休克診治誤區(qū)和教訓(xùn)

休克診治的誤區(qū)和教訓(xùn)

目錄第一部分休克的相關(guān)知識第二部分休克診治中的常見誤區(qū)第三部分典型病例分析第一部分休克的相關(guān)知識休克的概念Whatis----

休克(shock)是一個由多種病因（如創(chuàng)傷、感染、失血、過敏等）引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和組織器官功能受損為主要病理生理改變的綜合征。shock?休克的概念何謂創(chuàng)傷性休克？

創(chuàng)傷性休克，又稱為損傷性休克（traumaticshock）多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，如大血管破裂、大范圍組織損傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)后的病人，是由多種致休克因素共同作用所致。

導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克的因素：失血大血管破裂脊髓損傷毛細(xì)血管通透性增加空腔臟器破裂疼痛、應(yīng)激反應(yīng)1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4神經(jīng)性休克5過敏性休克分類根據(jù)病因，休克可分為—分類低血容量性休克(包括失血)

感染性休克(膿毒癥休克)

神經(jīng)性休克(腦源性休克)

創(chuàng)傷性休克

4123外科休克常見的種類監(jiān)測monitoring一、常規(guī)監(jiān)測

1、精神狀態(tài)

是腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。休克早期意識清楚，休克中期可出現(xiàn)興奮、煩躁、譫妄，休克后期才出現(xiàn)嗜睡或昏迷。

2、皮膚溫度

是體表灌流情況的標(biāo)志。四肢發(fā)涼（排除環(huán)境因素所致）往往預(yù)示著存在微循環(huán)灌注差。

3、皮膚色澤

反映的是微循環(huán)狀態(tài)組織供氧的狀況，面色蒼白-口唇發(fā)白、四肢發(fā)紺-口唇發(fā)紺、四肢“花斑樣”變。監(jiān)測monitoring二、體格檢查CRASHPLAN是一種便于記憶、突出重點、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法

C（circulation）循環(huán)

R（respiration）呼吸

A（abdomen）腹部

S（spine）脊柱

H（head）

頭顱P（pelvis）骨盆L（1imb）四肢A（artery）大動脈N（nerve）神經(jīng)監(jiān)測monitoring三、相關(guān)檢查

1、BP

2、HR

3、尿量

4、HCT：30-35%是缺氧臨界值.

5、動脈血氣:

6、乳酸值

>2mmol/L.

7、脈搏氧飽和度

SPO2>90%第二部分休克診治中的常見誤區(qū)病人神志清楚，休克就不重誤區(qū)之一休克早期、中期，外周血管收縮，保證心腦等重要臟器的血液供給，腦缺氧不重。隨著休克的加重，腦供氧逐漸受影響，相繼出現(xiàn)煩躁、譫妄、意識淡漠、嗜睡，如果出現(xiàn)昏迷（除外中樞因素）往往說明已經(jīng)達(dá)到休克晚期。不重視病人“口渴”的訴說誤區(qū)之二低血容量性休克早期一個非常重要的主訴就是“口渴”，多發(fā)生在BP、HR和其它休克征象還未出現(xiàn)之前。是血容量不足的最早期警告信號，但多被臨床醫(yī)護(hù)人員忽視！血壓正常就不存在休克誤區(qū)之三休克早期，由于自身代償和應(yīng)激反應(yīng)，即使微循環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)灌注不足，但血壓仍能維持正常，即所謂的“正常血壓性休克”，此時心率的增快應(yīng)該引起警惕。血色素正常就說明失血不多誤區(qū)之四當(dāng)短期大量失血時，機(jī)體的代償機(jī)制是外周血管（包括肝、脾、胃腸、肌肉的血管）收縮，此時組織間隙的水份還來不及向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，此時Hb是不下降或者是下降不明顯，只有在輸液補(bǔ)充血容量和機(jī)體有較長時間代償后，才會出現(xiàn)Hb和Hct的降低。氧飽和度正常病人就不缺氧誤區(qū)之五休克病人即使氧飽和度正常病人同樣存在缺氧。一方面由于微循環(huán)差，組織器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb濃度下降，攜氧能力不足。所以，休克的病人即使SpO2正常也需要吸氧。有酸中毒就用堿性藥物誤區(qū)之六

從氧離曲線我們可以看出，pH值上升,曲線左移，O2和Hb的結(jié)合力增加，不利于氧釋放。休克時微循環(huán)差組織缺氧，若堿化了血液更不利于氧釋放。所以，只有充分補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)和充分通氣的前提下才應(yīng)用堿性藥物。一般pH值不低于7.25，不能補(bǔ)堿。病人能自行排尿就不需要導(dǎo)尿誤區(qū)之七尿量最能反映血容量和微循環(huán)狀態(tài)，定時監(jiān)測尿量對于判斷病情和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。休克病人的尿量最好能精確到ml/h以內(nèi)，不導(dǎo)尿就無法做到精確。單輸液就是補(bǔ)充血容量誤區(qū)之八休克病人補(bǔ)充血容量不僅僅注重“量”，更應(yīng)該注重“質(zhì)”，所謂的“質(zhì)”指的是所補(bǔ)液體要有良好的“晶”“膠”比例，同時要注意補(bǔ)充凝血因子和蛋白質(zhì)。常用的膠體包括血漿、血漿代用品和白蛋白等。有的休克病人補(bǔ)了遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過失血量的液體，但休克并沒有糾正的原因就在于沒有恢復(fù)有效血液循環(huán)量，所補(bǔ)的晶體進(jìn)入了第三間隙。病人表現(xiàn)為球結(jié)合膜水腫、四肢浮腫、腹脹、呼吸窘迫等現(xiàn)象。用多巴胺就能升高血壓誤區(qū)之九多巴胺具有α、β1和多巴胺受體興奮作用。小劑量［<10?/(min?kg)］時，主要是β1和多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加CO，并擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管，升血壓作用不明顯；大劑量［>15?/(min?kg)］時，主要是α受體作用，增加外周血管阻力，升高血壓。兒茶酚胺類藥物在過度酸性狀態(tài)下作用是失活的，在大量應(yīng)用多巴胺還不能升高血壓時，應(yīng)考慮病人存在重度酸中毒的可能。沒呼吸困難就不用查血氣分析誤區(qū)之十動脈血氣分析不僅能反映呼吸因素，而且也能很好的反映代謝因素，PH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、Lac等，都能很好的反映休克病人的嚴(yán)重程度，尤其是PH、BE和Lac。第三部分典型病例分析典型病例1：

患者，男，55歲，因車禍外傷半小時以“顱腦外傷、硬膜外血腫”收入某縣醫(yī)院神經(jīng)外科，因血腫較小且病人神志清、生命體征尚平穩(wěn)保守治療。護(hù)理記錄顯示此后病人血壓進(jìn)行性下降、心率逐漸增快，自述口渴。醫(yī)護(hù)人員未予重視和處理。4小時后病人出現(xiàn)煩躁、意識恍惚、心率增快。疑為腦外傷所致。復(fù)查顱腦CT硬膜外血腫無明顯變化。8小時后上述情況加重，且出現(xiàn)呼吸急促，家屬找夜間值班醫(yī)生，說是腦水腫所致，囑加用甘露醇、速尿和皮質(zhì)激素。家屬急請我院會診，發(fā)現(xiàn)左側(cè)3、4、5肋骨骨折，左側(cè)胸腔大量積液、失血性休克，左側(cè)胸腔閉式引流出800余毫升血液，經(jīng)快速輸血、輸液后病人好轉(zhuǎn)，15天后基本康復(fù)出院。教訓(xùn)：

1、查體不細(xì)致、不全面

值班醫(yī)生根本就沒進(jìn)行全身詳細(xì)的檢查，病人胸痛、多發(fā)肋骨骨折、大量胸腔積液，病歷記載心肺胸部均正常。病人出現(xiàn)呼吸窘迫后也未進(jìn)行最簡單的胸部聽診。2、過分拘泥于本專業(yè)病人因腦部外傷入院，就認(rèn)為病人出現(xiàn)的異常表現(xiàn)都是腦外傷所致。3、忽視了休克的基本臨床征象口渴、四肢涼、血壓進(jìn)行性下降、心率進(jìn)行性增快、煩躁、譫妄、意識不清、面色蒼白等病歷上都有描述，均被醫(yī)護(hù)人員忽視。典型病例2：

患者，男，因摔傷后胸背部疼痛以“胸椎骨折、創(chuàng)傷性休克”入院，當(dāng)時血壓正常。入院后僅給予糖鹽水1500毫升輸入，此后相繼出現(xiàn)出現(xiàn)心率進(jìn)行性增快，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓在68mmHg以下持續(xù)1個多小時，最終在入院后不到2小時因重度失血性休克死亡。

教訓(xùn)：

1、查體不細(xì)致、不全面

沒進(jìn)行全身詳細(xì)的檢查，CT有胸腔積液未引起重視

2、過分拘泥于本專業(yè)病人因脊柱骨折入院，沒有對胸腹部可能出現(xiàn)的臟器、血管進(jìn)行檢查或請相關(guān)專業(yè)會診。

3、忽視了休克的基本臨床征象口渴、四肢涼、呼吸困難、血壓進(jìn)行性下降、心率進(jìn)行性增快、煩躁、譫妄、意識不清、面色蒼白等病歷有記錄，病人家屬有描述均被醫(yī)護(hù)人員忽視。

教訓(xùn)：

4、沒有及時補(bǔ)充血容量入院后沒有建立通暢的靜脈通道，沒有給予血、代血漿的補(bǔ)充，僅有的1500ml液體。

5、多巴胺應(yīng)用不當(dāng)僅用多巴胺40mg入液體靜滴，量偏少。

6、沒有相關(guān)實驗室檢查

Hb、Hct、血氣分析等休克的重要檢查都沒有做。

7、沒有請相關(guān)專業(yè)會診應(yīng)及早請胸外科、普外科和ICU會診。典型病例3：

患者，男，42歲，既往體健，因塌方砸傷下腹部，以“骨盆骨折”收入院，入院后3小時病人自述口渴、口唇較蒼白、心率快128次／分，血壓70／40mmHg，心肺未見異常，腹脹，輕壓痛，無反跳痛，無移動性濁音，四肢濕冷、脈搏細(xì)速。腹腔診斷性穿刺未抽出不凝血。值班醫(yī)生找不到失血原因，請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師囑給予快速輸血，行腹部B超檢查，示巨大腹膜后血腫。

經(jīng)驗教訓(xùn)：

教訓(xùn)：不了解隱匿性出血性休克對于骨盆骨折、閉合性股骨干骨折、脊柱骨折等，應(yīng)注意隱匿性出血（不顯性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓延，除有腹脹外，幾乎沒有臨床癥象，除非進(jìn)行下腹部CT或B超檢查才能發(fā)現(xiàn)，出血兇猛，有時可達(dá)3000毫升以上。胸腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通過CT或B超發(fā)現(xiàn)。股骨干骨折的出血量可達(dá)800～1500毫升。經(jīng)驗：重視了休克的基本臨床征象，及時向上級醫(yī)師請示指導(dǎo)。典型病例4：

患者，女，33歲，因車禍傷以“右鎖骨骨折”收入院。入科時病人神志清，BP110／80mmHg，P90次／分。入科后1小時病人自述口渴，給予飲水；2小時后病人出現(xiàn)煩躁不安、口渴，BP90／70mmHg，P110次／分，未給予處理。4小時后病人煩躁加重，出現(xiàn)腹痛腹脹，意識恍惚，BP60／45mmHg，P130次／分，口唇蒼白，四肢涼，急請普外會診和腹部B超檢查，B超示“脾破裂、腹腔積液”，在剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備時，病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效死亡。教訓(xùn)：

1、忽視了休克的基本臨床征象

2、忽視了必要的檢查和監(jiān)測

3、沒有及時請相關(guān)專業(yè)會診

4、對病人巡視和觀察不到位典型病例5

患者，男，28歲，因車禍傷及頭、胸、腹及四肢20分鐘急癥入院

。入院查：BP100／80mmHg，P100次／分，神志清，自述口渴，口唇蒼白，四肢涼，頭皮裂傷，面部皮膚及胸部擦傷，雙肺呼吸音清，腹脹，壓痛，移動性濁音（+），腹穿有不凝血，雙下肢畸形，反常活動，有骨擦音。在給病人做頭胸腹部CT和拍X片期間死亡。（入院后30分鐘內(nèi)，沒有合血、輸血，僅用9號頭皮針建立一個靜脈通路，輸液不足500毫升）討論和爭議：

焦點1：急癥病人的檢查怎樣做？

急診科醫(yī)生抱怨：遇到創(chuàng)傷休克病人我們不做相關(guān)檢查會診醫(yī)生說我們是“分診醫(yī)生”。會診醫(yī)生說：你們連最起碼的檢查都不做，叫我們怎樣會診。焦點2：如果先給予快速輸血、補(bǔ)液和進(jìn)行剖腹探查術(shù)，然后再進(jìn)行其它檢查結(jié)果會如何？焦點3：重癥休克病人無論什么原因，建立通暢的靜脈通路和快速補(bǔ)液是處理的關(guān)鍵所在，應(yīng)在此前提下再進(jìn)行相關(guān)檢查。典型病例6：

患者，男，35歲，因