燒傷病患者的護(hù)理-燒傷病人的護(hù)理

燒傷患者的護(hù)理一、護(hù)理評估二、常見護(hù)理診斷/問題三、護(hù)理措施燒傷泛指由熱力、電流、放射線、某些化學(xué)物質(zhì)等所致的組織損傷。狹義的燒傷是指由熱力(火焰、熱液、蒸汽、高溫固體等)引起的燒傷，此類型在臨床上最常見。（一）健康史了解病人燒傷的病因，受傷的時(shí)間及部位以及傷后處理方式。燒傷的高危人群小兒、老人、高血壓等。燒傷的常見社會(huì)、環(huán)境因素。（二）身體狀況1.燒傷程度估計(jì)取決于燒傷面積和深度。（1）面積估計(jì)新九分法手掌法手掌法

病人五指并攏手掌面積為1％，五指自然分開手掌面積為1.25％。燒傷面積新九分法燒傷面積新九分法記憶口訣：三三三；五六七；

十三十三一；五七十三二十一；舉例：2歲小兒，頭、面、頸、會(huì)陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？9+（12-2）+1+46-（12-2）56%（2）深度估計(jì)三度四分法（淺二度、深二度）僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在表面紅斑狀、干燥、燒灼感3~5天脫屑痊愈短期內(nèi)有色素沉著I?燒傷I?燒傷-sunburn淺Ⅱ?燒傷傷及表皮的生發(fā)層、真皮的乳頭層局部紅腫明顯，有水泡形成，水皰較大壁薄水泡剝脫后，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛劇烈如無感染，1~2周內(nèi)愈合一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著基底紅潤、痛覺敏感表皮游離、大水泡形成深Ⅱ?燒傷傷及皮膚的真皮層可有水泡，水泡剝脫后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍表皮松動(dòng)，積液少，基底紅白相間或略蒼白，痛覺遲鈍（深Ⅱ度）深Ⅱ?燒傷有殘存的皮膚附件，如無感染，可融合修復(fù)需時(shí)3~4周，且常有瘢痕增生Ⅲ度（焦痂）皮膚全層甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨胳創(chuàng)面無水泡，如皮革狀，痂下血管栓塞痛覺消失除小面積燒傷外，常需要植皮瘢痕增生明顯Ⅲ?燒傷分度Ⅰ°淺Ⅱ°深Ⅱ°Ⅲ°（3）燒傷程度判斷程度面積輕度燒傷Ⅱ度燒傷面積<10%中度燒傷Ⅱ度燒傷面積11%～30%，或Ⅲ度燒傷面積<10%重度燒傷總面積31%～50%，或Ⅲ度燒傷面積11%～20%；或面積未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但有嚴(yán)重并發(fā)癥特重?zé)齻偯娣e>50%，或Ⅲ度燒傷面>20%。大面積燒傷：成人Ⅱ度燒傷面積>15%，小兒>10%。2.病程分期估計(jì)（1）急性體液滲出期--休克期嚴(yán)重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出，2-3h最急劇，8h達(dá)高峰燒傷后大量滲出→低血容量性休克傷后48小時(shí)是休克的危險(xiǎn)期液體療法是防治燒傷休克最重要的措施休克是燒傷早期的并發(fā)癥和死亡原因2.病程分期估計(jì)（2）感染期從水腫回收期開始，持續(xù)到創(chuàng)面愈合。傷后48h開始滲出液回吸收，細(xì)菌、毒素和其他有害物質(zhì)同時(shí)被吸收至血液，加之傷后機(jī)體免疫力降低和皮膚失去防御功能，容易發(fā)生全身性感染，燒傷后3～4w焦痂大片溶解脫落而發(fā)生創(chuàng)面膿毒癥。感染是燒傷患者死亡的主要原因之一。早期切痂、皮膚移植可減少感染的發(fā)生。（3）修復(fù)期炎癥反應(yīng)的同時(shí)，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮島融合修復(fù)Ⅲ?燒傷常需靠皮膚移植修復(fù)（4）康復(fù)期重點(diǎn)是對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，功能鍛煉，減少攣縮、畸形的發(fā)生3.特殊部位的燒傷（1）吸入性燒傷吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷【吸入性損傷臨床表現(xiàn)】

口鼻粘膜脫落、咳出炭末樣痰，聲音嘶啞、呼吸困難，嚴(yán)重者伴有肺水腫表現(xiàn)，易發(fā)生窒息或肺部感染。3.特殊部位的燒傷（2）頭面頸部燒傷①常合并眼、耳、鼻及吸入性燒傷。②腫脹明顯。③易發(fā)生呼吸困難、休克和腦水腫。④傷后容易發(fā)生感染。（三）心理-社會(huì)狀況（四）輔助檢查血常規(guī)，腎功，X線攝片等。（五）處理原則1.處理創(chuàng)面：清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮等。2.防治休克：及早采用液體療法。3.防治感染：抗生素、TAT、提高抵抗力根據(jù)案例提出護(hù)理問題（一）現(xiàn)場急救護(hù)理1.迅速消除致傷因素2.搶救生命3.防治休克4.保護(hù)創(chuàng)面5.轉(zhuǎn)送病人（一）現(xiàn)場急救護(hù)理--迅速消除致傷因素一般火焰：迅速脫去燃燒的衣服，就地滾壓滅火焰，或跳入水中滅火化學(xué)燒傷：立即用水反復(fù)沖洗干凈，盡快縮短化學(xué)劑接觸皮膚的時(shí)間電燒傷：迅速切斷電源，用絕緣的物品挑開電線如有濃煙，用濕布掩蓋口鼻保護(hù)呼吸道熱力致傷者，可用冷水，水溫5－20?C，冷敷或浸泡創(chuàng)面（一）現(xiàn)場急救護(hù)理--搶救生命（一）現(xiàn)場急救護(hù)理--3.防治休克口服淡鹽水或燒傷飲料，靜脈輸液避免單純攝入大量低滲液體，加重水腫燒傷飲料：——含食鹽0.3克，小蘇打0.15克，魯米那0.005，糖適量，溶于100毫升水中即為燒傷飲料（一）現(xiàn)場急救護(hù)理--4.保護(hù)創(chuàng)面保護(hù)創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時(shí)剪開）用清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免用有色藥物涂抹（如甲紫、紅汞）（一）現(xiàn)場急救護(hù)理--5.轉(zhuǎn)送病人宜盡早轉(zhuǎn)運(yùn)--保持呼吸道通暢嚴(yán)重患者，抗休克治療，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送途中處理：---KTVK：keepairway保持氣道通暢

T:transfusion輸血,輸液

V:vitalsign生命體征（二）一般護(hù)理保持呼吸道通暢，吸氧發(fā)熱者給予降溫處理加強(qiáng)營養(yǎng)——三高飲食其他基礎(chǔ)護(hù)理（三）病情觀察1.觀察全身情況神志及生命體征變化監(jiān)測測尿量及中心靜脈壓2.觀察創(chuàng)面情況每日評估燒傷面積及深度，有無感染（四）治療配合1.補(bǔ)液的護(hù)理輕度燒傷：口服燒傷飲料中度以上燒傷：及時(shí)補(bǔ)液—休克期的首要護(hù)理措施補(bǔ)多少？（液體用量）補(bǔ)什么？（液體種類）如何補(bǔ)？（液體的安排）補(bǔ)液原則調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)（1）補(bǔ)液量估計(jì)公式：第1個(gè)24h補(bǔ)液量（ml）＝體重（kg）×燒傷面積（%）×1.5ml+日需量2000ml成人每公斤體重每1%燒傷面積補(bǔ)1.5ml，兒童1.8ml、嬰兒2.0ml。生理需要量：成人2000ml，兒童60～80ml/kg，嬰兒100ml/kg。電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2∶1，特重度燒傷為1∶1。（2）液體的種類與安排電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液，能糾酸又避免高氯血癥等滲鹽水膠體液首選血漿、白蛋白，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時(shí)右旋糖酐、代血漿：用量不宜超過1000ml生理需要量用5%～10%的葡萄糖液首個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/2，其余分別在第2、3個(gè)8小時(shí)內(nèi)均勻輸入（2）液體的種類與安排補(bǔ)液原則：先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，液種交替，

見尿補(bǔ)鉀燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量？

電解質(zhì)液？ 膠體？水？（3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)①尿量成人應(yīng)維持在30～50ml/h。小兒20ml/h。特殊人群注意控制輸液速度（老年人、心血管患者、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者,﹥20

ml／h即可）②P<120次／分③BP：SM>90mmHg，脈壓>20mmHg④患者安靜，外周靜脈充盈良好，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)良好，四肢溫暖，CVP正常

——以上情況說明血容量已基本恢復(fù)2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)處理順序按頭部、四肢、胸腹部、背部和會(huì)陰部順序處理水皰完整小水皰予以保留大皰者抽液已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除（2）包扎療法的護(hù)理適應(yīng)證：四肢淺Ⅱ度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷護(hù)理要點(diǎn)：①指（趾）外露、分開包扎②松緊適宜，注意末梢循環(huán)③抬高患肢④保持敷料清潔干燥⑤注意創(chuàng)面是否有感染（2）包扎療法的護(hù)理適應(yīng)證：四肢淺Ⅱ度燒傷、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷

【優(yōu)點(diǎn)】：保護(hù)創(chuàng)面，減輕疼痛，減少污染損傷，及時(shí)引流，對病室環(huán)境要求較低【缺點(diǎn)】：換藥時(shí)痛苦；不利于散熱；不利于觀察傷口情況（2）包扎療法的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：①指（趾）外露、分開包扎②松緊適宜，注意末梢循環(huán)③抬高患肢④保持敷料清潔干燥⑤注意創(chuàng)面是否有感染（3）暴露療法的護(hù)理【適應(yīng)癥】：不易包扎的部位如頭面、會(huì)陰部燒傷，大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點(diǎn)】：使創(chuàng)面保持干燥；便于觀察，不易感染；節(jié)省敷料【缺點(diǎn)】：護(hù)理工作繁重；對環(huán)境條件要求高（3）暴露療法的護(hù)理病房條件：①室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件。②恒定的溫、濕度：要求室溫保持在30～32℃，相對濕度以40%左右為宜。③便于搶救治療。（3）暴露療法的護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：①保持床單清潔干燥。②促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂。隨時(shí)用無菌吸水敷料或棉簽吸凈創(chuàng)面滲液。淺Ⅱ?燒傷外涂中藥制劑，深Ⅱ?及Ⅲ?創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀等藥物，保持創(chuàng)面干燥。③保護(hù)創(chuàng)面：適當(dāng)約束肢體，防止無意抓傷；傷肢懸吊，必要時(shí)睡翻身床。暴露療法（4）去痂和植皮的護(hù)理——

影響呼吸、血運(yùn)的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】：切痂削痂剝痂植皮：消滅創(chuàng)面（5）感染創(chuàng)面的處理：濕敷、浸浴等。用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織，水溫38℃左右，時(shí)間為30min加強(qiáng)換藥根據(jù)感染特征或細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)選擇外用藥做好消毒隔離加強(qiáng)全身支持治療（6）特殊部位燒傷護(hù)理吸入性燒傷床旁備氣切包、吸痰器等；及時(shí)清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢；吸氧；觀察并積極預(yù)防肺部感染頭面頸部燒傷會(huì)陰部燒傷

3.防治感染的護(hù)理全身性感染是當(dāng)前大面積燒傷死亡的主要原因。根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)選用敏感抗生素。積極處理創(chuàng)面、切除壞死細(xì)胞。創(chuàng)面污染較重或淺Ⅱ°燒傷面積5％以上者，進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防注射。做好消毒隔離工作。加強(qiáng)全身支持治療。

4.改善營養(yǎng)狀況（五）心理護(hù)理（六）健康指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)早期功能位：頸部——后伸位；四肢——伸直