導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血

導(dǎo)管接觸性溶栓治療急性下肢深靜脈血第1頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月下肢深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是臨床常見病第2頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月美國發(fā)病率每年約為（104~117）/10萬人次歐洲國家每年約為（110~183）/10萬人次亞洲地區(qū)為13~57/10萬人次歐盟的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查提示每年有癥狀的DVT發(fā)生總數(shù)約為404,664~538,189例第3頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月普通人群中發(fā)病率5/10,000

50歲0.5%

75歲4.5%年齡每增加10歲，發(fā)病率翻倍骨科手術(shù)40～80%普外科手術(shù)20～40%血管外科手術(shù)（腹主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈）18～32%婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科等均高發(fā)第4頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月肺栓塞(PE)美國每年約有60萬—70萬新發(fā)病例，是第3位常見的心血管疾病，僅次于冠心病和高血壓在歐州，每年有超過50萬人死于VTE，超過了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人數(shù)的總和有數(shù)據(jù)顯示，10%的醫(yī)院死亡是由VTE導(dǎo)致的。住院病人中PE發(fā)生率比一般人群高10倍未經(jīng)治療的PE死亡率高達(dá)25%—30%，在臨床死因中僅次于腫瘤和心肌梗死而位居第3位第5頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈血栓后綜合征急性期血栓如得不到及時(shí)有效治療，50%患者可發(fā)展為嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的深靜脈血栓后綜合征postthromboticsyndrome，PTS）下肢深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全表現(xiàn)為下肢腫脹、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、淤滯性潰瘍

第6頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月分型周圍型股靜脈或小腿生靜脈血栓形成中央型髂-股靜脈血栓形成

混合型全下肢深靜脈血栓形成第7頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Cockett綜合征

May–Thurnersyndrome髂靜脈受壓和/或腔障礙性內(nèi)粘連引起的下肢靜脈回流性疾病占中央型左下肢深靜脈血栓形成的50%-60%第8頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用早期下床手術(shù)目標(biāo)INR導(dǎo)管溶栓治療進(jìn)展

DVT的治療措施第9頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同時(shí)矯正髂靜脈狹窄或閉塞可以提高通暢率，改善治療效果，減少PTS的發(fā)生成功施行導(dǎo)管溶栓后如髂靜脈狹窄＞50％，首選球囊擴(kuò)張和(或)支架置入術(shù)，必要時(shí)采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞第10頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Vedanthan等回顧了以CDT治療急性DVT的19個(gè)臨床中心共計(jì)1046例患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示總的溶栓成功率為88％，其中在急性期CDT的成功率為92％Baekgaard等報(bào)告了采用CDT技術(shù)治療103例髂股靜脈血栓患者，經(jīng)過6年隨訪，82％的患者深靜脈瓣膜功能維持良好2012年挪威的一組多中心前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)CDT治療組PTS發(fā)生率(41％)低于單純抗凝組(55.6％)第11頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月置管溶栓特點(diǎn)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少溶栓藥物通過導(dǎo)管直達(dá)血栓內(nèi)部，溶栓效果明顯好于經(jīng)外周靜脈溶栓由于溶栓藥物直接作用于血栓部位，因此用藥量小，全身藥物濃度低，并發(fā)癥少第12頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月CDT置管入路的選擇逆行入路：

經(jīng)頸內(nèi)靜脈

對側(cè)股靜脈

缺點(diǎn)：經(jīng)右頸靜脈途徑，路程較長，通過下腔靜脈濾器可能使其移位及頸部出血并發(fā)癥健側(cè)股靜脈穿刺需通過翻山至患側(cè)，導(dǎo)管進(jìn)入股腘靜脈不可避免損傷靜脈瓣膜

——目前臨床較少應(yīng)用第13頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月順行入路：大隱靜脈

小隱靜脈

腘靜脈穿刺患側(cè)小腿深靜脈第14頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月髂靜脈病變處理時(shí)機(jī)大多數(shù)中心采取的是先溶栓再處理的方式也有學(xué)者嘗試在CDT治療同時(shí)一期行髂靜脈球擴(kuò)，發(fā)現(xiàn)預(yù)擴(kuò)張可減少尿激酶用量，而且在濾器保護(hù)下并不增加肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生我們大部分病人先溶栓再行球囊擴(kuò)張或支架對于閉塞嚴(yán)重者，也有一期行球囊擴(kuò)張第15頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月支架問題李曉強(qiáng)對155例DVT患者行CDT治療，其中74例患者髂靜脈狹窄＞50％，隨后對45例進(jìn)行球擴(kuò)支架術(shù)，29例的髂靜脈狹窄未予處理，術(shù)后隨訪時(shí)間平均1年，兩組通暢率比較有明顯差異(87.5％vs29.6％)O'Sullivan報(bào)道IVCS合并急性和慢性癥狀患者植入支架1年通暢率分別為93.1%和100%Kawk報(bào)道22例IVCS支架植入2年通暢率為95%第16頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月Cockett綜合征單純藥物治療后深靜脈血栓后綜合癥（PTS）的發(fā)病率25%~70%未行支架植入的Cockett綜合征再次發(fā)生DVT的幾率達(dá)到76%行支架植入的患者一年通暢率96%第17頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月下腔靜脈濾器的應(yīng)用針對CDT治療時(shí)是否需要置入IVCF目前仍存爭議深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）認(rèn)為下肢DVT行CDT治療時(shí)可考慮行下腔靜脈濾器置入國內(nèi)外的多個(gè)研究表明在CDT的治療結(jié)束后取出的濾器中發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓，說明了濾器置入的必要性第18頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月左側(cè)髂靜脈壓迫的本質(zhì)是機(jī)械性梗阻，血栓是繼發(fā)形成的，左側(cè)髂靜脈處的狹窄有“天然濾器的作用”，可以阻止較大血栓的脫落國內(nèi)有學(xué)者嘗試在無濾器保護(hù)下行CDT治療，結(jié)果表明與置入濾器相比，不置入濾器并沒有增加肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生幾率

——我們常規(guī)應(yīng)用臨時(shí)濾器，大部分病人取出濾器時(shí)發(fā)現(xiàn)了攔截的血栓第19頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病例1術(shù)前CTV女性患者，40歲

主訴：左下肢腫脹20余天第20頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月行腔靜脈臨時(shí)濾器植入+左股靜脈置管溶栓術(shù)第21頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月髂靜脈靜脈造影+球囊擴(kuò)張術(shù)+支架植入術(shù)第22頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病例2患者男，63歲左下肢腫脹疼痛3天余第24頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月頸靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)第25頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴(kuò)+支架植入術(shù)第26頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月造影第27頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病例3患者男，73歲，右下肢腫脹疼痛15天既往有腔靜脈濾網(wǎng)植入手術(shù)史第28頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月CTV第29頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月右下肢深靜脈造影+右下肢深靜脈置管+溶栓術(shù)第30頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月右下肢靜脈造影第31頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月右下肢靜脈造影第32頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病例4患者，38歲，女左下肢腫脹疼痛4天余外院醫(yī)院CT:腹部CT提示髂靜脈血栓形成

第33頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月經(jīng)右側(cè)頸靜脈臨時(shí)濾網(wǎng)植入術(shù)+經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)第34頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈造影術(shù)+左髂靜脈球擴(kuò)術(shù)第35頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月左側(cè)髂靜脈球擴(kuò)+支架置入術(shù)第38頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月第39頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月腔靜脈濾網(wǎng)拔出術(shù)第40頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月病例5患者，女性，76歲主訴：左下肢腫脹疼痛5天第41頁，課件共47頁，創(chuàng)作于2023年2月腔靜脈濾器置入術(shù)+左側(cè)髂靜脈置管溶栓術(shù)第42頁，課件共47頁，創(chuàng)