議通過飲食運動合理減輕體重。研究顯示減重(通過限制熱量、增加運動"吏體重至少下降7%)可顯著降低肥胖或超重2型糖尿病DKD發(fā)生和進展風［47但對于CKD5期的糖尿病患者，減重是否有益，尚有爭議。吸煙是糖尿病患者白蛋白尿及腎功能進展的危險因素，戒煙或減少吸煙是糖尿病患者預(yù)防或控制DKD進展的重要措施。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者吸煙量越大，UACR越局,DKD患病率越匐48］。(-)控制血糖1.血糖控制目標及藥物選擇原則DKD患者的血糖控制應(yīng)遵循個體化原則。血糖控制目標：糖化血紅蛋B(glycosylatedhemoglobin,HbA1c)不超過7%。eGFR<60mlmin-1-1.3m-2的DKD患者

HbA1c<8%［］o

對老年患者，HbA1c控制目標可適當放寬至8.5%于CKD患者的紅細胞壽命縮短HbA1c在［］4~5期的患者中可用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平50［］關(guān)鍵信息：嚴格降糖治療可延緩DKD的發(fā)生和進展推薦所有DKD患者合理降糖A級)?白蛋白尿并非使用二甲雙服的禁忌(B級)?鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(SGL2)抑制劑具有降糖以外的腎臟保護作用。DKD患者使用二甲雙服后血糖不達標，可優(yōu)選SGLT2抑制劑(A級)?胰高糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑可改善DKD腎臟結(jié)局(B級)合理的血糖控制可延緩糖尿病患者蛋白尿腎功能減退的發(fā)生和進展多個大型前瞻性隨機對照臨床研究已顯示嚴格降糖治療無論在1型糖尿病還是2型糖尿病均能延緩腎病的發(fā)生和進展［51,52］。近期的研究顯示，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2(er2,2)抑制劑具有降糖以外的腎臟保護作用［53,54］。胰高糖素樣肽-1e1,1)受體激動劑亦有初步證據(jù)顯示可改善腎臟結(jié)［55并CKD的2選有腎臟額外保護的降糖藥物。2018年美國和歐洲糖尿病學(xué)會關(guān)于2型糖尿病高血糖管理的共識推薦：合并CKD的2型糖尿病患者，使用二甲雙服后血糖不達標，且eGFR在合適水平，可優(yōu)選SGLT2抑制劑；如SGLT2抑制劑不耐受或有禁忌，宜選擇GLP-1受體激動劑［29,56］。DKD常伴有視網(wǎng)膜病變，部分患者合并心力衰竭、骨骼疾病、糖尿病足擇中也有利于重發(fā)癥的抗高血糖藥物。2.抗高血糖藥物抗高血糖藥物包括雙服類、磺眼類、格列奈類、“糖昔酶抑制劑、睡理烷二酮類、二肽基肽酶IV(diepdlpepidaseIV,DPP-4)抑制劑、GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑以及胰島素。(1)二甲雙胴二甲雙服主要以原形經(jīng)腎小管排泄。作為2型糖尿病控制血糖的首選藥物，二甲雙服本身不會對腎功能有影響，但在腎功能不全時,二甲雙服可能在體內(nèi)蓄積，甚至引起乳酸性酸中毒。臨床上需根據(jù)患者eGFR水平?jīng)Q定二甲雙8JK是否使用以及用藥劑量：eGFR45-59mlmin-1-1.73m-2減量，5l32國/歐洲糖尿病學(xué)會聯(lián)合建議放寬二甲雙胭用于中度腎功能不全2型糖尿病患者的限制，僅在eGFR<30l-min-1-1.73m-2患者中禁用,eGFR在30?45mlmin-1-1.73m-2的患者依然但藥。并使雙服的甲雙服應(yīng)在患者應(yīng)激狀態(tài)時(如嚴染、心等)別是當患者有急性腎損傷時［49］。碘化造影劑或全身麻醉術(shù)可能對二甲雙肌的腎臟排泄有一定影響。對于eGFR>60mlmin-1-1.73m-2的糖尿病患者，造影或全身麻醉術(shù)前不必停用二甲雙瞅?qū)τ趀GFR在45?0l32的D，使用造影劑前或全身麻醉術(shù)前48h應(yīng)當暫時停用二甲雙服,完成至少48h后復(fù)查腎功能無惡化可繼續(xù)用藥［57］。(2)胰島素促分泌劑大部分磺眠類藥物(如格列美服、格列齊特、格列毗嗪等)由肝臟代謝，原形及代謝物主要經(jīng)腎臟排泄，因此在腎功能受損的患者中可能蓄積。由于磺眠類藥物促進胰島素分泌，eGFR下降患者接受磺眼類藥物治療的低血糖風險增加，應(yīng)加強血糖監(jiān)測。一般情況下多數(shù)磺眼類藥物在CKD1?2期無需調(diào)整劑量,3期減量,4?5期禁用格列嗟酮通過膽汁在糞便中排出僅有5%通過腎臟排出，用于CKD1?3期的2型糖尿病患者時無需調(diào)整劑量，4期需謹慎用藥,5期禁用。瑞格列奈及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟代謝，通過膽汁排泄，少部分經(jīng)腎排泄，因此瑞格列奈可應(yīng)用于腎功能不全患者，但CKD4、5期或腎臟移植、代謝,83%經(jīng)過尿液排泄，但在eGFR15-50mlmin-1-1.73m-2的糖尿病患者中生物利用度和半衰期與健康人相比差別不大；輕中度腎臟損害無需調(diào)整劑量，在CKD5期患者，其活性代謝產(chǎn)物水平蓄積，應(yīng)謹慎使用［58］。(3)e糖普酶抑制劑?糖昔酶抑制劑(如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等)口服后被胃腸道吸收不到1%,故一般認為對腎功能無影響。但隨著腎功能降低，a-糖苗酶抑制劑及其代謝產(chǎn)物的血藥濃度顯著增加，eGFR<25mlmin--1.73m-2患者應(yīng)禁用阿卡波糖

eGFR<30mlmin-1-1.73m-2f

患者慎用伏格列波糖。（4）嚷嗖烷二酮類（TZD）睡理烷二酮類藥物（如叱格列酮和羅格列酮）主要經(jīng)過肝臟代謝，大部分此格列酮經(jīng)膽汁由糞便清除。羅格列酮可被完全代謝,無原形藥物從尿中（%（23%腎功能降的患者功能障礙注意的，TZD可增加水鈉潴留風險對于紐約心臟學(xué)會標準心功能ni~iv級的患者,不宜使用［5］。（5）GLP-1受體激動劑GLP-1受體激動劑包括利拉魯肽、艾塞那肽、利司那肽等。利拉魯肽代尿液艾塞解酶要通腎球腎腎吸后續(xù)的代謝降解，產(chǎn)生更小的肽和氨基酸，再次進入蛋白質(zhì)代謝過程。這類藥物均可應(yīng)用于CKD1?3期患者，ESRD患者不建議使用。有隨機對照研究觀察了GLP-1受體激動劑在心血管高風險2型糖尿病患（次級終點顯示GLP-1受體激動劑可降L低腎病風險延緩腎臟疾病進［60。EADER研究顯示與安慰劑相比，L清肌好水平加倍、ESRD或腎臟疾病死亡）的風險降低22%［55］。EUXA研究也證實利司那肽可降低合并大量白蛋白尿的2型糖尿病患者蛋白尿的進展,并使新發(fā)蛋白尿的風險降低19%（P=0.040）

6］o

GLP-1受體激動劑是否具有降糖之外的腎臟獲益，尚需等待以腎臟事件為主要終點的臨床研究證實。(6)DPP?4抑制劑DDP-4抑制齊I歹I歹I歹I格歹I」汀以及阿格列汀等。利格列汀主要以原形通過腸肝系統(tǒng)排泄，腎排泄低于給藥劑量的5%,因此使用不受腎功能降低的影響，用于CKD1-5期的患者均無需調(diào)整劑量。西格列汀主要以原形從尿中排泄，0l-3m-2不需要調(diào)整劑量,eGFR在30~50ml,i-1-1.73m-2之間劑量減半,eF<0lmi--.3m-2減為1/4劑量。沙格列汀在肝臟代謝，通過腎和肝排泄，eGFR<45mlmin-1-1.73m-2劑量減半。維格列汀代謝后約85%通過尿液排泄，中度或重度腎功能不全患者中劑量減半。阿格要以過尿，功能者劑，者使用1/4示DPP-4抑制劑可能具有降低尿白蛋白的作用[62],但能否減少ESRD等腎臟終點事件風險尚缺乏證據(jù)。(7)SGLT2抑制劑SGLT2抑制劑包括達格列凈、恩格列凈和卡格列凈等。達格列凈及相關(guān)代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟清除，一般eGFR<60mlmi-13m-2時不推薦使用，但有研究顯示在45~60mlmin-1-1.73m-2時使用達格列凈是安全有效的[63]。恩格列凈經(jīng)糞便(41.2%)和尿液(54%)消除，e5lmi-11.3m2禁用卡格列凈經(jīng)糞便(51.7%)和經(jīng)尿液(33%)排泄,eGFR在40132時限制使用劑量為每日100g,5mlmin-.3m-2的患者不建議使用。SGLT2抑制劑的降糖作用隨腎功能減退而下降，直至無明顯療效。應(yīng)注意的是，SGLT2抑制劑可能增加尿路及生殖道感染風險，患者應(yīng)適量增加飲水，保持外陰清潔，必要時給予監(jiān)測和治療。此類藥物除通過抑制SGLT2降糖外，還具有降壓、減重、降低尿酸等額述作管球臟局某些謝效應(yīng)有關(guān)。多項隨機對照研究觀察了SGLT2抑制劑在心血管高風險2型糖尿病患者中的心血管安全性，對腎臟次要終點進行了分析。在EMPA-REG預(yù)比安凈使括進展血清肌酎翻倍，開始腎臟替代治療，或因腎臟疾病死亡）的風險下降%,其中血清肌酊翻倍的發(fā)生風險降低44%[54,64]。CANVAS比安慰劑，卡格列凈可使復(fù)合終點（持續(xù)肌好翻倍、ESRD、因腎臟疾病死亡）的風險下降47%,其中白蛋白尿進展風險降低27%[65,66。在DECLARE研究中，相比安慰劑，達格列凈可使腎臟終點（eGFR降4%至60l-1-1.3m-2,新發(fā)ESRD,因腎

臟疾病死亡）風險下降47%[67]O以腎臟結(jié)局作為主要終點的CREDENCE研究納入了2型糖尿病合并CKD患者（eGFR30-90mlmin-1-1.73m-2）,在中期分析時就已提前達到了預(yù)設(shè)的療效終（即ESRD,血清肌酢翻倍腎臟或心血管死亡的復(fù)合終點，實卡格列凈具保護作他SGLT2抑制劑以腎臟結(jié)局為主要終點的臨床試驗（如DAPA-CKD.EMAKDEY）還在進行中。（8）胰島素沒有確鑿證據(jù)表明胰島素治療有降糖之外的腎臟獲益,胰島素治療的目在D島求可能增加。對于中晚期DKD患者，特別是CKD3b期及以下者，腎臟對胰島素的清除減少，胰島素需求量可能下［49對于CKD5期患者在聯(lián)合應(yīng)用胰島素和胰島素促泌劑時應(yīng)小心，因為低血糖的風險很患者應(yīng)盡量優(yōu)先選擇基礎(chǔ)胰島素，從而避免低血糖發(fā)［29。血壓關(guān)健信息：DKD患者應(yīng)嚴格控制血壓，一般目標值為130/80mmHg（B級）DKD患者降壓藥物首選ACEI/ARB（A級）；雙倍劑量ACEI/ARB可能獲益更多（B級）?ACEI/ARB治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌既血鉀水平（B級）??不推薦ACEI/ARB用于DD的一級預(yù)防（B級）不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物（A級）血壓升高不僅是DKD發(fā)生發(fā)展的重要因素，也是決定患者心血管病預(yù)后風險。在患功能亦，收壓過0g(1mHg.3kPa)的患者，腎功能下降速度為每年13.5%,而收縮<140mmHg者每年腎功能下降的速度是1%。UKPDS研究顯示，采用嚴格的血壓控制顯著減少了2型糖尿病患者微血管病變發(fā)生的風險。大量臨床觀察也證實，嚴格控制高血壓能明顯減少DKD的發(fā)生發(fā)展［6］。1.血壓控制目標對伴有DKD尤其是白蛋白尿的患者血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下，但舒張壓不宜低于70mmHg,老年患者舒張壓不宜低于60mmH［2］,2.降壓藥物選擇(1)ACEI/ARB對糖尿病伴高血壓且UACR>300mg/g或eF<0mlmn1173m-2的患者，強烈推薦ACEI或ARB類藥物治療，因其不僅減少心血管事件,而且延緩腎病進展，包括ESRD的發(fā)生［69,70,7,7］。對伴高血壓目UAR30-00mg/g的糖尿病患者推薦首選ACEI或ARB類藥物治療，可延緩蛋白尿進展和減少心血管事件，但減少ESRD風險的證據(jù)不足［73］。對不伴高血壓但UACR>30mg/g的糖尿病患者/吏用ACEI或AB類藥物可延緩蛋白尿進展，但尚無證據(jù)顯示ACEI/ARB可帶來腎臟終點事件(如ESRD)獲益［74有研究顯示雙倍劑量的ACEI/ARB類藥物治療可能獲益更［n。對不伴圖血壓,無白蛋白尿且eGFR正常的糖尿病患者,不推薦使用ACEI或ARB類藥物進行DKD的一級預(yù)防［29］。ACEI/ARB治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌肝、血鉀水平，調(diào)整治療方案。ACEI/ARB禁用于伴有雙側(cè)腎動脈狹窄的患者［58］。建議用藥初期兩個月，每1?2周應(yīng)監(jiān)測血肌好和血鉀，如無異常變化，可以酌情延長監(jiān)測時間；如果用藥2個月內(nèi)血清肌酎升高幅度＞30%常提示腎缺血,應(yīng)停用停床研究顯示血清肌酊4265pmol/L(3.0mg/dl)的患者應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是安全的，但也應(yīng)監(jiān)測血清肌肝和血鉀。血清肌酎＞265|joL時應(yīng)用ACEI/ARB類藥物是否有腎臟獲益尚存爭［58多項臨床研究及Meta分析顯示聯(lián)合使用ACEI和AB類與單用ACEI或ARB類藥物相比,并不改善腎臟終點結(jié)局及心血管事件發(fā)生率，反而會增加不良事件(高鉀血癥、急性腎損傷刺激性干咳等)發(fā)生［71,76因此不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB類藥物。2)鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA)常用的MRA為螺內(nèi)酯和依普利酮多項小樣本隨機對照研究顯示,MRA與ACEI或ARB聯(lián)用可有效控制難治性高血壓，降低尿蛋白，并且可能降低心血管事件發(fā)生率，但聯(lián)合MRA治療可能會增加高血鉀風險［77,879］。MRA治療DKD的有效性及安全性尚需更多證據(jù)。(3)其他種類降壓藥物鈣離子拮抗劑是一類無絕對腎臟禁忌證的降壓藥物在腎功能受損時,長效鈣離子拮抗劑無需減低劑量。B受體阻滯劑常用藥包括美托洛爾和比索洛D爾等腎功能異常對美托洛爾的清除率無明顯影響，KD患者無需調(diào)整劑量，D但比索洛爾從腎臟和肝臟清除的比例相同，0l32時每日劑量不得超過10mg。氫氯睡嗪在中重度腎功能損害患者的效果較差0l32的DKD患者應(yīng)慎用；味塞米片在腎功能中重度受損時仍可使用，必要時加大劑量。c（受體阻滯劑多在肝臟代謝，由糞便排出，少部分經(jīng)尿液排泄，故腎功能損傷患者大多無需改變劑量。DKD患者血壓無法達標時，可聯(lián)用不同機制降壓藥物［49,5］。（四）糾正脂質(zhì)代謝紊亂關(guān)鍵信息：CVD是DKD患者的主要死亡原因，血脂是CVD的可控危險因素（B級）對于非透析DKD患者，推薦降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）作為調(diào)脂治療首要目標，首選他汀類藥物（A級）推薦DKD患者血脂治療目標為：有ASCVD病史或eGFR<60mlmin-1-1.73m-2等極高?；颊週DL-C水平小于1.8mmo/L,其他患者應(yīng)小于26mo/L(B級)不推薦未使用他汀類藥物的透析患者開始他汀治療但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用(A級)CKD是CVD的獨立危險因素，而CVD又可增加CKD患者死亡風險，多數(shù)DKD患者死于CVD

,并非ESRD血脂是CVD的可控危險因素，良O

好的血脂管理可改善口1<口患者預(yù)后[29,80]。1.仙旨控制目標值低LC非HDL-C作為次要目標。目前尚無大規(guī)模、高質(zhì)量的臨床研究對DKD患者LC治療標進行探索。研究表明eGFR下降(eGFR<60mlmin-1-1.73m-2)是冠心病的等危癥因此推薦DKD患者血脂治療目標為有動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosceroticcadardisae,AVD)病史或0l132等極高?；颊週DL-C水平小于18Lz其他患者應(yīng)小于2.6

mmol/L[6,81]O2.降脂藥物(1)他汀類藥物研究顯示他汀對腎功能無不良影響在患者可耐受的前提下推薦DKD患者接受他汀治療。中等強度他?。墒筁DL-C水平降低25%~50%是可選的LDL-C、伐他汀、瑞舒伐他汀和普伐他汀等。當DKD患者處于D13他藥于CKD4~5，辛伐他汀應(yīng)減量用而伐他汀瑞舒伐他汀、伐汀均應(yīng)慎用；不推薦未使用他汀的透析患者開始他汀治療但已開始他汀治療的透析患者可繼續(xù)使用，除非出現(xiàn)副作用。DKD患者是他汀相關(guān)肌病的高危人群。在腎功能進行性減退或eGFR<30mlmin-11.3m-2時，他汀類藥物易導(dǎo)致糖尿病患者發(fā)生肌病，并且發(fā)病風險與他汀劑量密切相關(guān)，故應(yīng)避免大劑量應(yīng)用［82］。（2）其他調(diào)脂藥物中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素-9抑制劑等。因貝特類藥物會增加DKD患者肌炎、橫紋肌解或，故僅重甘油三酯血癥（甘油三酯>5.7mmlL）,目的是降低胰腺炎風險，但在0l32用［4］。另有研究顯示，煙酸類藥物治療并不改善腎臟預(yù)后因此不推薦煙酸類藥物聯(lián)合他汀類藥物治療DKD［］O（五）其他防治措施關(guān)鍵信息：應(yīng)慎用或避免使用具有腎毒性的藥物（B級）非笛體抗炎藥（NSAID八ACEI/ARB類藥物，以及感染、尿路梗阻等是急性腎損傷的危險因素（B級）?糖尿病是造影劑腎病的高危因素，應(yīng)積極評估、合理預(yù)防造影劑腎?。˙級）?預(yù)防感染（如注射流感疫苗）對DKD患者有益（C級）1.慎用或避免使用具有腎毒性的藥物對于eGFR<30mlmi--.73m-2的患者，盡量避免使用非笛體抗non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID;在66尸區(qū)<60mlmin-1-1.73m-2的患者使用NSAID時需減量；使用RAS系統(tǒng)阻斷劑的患者也應(yīng)謹慎聯(lián)用

NSAID中藥的使用在臨床上較為普遍，應(yīng)避免使用O具有潛在腎毒性的中藥如含馬兜鈴酸的中草藥或植物［86］。2.急性腎損傷急性腎損傷是指突然發(fā)生的腎臟功能或結(jié)構(gòu)損傷，包括血、尿、組織等異常,病程不超過3個月。糖尿病患者發(fā)生急性腎損傷的風險高于非糖D e尿病患［87。KD患者短期內(nèi)血清肌肝快速增加、GFR明顯下降應(yīng)警惕急性腎損傷。CKD是急性腎損傷的獨立危險因素。一些藥物如NSAID可能引起急性腎損傷，另一些影