小兒機(jī)械通氣的管理

小兒機(jī)械通氣的管理第1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容呼吸機(jī)概述1機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)2機(jī)械通氣并發(fā)癥3無創(chuàng)通氣4第2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)概述機(jī)械通氣是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的臨床技術(shù)之一機(jī)械通氣是一項(xiàng)復(fù)雜而有一定危險(xiǎn)性的治療措施呼吸機(jī)是急診及ICU最常用的醫(yī)療儀器呼吸機(jī)的本質(zhì)是能夠維持呼吸功能的“電子氣泵”正確使用呼吸機(jī)可防治呼吸衰竭、挽救或延長(zhǎng)生命第3頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)分類第4頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月山寨“呼吸機(jī)”第5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小兒呼吸機(jī)的特殊要求潮氣量更小，更精確，可調(diào)至50ml以下同步及報(bào)警裝置更靈敏快速反應(yīng)時(shí)間和優(yōu)良觸發(fā)靈敏度良好的加溫濕化功能附帶持續(xù)正壓裝置兒童專用呼吸管路第6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)的治療作用改善通氣功能改善換氣功能減少呼吸功保持呼吸道的通暢第7頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的適應(yīng)癥嚴(yán)重通氣不足、換氣障礙,經(jīng)吸入高濃度氧仍無法緩解的患兒均應(yīng)考慮機(jī)械通氣窒息及需心肺復(fù)蘇者各種原因?qū)е聡?yán)重度呼吸衰竭頑固性的顱高壓內(nèi)科保守治療無效心肺大手術(shù)后第8頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月機(jī)械通氣的禁忌癥沒有絕對(duì)禁忌癥，只是有些疾病應(yīng)采取一些必要的處理后進(jìn)行機(jī)械通氣或選擇特殊的通氣方式肺大泡：限制峰壓，避免PEEP，不使用嘆氣功能張力性氣胸：先行引流，緊急情況可以用咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息支氣管異物：先行取出異物再行機(jī)械通氣活動(dòng)性肺結(jié)核：合并多發(fā)性肺大泡或多次發(fā)生自發(fā)性氣胸者第9頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)日常維護(hù)與保養(yǎng)日常維護(hù)與保養(yǎng)（使用前、中、后）清潔與消毒（外表、管路、濕化、傳感、模肺）管路連接與測(cè)試濕化器報(bào)警測(cè)試主機(jī)開關(guān)順序第10頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上機(jī)前準(zhǔn)備電源氣源管路加溫濕化呼吸機(jī)測(cè)試氣管插管第11頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月完全控制通氣控制＋支持通氣

自主呼吸

呼吸機(jī)通氣模式完全控制通氣第12頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)通氣模式SIMV/IMVA/CPSVPEEPCPAPPCV/VCVPRVC第13頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要依據(jù)：呼吸能力和通氣需要所采用的機(jī)械通氣支持水平對(duì)其它生理學(xué)參數(shù)的影響完全或部分通氣支持的選擇部分通氣支持：具備部分自主呼吸能力有些病人在開始就應(yīng)用也常應(yīng)用于撤機(jī)過程完全通氣支持：嚴(yán)重呼吸衰竭初始階段呼吸肌疲勞或衰竭病人的中樞通氣驅(qū)動(dòng)缺乏通氣模式的選擇第14頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月412ICU所用通氣模式

平時(shí)

撤機(jī)時(shí)A/C47%93%PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP等)9%Esteban,etc.(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)第15頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通氣模式的選擇

小兒機(jī)械通氣初期一般選擇控制通氣。一般來說小嬰兒以壓力目標(biāo)為主。疾病好轉(zhuǎn)后再改為輔助呼吸，可采用

SIMV、PSV、SIMV+PSV方式對(duì)特殊患兒，可以選擇增加其他功能如PEEP、嘆氣功能等第16頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)通氣模式呼吸頻率(f)吸氣時(shí)間(Ti)或吸呼比(I:E)供氧濃度觸發(fā)敏感度吸氣峰壓呼氣末正壓潮氣量(VT)濕化器溫度報(bào)警設(shè)置第17頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置3N2L原則3N:正常頻率，正常VT，正常吸呼比2L:低壓力，低氧濃度維持PaO2(60-90mmHg)維持PaCO2(35-50mmHg)第18頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TI:0.6-0.8secRR:30-40次/分VT:8-10ml/KgFlow:5-10升/分PEEP:3cmH2OFiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))呼吸機(jī)起始設(shè)置(幼兒)第19頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月TI:0.8-1.0sec

RR:20-25次/分(嬰兒)10-20次/分(兒童)VT:10-15ml/KgPEEP:3-5cmH2OFiO2:50%(或高至PaO2在正常范圍以內(nèi))呼吸機(jī)起始設(shè)置(兒童)第20頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)初調(diào)容量控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：潮氣量目前認(rèn)為低潮氣量更為有益，一般為5～8ml/kg壓力控制通氣所需調(diào)節(jié)參數(shù)：吸氣峰壓應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病情調(diào)節(jié)呼吸系統(tǒng)無病變者10～20cmH2O

肺順應(yīng)性差時(shí)20～30cmH2O

病情嚴(yán)重重者>30cmH2O

原則上盡量以較低的吸氣峰壓維持血?dú)庹５拖藜纯傻?1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)復(fù)調(diào)血?dú)夥治鍪钦{(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)的金指標(biāo)提高PaO2

提高FiO2

增加MAP：提高PIP，提高潮氣量，呼吸頻率，延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，提高PEEP降低PaCO2

增加通氣量：提高PIP，增大潮氣量，提高呼吸頻率，降低PEEP，保證充分的呼氣時(shí)間第22頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)一般每次調(diào)整1～2個(gè)參數(shù)，最多不超過3個(gè)

PIP2～3cmH2OPEEP1～2cmH2OVR5～10次/分

Ti或Te0.2～0.5sFiO20.05～0.1在提高參數(shù)時(shí)，宜先提高參數(shù)條件偏低者；而在降低通氣條件時(shí)，應(yīng)先降低參數(shù)條件較高者第23頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床監(jiān)護(hù)血?dú)夥治龃策呅夭縓線檢查生命體征液體出入量呼吸機(jī)參數(shù)管路濕化罐報(bào)警原因及處理第24頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察呼吸/SPO2心率/血壓神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚粘膜顏色體溫分泌物腹部情況氣管插管第25頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)輸出參數(shù)的觀察MVTVPIPPEEPTVi/TVeRATEFiO2第26頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上機(jī)患兒護(hù)理翻身、拍背吸痰（時(shí)間、壓力、手法、準(zhǔn)備）喂養(yǎng)口腔護(hù)理眼部護(hù)理臀部護(hù)理皮膚護(hù)理第27頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

氣源報(bào)警氣道壓力報(bào)警病人窒息報(bào)警每分鐘通氣量報(bào)警濕化器呼吸機(jī)常見報(bào)警的原因及處理第28頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)報(bào)警的處理

迅速找出原因短時(shí)內(nèi)未能查出原因

糾正原因斷開呼吸機(jī)

繼續(xù)通氣簡(jiǎn)易呼吸器手工通氣確定報(bào)警原因第29頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-VAP原因接觸傳播、血行感染、醫(yī)源性感染診斷臨床表現(xiàn)、X線、痰培養(yǎng)預(yù)防嚴(yán)格無菌、充分吸痰、抗生素治療敏感抗生素、吸痰、引流、理療第30頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-VAP使用呼吸機(jī)48h后發(fā)病或撤機(jī)后48h內(nèi)與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)陰影或顯示新的炎性病變肺部實(shí)變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者

a．WBC>10.0×109/L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移

b．發(fā)熱，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物

c．起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌第31頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-VAP分類：早發(fā)型，晚發(fā)型發(fā)生率：7-56%常見致病菌：90%是細(xì)菌，70%是G-

菌高危因素：反復(fù)插管，上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)，免疫功能差，開放式吸痰,頻繁更換管路保護(hù)因素：早撤機(jī)，洗手，抬高床頭，口腔護(hù)理抗生素選擇：銅綠（B內(nèi)酰胺類）、鮑曼（亞胺）、大腸埃希（頭孢）第32頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-肺不張?jiān)虿骞苓^深、濕化不足、痰液堵塞、護(hù)理不到位臨床特點(diǎn)青紫、呼吸急促、呼吸音減弱或消失、X線處理翻身拍背、理療、霧化吸痰、纖支鏡第33頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-肺氣漏原因呼吸機(jī)壓力過高、插管損傷、吸痰粗暴、氣囊用力過猛、自身病變臨床特點(diǎn)突然病情加重、SPO2不升、一側(cè)呼吸音減弱、胸廓隆起，肝臟突然“腫大”、X線處理穿刺減壓、高頻通氣、高氧、鎮(zhèn)靜、保守觀察第34頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-胃腸脹氣原因咽下空氣臨床特點(diǎn)腹部膨隆、嘔吐、X線處理常規(guī)下胃管、保持引流通暢、暫禁食第35頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-通氣不足或過度原因參數(shù)過低或過高、參數(shù)調(diào)節(jié)不及時(shí)、病情變化、鎮(zhèn)靜過度、人機(jī)對(duì)抗臨床特點(diǎn)血?dú)夥治鎏幚碚{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、適度鎮(zhèn)靜、及時(shí)復(fù)查血?dú)獾?6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-循環(huán)障礙原因壓力過高、缺氧缺血、血容量不足臨床特點(diǎn)面色蒼白、肢體發(fā)涼、脈搏弱、低血壓、尿少、代酸處理調(diào)節(jié)參數(shù)、擴(kuò)容、血管活性藥、營(yíng)養(yǎng)心肌、保護(hù)大腦第37頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-堵管原因管徑過小、分泌物多、痰、血、嘔吐物堵塞臨床特點(diǎn)

呼吸費(fèi)力、青紫加重、人機(jī)對(duì)抗、吸痰管不能深入、氣囊加壓給氧時(shí)壓力高處理充分吸痰、重新插管第38頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-脫管原因患兒煩躁、變換體位、固定不牢、插管過淺臨床特點(diǎn)病情加重、口腔溢氣、插管拔出處理重新插管第39頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-喉氣管損傷原因操作粗暴、管徑過粗、充壓過大、留管時(shí)間過長(zhǎng)臨床特點(diǎn)呼吸困難、聲嘶、出血、水腫、潰瘍、氣管狹窄、聲帶麻痹處理霧化、對(duì)癥、插管第40頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)并發(fā)癥-呼吸機(jī)依賴原因上機(jī)不當(dāng)、神經(jīng)損傷、自身疾病、過于謹(jǐn)慎，不敢撤機(jī)臨床特點(diǎn)撤機(jī)困難處理過渡撤離第41頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)撤機(jī)指征原發(fā)疾病改善，病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸穩(wěn)定咳嗽及排痰有力，耐受吸痰；血壓，心率穩(wěn)定PIP≤14～16cmH2O，PEEP=2-4cmH2O，RR≤10bpmFiO2≤0.4胸片提示原發(fā)病明顯吸收好轉(zhuǎn)肺功能測(cè)定顯示肺功能恢復(fù)正常自主呼吸試驗(yàn)?zāi)褪芰己玫?2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月撤機(jī)方法直接撤機(jī)適用于呼吸功能良好的短期機(jī)械通氣患兒SIMV或PSV過渡撤機(jī)適用于肺部病變重，上機(jī)時(shí)間長(zhǎng)的患兒CPAP過渡撤機(jī)適用于自主呼吸功能較好，但體質(zhì)弱的患兒第43頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)的撤離撤機(jī)失敗的原因原發(fā)病未控制而過早撤機(jī)伴有慢性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸儲(chǔ)備不足拔管后由于上喉頭水腫而上呼吸道梗阻長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣產(chǎn)生了呼吸機(jī)依賴，而撤機(jī)前用輔助通氣過度不夠第44頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作