鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科基本醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)一、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，執(zhí)行門診診斷、治療常規(guī)和操作規(guī)程，配齊常用門診藥品、器材，門診診療及時(shí)、有效。1.1.1.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，執(zhí)行門診診斷、治療常規(guī)和操作規(guī)程，配齊常用門診藥品、器材，門診診療及時(shí)、有效?！綜】1.門診布局科學(xué)、合理，流程有序、連貫、便捷，門診標(biāo)識(shí)要清楚，有導(dǎo)診指示線路圖。1.有門診管理制度并落實(shí)。3.門診要執(zhí)行門診診斷、治療常規(guī)和操作規(guī)程。4.門診配齊常用門診藥品、器材?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室【支撐材料】1．門診布局、標(biāo)識(shí)及指示線路圖；2．門診管理制度、診療常規(guī)及操作規(guī)程；3．重點(diǎn)區(qū)域、就診高峰有序就診保障措施；4．急危重患者優(yōu)先處置制度；5．門診常用藥品、器材清單；6．門診管理工作持續(xù)改進(jìn)、分析、評(píng)價(jià)資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場査看門診布局、標(biāo)識(shí)及指示線路；3．現(xiàn)場核查門診藥品設(shè)備配備使用情況；4．抽?。ìF(xiàn)場追蹤）2名就診患者，査看診療常規(guī)執(zhí)行情況及就診程序、門診登記情況?！綛】符合“C”，并1.針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。1.有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。1.1.2落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。1.1.1.1落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)?！綜】1.門診有導(dǎo)診、分診、護(hù)送服務(wù)、輪椅、單架車，顯著位置設(shè)置電子屏、滾動(dòng)顯示字幕等各種便民措施。1.有縮短患者等候時(shí)間的措施。3.有咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科室【支撐材料】1．門診縮短患者等候時(shí)間便民措施2．門診分診登記本、患者滿意度調(diào)查記錄；3．門診主管部門對(duì)滿意度獎(jiǎng)罰實(shí)行的措施?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料質(zhì)量；2．查看分診臺(tái)設(shè)置、分診護(hù)土配備；3．查看輪椅、擔(dān)架車等功能是否良好；4．電話抽查近期5名門診就診患者進(jìn)行滿意度調(diào)查；5．現(xiàn)場査看各種便民惠民標(biāo)語、措施公開情況及成效；6．現(xiàn)場查看門診信息支持系統(tǒng)；7．現(xiàn)場查看公開投訴電話及其處理、回訪記錄；8．抽查2名員工了解縮短患者等候時(shí)間措施知曉情況?！綛】符合“C”，并1.有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)。1.醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動(dòng)指導(dǎo)患者進(jìn)入下一診療環(huán)節(jié)?！続】符合“B”，并1.開展?jié)M意度調(diào)查，不斷完善門診服務(wù)。1.門診滿意度調(diào)查結(jié)果每月公示并兌現(xiàn)獎(jiǎng)罰。1.1.3公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。1.1.3.1公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診?！綜】1.多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新1.醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、相關(guān)科室?！局尾牧稀?．門診醫(yī)務(wù)人員值班表；2．醫(yī)務(wù)人員緊急替代方案；3．醫(yī)務(wù)人員替代班次安排；4．醫(yī)務(wù)人員出診情況考評(píng)方案。【創(chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材質(zhì)量；2．現(xiàn)場査看向患者提供醫(yī)務(wù)人員出診信息的方式及更新情況；3．查看醫(yī)務(wù)人員出診情況考評(píng)結(jié)果及分析評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)材料?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)務(wù)人員出診情況記錄。1.有考評(píng)方案，考評(píng)方案至少應(yīng)包括有門診量、病人表揚(yáng)與投訴等內(nèi)容?！続】符合“B”，并1.醫(yī)務(wù)人員出診情況登記有分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)出診服務(wù)。1.考評(píng)活動(dòng)能促進(jìn)提高醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診率。1.1.4根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合，有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策。1.1.4.1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！綜】1.有門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施。1.有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3.有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【責(zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測措施；2．門診接診數(shù)量統(tǒng)計(jì)表；3．醫(yī)療資源應(yīng)急調(diào)配方案；4．門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制；5．就診情況分析、評(píng)價(jià)、改進(jìn)措施?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料質(zhì)量；2．抽查1－2名患者就診以及檢査情況（輔助檢查登記、結(jié)果發(fā)布時(shí)間）?！綛】符合“C”，并1.門診滿足患者就診需要，無因院方原因出現(xiàn)退號(hào)現(xiàn)象。1.普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告?！続】符合“B”，并有門診就診情況分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)門診工作。1.1.4.2根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策?！綜】1.根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制。1.重點(diǎn)是人力資源應(yīng)急調(diào)配的制度與程序?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．門診患者流量變化與醫(yī)療資源調(diào)配機(jī)制；2．激勵(lì)門診醫(yī)療人員改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)績效考核分配方案?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．抽查2名門診醫(yī)生對(duì)上述方案、機(jī)制的知曉情況?！綛】符合“C”，并1.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施。1.有措施使門診資源利用率最大化。二、急診綠色通道管理（可選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.1.1開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度。配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置適宜急救設(shè)備和藥品。為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序并能有效實(shí)施。1.1.1.1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。1.保障急救儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、急診科、設(shè)備和藥劑科?！局尾牧稀?．急診科（室）儀器設(shè)備及藥品配置清單；2．衛(wèi)生院明確管理急診科室的職能科室、急救設(shè)備、藥品專人管理、維護(hù)的文件材料；3．職能部門監(jiān)管、分析、反饋與持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量的措施；4．急救設(shè)備、藥品應(yīng)急調(diào)配機(jī)制?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看急救設(shè)備、藥品使用情況?！綛】符合“C”，并1.急救設(shè)備有專人保養(yǎng)維護(hù)。1.急救藥品有專人管理。3.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。1.1.1.2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括心肺復(fù)蘇技能。（★）【C】1.有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。1.有急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核，技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)相關(guān)制度，并組織實(shí)施，對(duì)于培訓(xùn)不合格人員實(shí)行離崗培訓(xùn)。3.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于70%（一年內(nèi)，下同）。4.經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員具備心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能，正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室。【支撐材料】1．隨設(shè)備存放的搶救設(shè)備操作常規(guī)；2．急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)、考核、評(píng)價(jià)制度；3．急診醫(yī)護(hù)人員設(shè)備操作與技能考核資料；4．職能部門履行監(jiān)管、分析評(píng)價(jià)、反饋改進(jìn)相關(guān)證據(jù)資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】【B】符合“C”，并：1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于80%。1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場抽查急診科（室）醫(yī)、護(hù)人員心肺復(fù)蘇等急救技術(shù)三基理論與操作各1人?！続】符合“B”，并1.急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于90%。1.急診主治醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見急危重癥患者的能力，熟練掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管和創(chuàng)傷急救等技能。1.1.1.3急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！綜】1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》和《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求，至少設(shè)內(nèi)、外科專業(yè)。1.主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、院感辦、總務(wù)后勤科?！局尾牧稀?．衛(wèi)生院急診科（室）布局、流程圖；2．急診科室內(nèi)部專業(yè)組成輔證材料；3．主管職能部門監(jiān)管、評(píng)價(jià)分析、反饋與持續(xù)改進(jìn)的有關(guān)材料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看上述支撐材料并復(fù)核材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場復(fù)核急診科功能分區(qū)、急救流程?！綛】符合“C”，并急診科有單獨(dú)區(qū)域，距離輔助檢查、藥房等區(qū)域較短，提高急診服務(wù)效率?！続】符合“B”，并貫徹執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》基本要求，有持續(xù)改進(jìn)措施并落實(shí)。1.1.1.4急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”?！綜】1.急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)士技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。1.有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。3.急診醫(yī)護(hù)人員的技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年，有記錄?！矩?zé)任科室】急診科?！局尾牧稀?．急診醫(yī)護(hù)人員的急診專業(yè)培訓(xùn)合格證明；2．急診醫(yī)護(hù)人員年度培訓(xùn)計(jì)劃、技能考核的落實(shí)材料及其技能評(píng)價(jià)與再培訓(xùn)記錄資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場抽査醫(yī)護(hù)各1人急診專業(yè)培訓(xùn)證明材料。1.1.1.5急診搶救工作由主治醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力?！綜】1.有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。1.有明確的各部門、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。3.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。4.連貫不間斷的急診服務(wù)，至少做到：（1）內(nèi)科、外科專業(yè)能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。（2）藥學(xué)、醫(yī)學(xué)影像（普通放射）、臨床檢驗(yàn)等部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)?！矩?zé)任科室】急診科【支撐材料】1．衛(wèi)生院急診、急救服務(wù)流程；2．急診急救工作科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限；3．急診、急救醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)資格證書；4．職能部門對(duì)急診急救工作的監(jiān)管、評(píng)價(jià)分析、反饋、持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)材料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看內(nèi)、外科專業(yè)及藥學(xué)、影像科24×7急診急救服務(wù)情況；3．現(xiàn)場調(diào)動(dòng)后勤保障人員查驗(yàn)支持服務(wù)能力?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)學(xué)影像、輸血部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。1.醫(yī)療器械部門及保障部門能提供“24小時(shí)×7天”連貫不間斷的心肺復(fù)蘇等搶救設(shè)備，有后勤保障支持服務(wù)要求?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)急診搶救工作有監(jiān)督評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。1.1.2有急診檢診、分診能力，實(shí)施急、危、重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，能對(duì)急危重患者作出初步診斷和急救處理，有效分流非急危重癥患者。1.1.1.1加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（★）【C】1.有急診檢診、分診制度并落實(shí)。1.根據(jù)病人病情評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分為四級(jí)：（1）1級(jí)/A級(jí)：瀕危病人。（2）2級(jí)/B級(jí)：危重病人。（3）3級(jí)/C級(jí)：急癥病人。（4）4級(jí)/D級(jí)：非急癥病人。3.檢診、分診人員經(jīng)過培訓(xùn)，掌握履職要求?！矩?zé)任科室】急診科?！局尾牧稀?．預(yù)檢分診制度、分診流程及培訓(xùn)記錄；2．急危重癥患者優(yōu)先處置制度與程序?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．抽查1－2名急診人員分級(jí)分診及救治能力；2．現(xiàn)場查看急危重癥患者與一般患者分區(qū)救治情況；3．現(xiàn)場查看急診制度落實(shí)情況及改進(jìn)措施實(shí)施情況?！綛】符合“C”，并1.急危重癥患者與一般急診患者實(shí)施分區(qū)救治。1.急危重癥患者得到及時(shí)搶救，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)存在問題提出改進(jìn)措施，并落實(shí)。1.1.3有急診接診、住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。1.1.3.1對(duì)創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位?！綜】1.有與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)）規(guī)范。1.明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。3.對(duì)創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。4.急診科及其相關(guān)各專業(yè)、醫(yī)技、藥劑及掛號(hào)、收費(fèi)等急診服務(wù)體系中相關(guān)部門責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。5.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求?！矩?zé)任科室】急診科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室【支撐材料】1．衛(wèi)生院急診服務(wù)流程與規(guī)范，重點(diǎn)為創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等危急癥患者；2．明確界定急診科與其他業(yè)務(wù)科室的職責(zé)與配合流程的文件或規(guī)定；3．急診服務(wù)流程與與服務(wù)時(shí)限培訓(xùn)教育措施及其落實(shí)記錄；4．職能監(jiān)管部門使用科學(xué)管理技術(shù)如關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)（KPI）監(jiān)管、協(xié)調(diào)各部門、科室、專業(yè)持續(xù)改進(jìn)急診急救服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)材料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．抽查2名急診急救人員考核重點(diǎn)疾病急診急救服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限；3．現(xiàn)場調(diào)度各部門、科室、專業(yè)協(xié)調(diào)行動(dòng)情況。【B】符合“C”，并1.對(duì)急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定。1.有急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限培訓(xùn)教育，措施落實(shí)到位。3.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時(shí)限來管理與協(xié)調(diào)各個(gè)相關(guān)科室的服務(wù)?！続】符合“B”，并1.危重癥患者能得到連貫、及時(shí)、有效救治。1.職能部門知曉與履行協(xié)調(diào)與監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1.1.3.2有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診?！綜】1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者70%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診。3.相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、急診科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．院內(nèi)外急診搶救會(huì)診制度、會(huì)診時(shí)限規(guī)定；2．能夠證實(shí)需急診會(huì)診患者30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診的病歷、會(huì)診實(shí)施記錄目錄（清單）；3．職能部門履行持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管職責(zé)的相關(guān)材料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料質(zhì)量；2．訪談員工了解對(duì)會(huì)診制度、時(shí)限規(guī)定的知曉程度與落實(shí)情況；3．抽查會(huì)診病例例（會(huì)診記錄）不少于5份?！綛】符合“C”，并1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者80%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診。1.有完整會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定?！続】符合“B”，并1.有病歷可證實(shí)，需急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得?？茣?huì)診。1.職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。1.1.4有急、危、重癥患者緊急搶救救濟(jì)制度和有效運(yùn)行機(jī)制如可先搶救后付費(fèi)、先入院搶救后辦理入院手續(xù)等制度，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。1.1.4.1有急、危、重癥患者緊急搶救救濟(jì)制度和有效運(yùn)行機(jī)制如可先搶救后付費(fèi)、先入院搶救后辦理入院手續(xù)等制度，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！綜】1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。1.有制度與流程規(guī)定危重患者應(yīng)先行搶救。3.醫(yī)務(wù)人員、職能部門管理人員知曉相關(guān)要求。4.對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者，可實(shí)行先搶救后付費(fèi)?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、急診科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．急診患者便捷入院制度與流程；2．危急重癥患者先行搶救規(guī)定?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料質(zhì)量；2．訪談醫(yī)務(wù)人員、管理人員各1人，了解對(duì)制度、流程、規(guī)定知曉與落實(shí)情況。三、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.3.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。1.3.1.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！綜】1.執(zhí)行入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。1.有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3.能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4.有科室無空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。5.對(duì)轉(zhuǎn)科病人必須有醫(yī)或護(hù)士護(hù)送并進(jìn)行交接，有護(hù)送交接記錄?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、臨床各科室?！局尾牧稀?．入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及服務(wù)流程；2．明確專門科室和人員負(fù)責(zé)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院部門協(xié)調(diào)規(guī)定及協(xié)調(diào)機(jī)制；3．科室床位使用處理制度、流程及床位調(diào)整處理方案；4．病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院護(hù)送交接制度及實(shí)施記錄；5．相關(guān)制度與流程培訓(xùn)制度及執(zhí)行材料；6．職能部門持續(xù)改進(jìn)監(jiān)管實(shí)施材料【創(chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場訪談1－2位醫(yī)護(hù)人員【B】符合“C”，并有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。1.3.2在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)和主管部門組織下，建立、健全與上級(jí)醫(yī)院的轉(zhuǎn)、接診制度并保持有效運(yùn)轉(zhuǎn)。1.3.1.1在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)和主管部門組織下，建立與健全雙向轉(zhuǎn)診制度?！綜】1.在職能部門組織下，建立健全雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。1.相關(guān)人員知曉雙向轉(zhuǎn)診制度與流程。3.實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，有監(jiān)管、評(píng)價(jià)、改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施。4.獲得雙向轉(zhuǎn)診的患者例數(shù)，近三年呈上升勢態(tài)?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．雙向轉(zhuǎn)診制度及流程；2．雙向轉(zhuǎn)診患者統(tǒng)計(jì)數(shù)表（圖）；3．雙向轉(zhuǎn)診監(jiān)管、評(píng)價(jià)措施?！緞?chuàng)評(píng)方法】查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量。1.3.3落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。1.3.3.1落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，為患者提供向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的綠色通道。（★）【C】1.有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。1.患者有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄診療全過程?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、臨床各科室?！局尾牧稀?．首診負(fù)責(zé)制度；2．與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療轉(zhuǎn)接機(jī)制3．患者病情與資料交接制度及其實(shí)施記錄（資料）；4．轉(zhuǎn)診患者追蹤、質(zhì)量評(píng)價(jià)資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】査看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量?！綛】符合“C”，并1.有與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的診療轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。1.有完善的患者轉(zhuǎn)送病情與資料交接制度并執(zhí)行，保障患者得到連貫醫(yī)療服務(wù)?！続】符合“B”，并轉(zhuǎn)接診資料完整，能對(duì)患者來源、去向及診療全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.3.3.2為上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)恢復(fù)期患者入院進(jìn)行康復(fù)治療提供便利條件?！綜】1.有上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入患者的承接負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。1.承接患者有完善的病情與資料交接，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者制定的康復(fù)方案?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、臨床各科室?！局尾牧稀?．雙向轉(zhuǎn)診制度；2．承接患者病情與資料交接規(guī)定3．追溯患者來源、去向及診療全過程登記資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．訪談1位責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士，了解轉(zhuǎn)入患者康復(fù)治療質(zhì)量?！綛】符合“C”，并有完整的登記資料，能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及診療全過程進(jìn)行追溯，開展質(zhì)量評(píng)價(jià)。1.3.4加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。1.3.4.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！綜】1.轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。1.經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬、授權(quán)委托人的知情同意。3.有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4.相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、臨床各科室?！局尾牧稀?．實(shí)施患者評(píng)估的資料；2．實(shí)施轉(zhuǎn)診告知知情同意制度；3．病情和病歷等資料交接制度及落實(shí)記錄?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場抽查1名醫(yī)護(hù)人員制度知曉情況。1.3.5加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。1.3.5.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！綜】1.有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。1.有出院患者隨訪相關(guān)制度并落實(shí)。3.患者或近親屬、授權(quán)委托人能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、護(hù)護(hù)理部、臨床各科室。支撐材料】1．出院患者健康教育、出院后隨訪等相關(guān)制度2．患者出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施告知制度；3．出院病人隨訪記錄；4．職能部門監(jiān)管、改進(jìn)實(shí)施記錄?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量2．現(xiàn)場抽查2一3份出院病人了解出院后醫(yī)護(hù)康復(fù)措施告知、隨訪情況?！綛】符合“C”，并1.對(duì)出院病人隨訪（電話或信函）有數(shù)量要求，并進(jìn)行詳細(xì)登記。1.開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率?！続】符合“B”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪管理有成效。四、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.4.1有各類基本醫(yī)療保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)保障措施，基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目公開、公平，保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益。1.4.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥??！綜】1.有專門機(jī)構(gòu)（部門）或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作。1.有基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施。3.提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息、快捷的基本醫(yī)療保障預(yù)付服務(wù)。4.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度?！矩?zé)任科室】財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科室【支撐材料】1．衛(wèi)生院明確專門機(jī)構(gòu)（部門）或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)基本醫(yī)療保障管理工作的文件；2．基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和保障措施；3．基本醫(yī)療保障相關(guān)信息；4．方便患者就醫(yī)的“先診療后結(jié)算”等相關(guān)實(shí)施措施；5．職能部門對(duì)醫(yī)療保障管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的有改進(jìn)措施和實(shí)施記錄?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場抽查訪談2位員工，了解上述相關(guān)制度、措施知曉與實(shí)施情況?！綛】符合“C”，并1.具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實(shí)施“先診療后結(jié)算”等措施，方便患者就醫(yī)。1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.4.2公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，執(zhí)行目錄外用藥和自費(fèi)診療項(xiàng)目告知認(rèn)可制度，方便患者就醫(yī)。1.4.1.1公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)管理，執(zhí)行目錄外用藥和自費(fèi)診療項(xiàng)目告知認(rèn)可制度，方便患者就醫(yī)?！綜】1.公開、公示基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)。1.有基本醫(yī)療保障服務(wù)范圍外的診療項(xiàng)目事先征得參?；颊咧橥獾囊?guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。3.有告知制度并落實(shí)到位，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務(wù)、向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)?！矩?zé)任科室】財(cái)務(wù)科、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科室?！局尾牧稀?．參?；颊咧橥庀嚓P(guān)規(guī)章制度；2．基本醫(yī)保相關(guān)事宜告知制度；3．基本醫(yī)保相關(guān)制度咨詢服務(wù)規(guī)定；4．基本醫(yī)療、基本藥物與基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目清單；5．衛(wèi)生院常用適宜醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)目錄【創(chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看基本醫(yī)療保障服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和支付標(biāo)準(zhǔn)公開、公示情況。五、保障患者的合法權(quán)益評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.5.1有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解疾病診療情況的權(quán)利。1.5.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（★）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。1.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床各科室?！局尾牧稀?．患者合法權(quán)益保障制度；2．患者知情選擇醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知制度；3．能夠體現(xiàn)患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況充分理解的病歷；4．職能部門對(duì)患者權(quán)益保障制度監(jiān)管、分析評(píng)價(jià)、反饋等持續(xù)改進(jìn)措施及其落實(shí)情況。【創(chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場抽查病歷3－5份?！綛】符合“C”，并患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.5.2主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當(dāng)方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄并履行書面知情同意手續(xù)。1.5.1.1向患者、家屬或授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。【C】1.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說明，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書面同意。1.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、臨床各科室?！局尾牧稀?．體現(xiàn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)的病歷及其相關(guān)書面記錄?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場訪談1－2位醫(yī)務(wù)人員。1.5.3保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。1.5.3.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰?！綜】1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。1.有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族及不同宗教患者的不同習(xí)慣?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、各科室?！局尾牧稀?．保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施；2．尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施；3．職能部門對(duì)相關(guān)制度、措施實(shí)施監(jiān)管、分析評(píng)價(jià)、反饋等持續(xù)改進(jìn)措施及其落實(shí)情況?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場訪談1－2位醫(yī)務(wù)人員?！綛】符合“C”，并醫(yī)護(hù)人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者的隱私情況?！続】符合“B”，并1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。1.有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，整改措施與持續(xù)改進(jìn)有成效。1.5.4針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通、糾紛防范及處理等專門培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循。1.5.4.1針對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展維護(hù)患者合法權(quán)益、醫(yī)患溝通、糾紛防范及處理等培訓(xùn)，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員能夠知曉并遵循?！綜】1.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)。1.醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。3.對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時(shí)履行書面知情同意手續(xù)?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、臨床各科室?！局尾牧稀?．醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)計(jì)劃、實(shí)施資料；2．體現(xiàn)特殊診療操作履行書面知情同意的記錄資料?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場訪談1－2位醫(yī)務(wù)人員了解告知技巧和醫(yī)患溝通方式。六、投訴管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.6.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，有投訴受理機(jī)構(gòu)并配備投訴接待人員，統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。1.6.1.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門或人員統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（★）【C】1.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。1.有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。3.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。4.設(shè)立專職人員接待醫(yī)患糾紛投訴，有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過程。5.定期對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎(jiǎng)罰措施?！矩?zé)任科室】辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．投訴管理相關(guān)制度、投訴處理流程及投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制；2．院領(lǐng)導(dǎo)接待有關(guān)規(guī)定、院長接待待日制度；3．明確專門科室（部門）、專人負(fù)責(zé)醫(yī)患糾紛投訴的文件；4．醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛教育培訓(xùn)制度、計(jì)劃、培訓(xùn)實(shí)施和考試、獎(jiǎng)罰資料；5．職能部門對(duì)投訴管理工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋以及改進(jìn)措施成效評(píng)價(jià)記錄?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場訪談干部、員工1－2人核查投訴工作制度、措施落實(shí)情況?！綛】符合“C”，并1.實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。1.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評(píng)價(jià)的記錄。1.6.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛?！綜】1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫(yī)療糾紛。1.相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。3.以多種形式對(duì)相關(guān)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育?！矩?zé)任科室】醫(yī)務(wù)科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場訪談1－2名員工，查看對(duì)員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例教育資料。1.6.2公開投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。1.6.1.1公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案?！綜】1.通過各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。1.規(guī)范投訴處理程序?！矩?zé)任科室】辦公室、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室；【支撐材料】1．近3年衛(wèi)生院全部投訴檔案；2．規(guī)范投訴處理程序文件或會(huì)議記錄3．歸類整理、分析投訴資料實(shí)施材料；4．職能部門督導(dǎo)、監(jiān)管投訴管理實(shí)施材料；【創(chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料的質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看投訴管理部門公布情況3．現(xiàn)場査看投訴檔案資料?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。【A】符合“B”，并定期對(duì)投訴資料進(jìn)行歸類整理、分析，提出改進(jìn)建議提供給相關(guān)管理部門和科室。1.6.3根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)向有關(guān)科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見，追蹤落實(shí)情況，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。1.6.3.1根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)向有關(guān)科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見，追蹤落實(shí)情況，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)?！綜】1.及時(shí)調(diào)查、分析、處理患者及員工投訴。1.調(diào)查、分析、處理投訴的全過程都有完整的記錄或第三方證據(jù)。3.及時(shí)向有關(guān)科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見，根據(jù)投訴情況改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高管理水平?！矩?zé)任科室】辦公室、醫(yī)務(wù)科、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．調(diào)查、分析、處理患者及員工投訴記錄或第三方證據(jù)；2．及時(shí)向有關(guān)科室反饋投訴事項(xiàng)的處理及整改意見；3．投訴處理結(jié)果與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合的輔證材料或第三方證據(jù)；4．患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的滿意率?！緞?chuàng)評(píng)方法】1．查看資料并復(fù)核支撐材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場訪談患者、員工各1－2人了解患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的滿意度?！綛】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評(píng)價(jià)相結(jié)合?！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對(duì)醫(yī)療服務(wù)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理的滿意率。七、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評(píng)辦法1.7.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。1.7.1.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（★）【C】1.有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。1.有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診指南或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建筑平面圖，并有清晰、易懂的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)標(biāo)識(shí)。3.有方便居民來院就診及接受其他保健與康復(fù)服務(wù)的相關(guān)設(shè)施（如殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)）。5.有通暢無障礙的救護(hù)車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。6.建有達(dá)到無害化標(biāo)準(zhǔn)要求的公共衛(wèi)生廁所。7.如有電梯應(yīng)有服務(wù)管理人員。8.工作人員佩戴標(biāo)識(shí)規(guī)范，易于患者識(shí)別?！矩?zé)任科室】辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、相關(guān)業(yè)務(wù)科室?！局尾牧稀?．衛(wèi)生院就診指南或建筑（科室）平面圖；2．衛(wèi)生院診療咨詢服務(wù)流程；3．便民就診服務(wù)相關(guān)設(shè)備、設(shè)施；4．工作人員規(guī)范標(biāo)識(shí)佩戴規(guī)定；5．說明患者權(quán)利的圖文介紹資料；6．職能部門對(duì)便民服務(wù)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢査、總結(jié)