膽堿受體激動(dòng)藥（藥理學(xué)課件）

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒機(jī)制及解救藥的作用特點(diǎn)與用藥護(hù)理熟悉毛果蕓香堿、新斯的明的作用特點(diǎn)、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)與用藥護(hù)理123了解其他抗膽堿酯酶藥物的作用特點(diǎn)第六章膽堿受體激動(dòng)藥第二節(jié)抗膽堿酯酶藥情景導(dǎo)入導(dǎo)入情景：

病人楊謀，男，45歲。在菜地噴灑殺蟲(chóng)藥后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、大汗淋漓等癥狀，繼而出現(xiàn)神志不清，口唇發(fā)紺，呼吸困難，兩側(cè)瞳孔極度縮小，大小便失禁，肌肉震顫，抽搐。入院診斷為有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒。請(qǐng)思考：

1．該病人為何出現(xiàn)以上癥狀，診斷依據(jù)是什么？2．有效的解救藥有哪些？怎樣應(yīng)用？3．對(duì)該病人應(yīng)采取怎樣的護(hù)理措施和用藥監(jiān)護(hù)？

藥物+AChE復(fù)合物（AChE失活）ACh堆積，與受體結(jié)合(M樣、N樣作用)抗AChE藥的作用機(jī)制抗AChE藥的分類(lèi)1.易逆性抗膽堿酯酶藥2.難逆性抗膽堿酯酶藥抗AChE藥一、易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明(neostigmine)毒扁豆堿（physostigmine）吡斯的明(pyridostigmine)安貝氯銨(ambenonium)地美溴銨(demecariumbromide)加蘭他敏(galanthamine)一、易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明一、易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明【作用與應(yīng)用】興奮骨骼?。ㄗ饔米顝?qiáng)）治療重癥肌無(wú)力和非去極化型肌松藥中毒

興奮平滑肌治療術(shù)后腹氣脹和尿潴留

抑制心臟治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

對(duì)眼睛、腺體、血管、支氣管作用較弱，應(yīng)用少

機(jī)制抑制膽堿酯酶活性直接激動(dòng)骨骼肌的N2受體促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿一、易逆性抗膽堿酯酶藥新斯的明【不良反應(yīng)和用藥護(hù)理】1.過(guò)量引起M樣癥狀甚至“膽堿能危象”2.用藥前監(jiān)測(cè)心率每分鐘不低于80次3.用藥中觀察鑒別不可過(guò)量備好阿托品4.機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻、支氣管哮喘禁用

藥物毒扁豆堿吡斯的明特點(diǎn)應(yīng)用護(hù)理

特點(diǎn)比較一、易逆性抗膽堿酯酶藥安貝氯銨毒性大作用強(qiáng)較新斯弱、久較新斯弱、久

僅青光眼肌無(wú)力、腹氣脹肌無(wú)力滴眼壓內(nèi)眥過(guò)量中毒鑒別藥效觀察

二、難逆性抗膽堿酯酶藥

有機(jī)磷酸酯類(lèi)

甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059、E1059）、對(duì)硫磷（1605、E605）、敵敵畏（DDV）、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。二、難逆性抗膽堿酯酶藥神經(jīng)正常傳遞乙酰膽堿

膽堿酯酶有機(jī)磷酸酯類(lèi)膽堿+

乙酸（-）（+）有機(jī)磷酸酯類(lèi)激動(dòng)M、N受體中毒癥狀堆積[中毒機(jī)理]二、難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類(lèi)

[中毒癥狀]

輕度：M樣癥狀為主：瞳孔縮小、視力模糊、流涎、口吐白沫、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉、大、小便失禁、心率減慢、血壓下降、支氣管痙攣，呼吸困難、肺水腫

中度：M樣癥狀、N樣癥狀：骨骼肌震顫，抽搐

嚴(yán)重：M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（先興奮后抑制）：興奮不安、譫妄及全身肌肉抽搐，進(jìn)而由過(guò)度興奮轉(zhuǎn)入抑制，出現(xiàn)昏迷、呼吸中樞麻痹二、難逆性抗膽堿酯酶藥有機(jī)磷酸酯類(lèi)

[解救與用藥護(hù)理]1．清除毒物:溫水等清洗皮膚，洗胃，導(dǎo)瀉排泄2．抗膽堿藥：使用阿托品至阿托品化再減量維持3．特效解毒藥：膽堿酯酶復(fù)活藥氯解磷定、碘解磷定和雙復(fù)磷等4．正確給藥方法，把握用藥劑量，密切觀察護(hù)理可迅速緩解M樣癥狀，對(duì)中樞及骨骼肌無(wú)效。阿托品的作用特點(diǎn)及早、反復(fù)、足量使用，直至出現(xiàn)阿托品化指征。劑量可超過(guò)極量。解救有機(jī)磷中毒又發(fā)生阿托品過(guò)量時(shí)不能用新斯的明解救。對(duì)中重度中毒應(yīng)與膽堿酯酶復(fù)活藥合用?！鞍⑼衅坊敝刚鳎和纵^前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、心率增快（90～100次/分）和肺濕啰音消失。二、難逆性抗膽堿酯酶藥

膽堿酯酶復(fù)活藥作用機(jī)制：1.恢復(fù)膽堿酯酶活性：與磷酰化膽堿酯酶奪取磷?；鶊F(tuán)，使結(jié)合型膽堿酯酶游離而復(fù)活。2.與游離的有機(jī)磷酸酯類(lèi)直接結(jié)合，形成無(wú)毒的磷酰化解磷定經(jīng)腎排泄，避免繼續(xù)中毒。

二、難逆性抗膽堿酯酶藥解救有機(jī)磷酸酯類(lèi)中毒注意事項(xiàng)

1.敵百蟲(chóng)口服中毒時(shí)，不能用堿性溶液洗胃，因敵百蟲(chóng)在堿性溶液中可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏；也不能用肥皂清洗皮膚；對(duì)硫磷中毒者忌用高錳酸鉀洗胃，否則氧化成毒性更強(qiáng)的對(duì)氧磷。2.解磷定解救內(nèi)吸磷、馬拉硫磷、對(duì)硫磷的急性中毒效果較好；敵百蟲(chóng)、敵敵畏等中毒療效差；對(duì)樂(lè)果中毒無(wú)