糖尿病足臨床診治系列

第二炮兵總醫(yī)院內(nèi)分泌科杜瑞琴在1956年Oakley就提出，糖尿病足是由于糖尿病血管病變而使肢端缺血和因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)，合并了感染的足。種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和(或者)深部組織的破壞。它的主要臨床表現(xiàn)是足的潰瘍和壞疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘致死的主要原因之一。糖尿病足常常發(fā)生在血糖控制不良的病人中，每年有一半的截肢的病人是因?yàn)樘悄虿∽銤儾荒苡隙刂摹６侠淼牡念A(yù)防糖尿病足，可以避免近一半的截肢手術(shù)。西方國(guó)家中5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足潰瘍,1%的糖尿病患者截肢。而糖尿病足是許多國(guó)家截肢的第一位原因。美國(guó)每年實(shí)病患者。他們每年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用中1/3是花在糖病足病的治療上。截肢的醫(yī)療費(fèi)用則更高，美國(guó)平均是2.5萬(wàn)美元，而瑞典是4.3萬(wàn)美元。我們國(guó)家的資料是，我國(guó)的糖尿病患病率已經(jīng)高達(dá)了10％，那糖尿病的人數(shù)已經(jīng)接近了1個(gè)億，是世界糖尿病發(fā)病人數(shù)除印度以外最多的國(guó)家。我國(guó)糖尿病足患病患者的14％，老年人是糖尿病足的危險(xiǎn)人群。足部潰瘍多發(fā)生于糖尿病起病后10年。病程超過(guò)20年的，約45％發(fā)生足部神經(jīng)障礙性病變。我國(guó)的住院的糖尿病足的患病率為1.6%-6.4%，近年來(lái),糖尿病病足的潰瘍和足壞疽的患者正在增加。以上，截肢后三十天內(nèi)死亡率約達(dá)10%-14%，其生存期中位數(shù)為22個(gè)月，對(duì)患者危害極大。最近的報(bào)告表明，糖尿病患者的截肢可能是非糖尿病者的25倍，臨床上70%的截肢手術(shù)發(fā)生在糖尿病患者身上。每30秒就有人因?yàn)樘悄虿∽愣ヒ粭l腿。糖尿病足是因?yàn)槭裁窗l(fā)生的？主要原因是神經(jīng)病變、血管病變和感染，還有一些因?yàn)樽悴康幕卫^發(fā)的各種損傷作為誘因。大血管病的動(dòng)脈粥樣硬化和閉塞是血管病變的主要原因之一。大血管病變多在糖尿病微血管的病變、微循環(huán)的障礙，主要是血粘度增高，內(nèi)皮的損傷，血小板聚集，微血栓的形成，進(jìn)而出現(xiàn)組織缺氧，微血管瘤形成和血管的增殖。腦神經(jīng)病變包括，自主神經(jīng)病變、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和感覺(jué)神經(jīng)病變。這是由于血糖升高的時(shí)候葡萄糖與肌醇競(jìng)爭(zhēng)，抑制了神經(jīng)對(duì)肌醇的攝取。而肌醇是神經(jīng)磷脂代謝的重要成分，神經(jīng)中肌醇含量的下降干擾了神經(jīng)磷脂的代謝，降低了Na-K-ATP酶的活性，繼而造成了神經(jīng)傳導(dǎo)速度、軸土運(yùn)輸減慢等等。感染是在血管病變及周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上發(fā)生的，是糖尿病足發(fā)展、迅速惡化的重要原因，感染不容易控制，常常會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良的重度的壞疽。糖尿病足的形態(tài)和功能的改變，也是糖尿病足發(fā)病的誘因。長(zhǎng)期的糖尿病可以引起一引發(fā)后續(xù)的損傷感染，特別是在保護(hù)不當(dāng)和穿不合適的鞋的時(shí)候。穿鞋不當(dāng)可以引起哪些足部傷害和形態(tài)改變？包括拇外翻、拇囊炎，棰狀足趾、爪形趾，雞眼、胼胝和老繭，足跟痛、平足行走痛，足部異常的受壓、摩擦和潰瘍。（幻燈（幻燈15）這就是穿鞋不當(dāng)對(duì)腳功能和形態(tài)的損害，我們看這雙鞋是非常擠腳的，這個(gè)患者的腳尖已經(jīng)被擠到畸形了。（幻燈（幻燈16）這些圖片是拇外翻，我們可以看到患者的這個(gè)大足趾的掌趾關(guān)節(jié)，這個(gè)已經(jīng)突（幻燈19）這些是穿鞋擠壓引起的各種雞眼、胼胝和老繭。我們對(duì)糖尿病足的發(fā)病機(jī)理做一個(gè)總結(jié)的話，我們可以看到，糖尿病足可以導(dǎo)致血管病變可以使皮膚出汗減少，皮膚干裂破損，從而繼發(fā)感染。感覺(jué)神經(jīng)病變可以使患者，這個(gè)態(tài)改變，最終足部的這個(gè)持重點(diǎn)，這個(gè)位置變化，最后壓力異常，從而引發(fā)潰瘍。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，糖尿病足常見(jiàn)的誘因主要就是趾間或者是足部有一些皮膚病變，出現(xiàn)皮膚的瘙癢而搔抓了皮膚，會(huì)，皮膚潰破了，或者是由于燙傷出現(xiàn)水泡，水泡的破裂，或者是由于碰撞的傷，碰撞傷或者新鞋磨傷等等。這些患者，提示著他們的血管和神經(jīng)，整個(gè)情況不好。如果患者以前有過(guò)截肢病史，更加提示他容易患糖尿病足。足底壓力的改變，是糖尿病足的主要危險(xiǎn)因素。比如說(shuō)爪形趾、胼胝、Chorcot關(guān)節(jié)。不合適，或者是指甲或者是足部都有皮膚病變，這樣的患者就容易出現(xiàn)糖尿病足。足部壓力的異常是導(dǎo)致潰瘍的主要原因。足部壓力最高的部位也就是最早出現(xiàn)神經(jīng)性潰瘍。足壓的異常往往伴隨著神經(jīng)的病變，足底胼胝通常壓力比較高，預(yù)示著將發(fā)生潰瘍。下面給大家介紹糖尿病足的臨床分型、分類與分級(jí)。糖尿病性的壞疽分為濕性壞疽、混合性壞疽和干性的壞疽。表的潰瘍或者是嚴(yán)重的壞疽。局部常有紅、腫、熱、痛，功能障礙，嚴(yán)重者常常伴有全身不適，包括毒血癥或者敗血癥這些臨床表現(xiàn)。干性壞疽僅占?jí)木也∪说?.8%。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄;或者是動(dòng)脈血栓形成，致使血管腔阻塞，血流逐漸或驟然中斷但靜脈血流仍然壞疽的程度與血管阻塞部位和程度相關(guān)。較小動(dòng)脈阻塞則壞疽面積比較小,常形成灶性干性壞死，較大的動(dòng)脈阻塞壞疽的面積比較大，甚至整個(gè)肢端完全壞死?；旌闲詨木冶雀尚詨木疑陨远嘁?jiàn)一些。它占?jí)木也∪说?5.2%。它使肢端某一部位動(dòng)脈或者靜脈阻塞，血流不暢，引起干性壞疽,而另一部分合并感染化膿。根據(jù)糖尿病足的病因進(jìn)行分類的話，那我們可以把它分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。神經(jīng)性潰瘍易發(fā)生于受壓點(diǎn)或者是胼胝處，比如第一和第五跖趾關(guān)節(jié)跖面或者是足跟胼胝后緣的部位。潰瘍沒(méi)有疼痛，深而容易出血，周圍常有慢性炎癥反應(yīng)和胼胝。缺血性潰瘍和壞疽好發(fā)于肢端及足跟，幾乎多伴疼痛。潰瘍邊緣開(kāi)始不規(guī)則，后來(lái)呈鋸齒狀，底部常有不健康的灰肉芽組織覆蓋，周圍組織呈慢性缺血改變?；旌闲缘倪@種潰瘍是最為多見(jiàn)的，包括神經(jīng)性和缺血性潰瘍的這些表現(xiàn)。級(jí)，下面給大家分別介紹?，F(xiàn)肢端供血不足、皮膚涼、顏色紫紺或者是蒼白、麻木、感覺(jué)遲鈍或者是喪失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或者是足的畸形等高危足的表現(xiàn)。1級(jí)，已經(jīng)有了表面潰瘍，但是還沒(méi)有感染。肢端的皮膚有開(kāi)放性病灶，比如水皰，血皰、雞眼、胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚傷害所引起的淺表潰瘍，但是病灶還沒(méi)有累及深部生濕性或干性的嚴(yán)重壞疽。最高級(jí)別的5級(jí)，一般是指足的大部或是足的全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干（幻燈38）這些是足部潰瘍好發(fā)的部位。我們?nèi)绾卧\斷糖尿病足？首先要根據(jù)患者的主訴和臨床表現(xiàn)。一般表現(xiàn)，也就是神經(jīng)病變、血管病變的表現(xiàn)以及感染，還有足的畸形的情況。第二的話，就要看這個(gè)足部的潰瘍和足部壞疽的形態(tài)情況，。最重要的就進(jìn)行糖尿病足的檢查。糖尿病神經(jīng)病變的癥狀，包括，感覺(jué)神經(jīng)纖維的多發(fā)性神經(jīng)病變，這種患者對(duì)疼痛和這些病變可以使患者對(duì)割傷、燒傷、碰傷、磨破、水皰毫無(wú)感覺(jué)，當(dāng)神經(jīng)受到損害時(shí)，它將不能正確的傳導(dǎo)信號(hào)，此時(shí)發(fā)生嚴(yán)重足部的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)大大提高。（幻燈41）這個(gè)患者的腳，我們可以看到，這有一個(gè)圖釘，這個(gè)圖釘已經(jīng)在他腳上一（幻燈42）這個(gè)患者，他的神經(jīng)病變也是非常嚴(yán)重的，這一根插過(guò)了他的腳，他都不（幻燈43）這張圖片顯示的是神經(jīng)病變引起的潰瘍，我們看它發(fā)生在胼胝，胼胝的部位，比較深，容易出血。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的病變，我們前面也講過(guò)了，由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，會(huì)出現(xiàn)足部的小肌肉的無(wú)有癥狀，如果不穿矯形鞋的話，這種足的病變，這個(gè)腳可以隨時(shí)發(fā)生骨折。自主神經(jīng)病變，以出汗減少和血管收縮功能障礙最為明顯。通常合并末稍血管的擴(kuò)張，形成動(dòng)靜脈分流及外周的過(guò)度的灌注：足部的溫暖，呈粉色至紅色，脈搏容易觸到，有時(shí)可（幻燈46）這是一名糖尿病病人典型的神經(jīng)病變性夏科氏足，我們可以看到他的足是扁平的，是有棰狀趾，痛覺(jué)消失，汗液分泌停止。我們說(shuō)到糖尿病足的主要原因之一是這個(gè)血管病變，患者就有下肢血運(yùn)障礙的一些癥紫、或者出現(xiàn)水腫，足趾冰涼，患者怕冷，一摸皮膚溫度低，小腿可以出現(xiàn)抽筋、疼痛，出部抵御感染和傷口自愈能力的下降。（幻燈48）這個(gè)圖片是下肢缺血引起的，缺血性的，我們說(shuō)這個(gè)缺血性的潰瘍壞死，我們說(shuō)到糖尿病足的臨床檢查是我們糖尿病足診斷的依據(jù)，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位這些神經(jīng)電生理的檢查。體格檢查我們要注意看患者的皮膚顏色、干燥情況、開(kāi)裂、出汗、有沒(méi)有感染。足的形態(tài)，有沒(méi)有足趾的畸形、跖骨頭的突起、Charcot畸形和胼胝。神經(jīng)病變，我們感覺(jué)神經(jīng)功能可以用10克的尼龍絲感覺(jué)檢查、40克的針頭痛覺(jué)檢查、溫度覺(jué)的檢查、音叉震動(dòng)覺(jué)檢足部等動(dòng)脈搏動(dòng)是不是減弱或者是消失，下肢及足部的皮膚溫度是不是減低。這是10克尼龍絲感覺(jué)檢查，它可以檢測(cè)小纖維感覺(jué)神經(jīng)，可以檢測(cè)保護(hù)性觸覺(jué)，它比較簡(jiǎn)便快捷。這些是我們檢查的時(shí)候，確定的這些檢查部位，這些位點(diǎn)。我們常用比較尖銳的40克壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚，判斷患者對(duì)疼痛的感覺(jué)，這是一種痛性的感覺(jué)。我們用水杯法或者是德國(guó)生產(chǎn)的Tip-Therm涼熱感覺(jué)檢查器，來(lái)檢查患者局部皮膚涼我們用音叉來(lái)檢測(cè)患者的震動(dòng)感覺(jué)閾值，還可以用足壓計(jì)來(lái)檢查患者的足壓。實(shí)驗(yàn)室的檢查，我們最基本的會(huì)檢測(cè)病人的血糖，糖化血紅蛋白，尿常規(guī)，包括尿糖，腎功，還有一些，必須要做一些壞疽分泌物的細(xì)菌學(xué)的檢查。四肢物理學(xué)的檢查，其中最重要的就是踝肱指數(shù)的檢查，它是踝部的動(dòng)脈壓與同側(cè)上臂肱動(dòng)脈壓的比值?？焖?、有效的周圍血管疾病的檢查方法，它是，是無(wú)創(chuàng)的，操作方便，它能客觀的證實(shí)存在下肢周圍血管病變和判斷病變程度，它的比值應(yīng)該大于1的。正常人應(yīng)該是1～1.4為正常。間歇性跛行的患者ABI降低到0.50-0.90，有休息時(shí)的疼痛或者是組織缺失的患者可能降低到更低的水平。我們一般ABI<0.9，認(rèn)為是輕度血管病變，下的時(shí)候，我們需要做足趾血壓的測(cè)定。那是因?yàn)樘悄虿』颊呋蚴悄I功能衰竭可以有下肢動(dòng)脈的鈣化，以至動(dòng)脈不能收縮，這個(gè)時(shí)候可以出現(xiàn)假性的ABI的升高。所以這個(gè)時(shí)候我們可以測(cè)定足趾動(dòng)脈壓。在一些輕度動(dòng)震動(dòng)感知閾值檢查是早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，它可以預(yù)測(cè)糖尿病足潰測(cè)定，這項(xiàng)檢查可被用以評(píng)估周圍動(dòng)脈阻塞的嚴(yán)重度和預(yù)測(cè)多數(shù)患者截肢的合適水平。察的重點(diǎn)，是不是有這個(gè)骨的碎裂，關(guān)節(jié)半脫位或者是全脫位，這些情況。腎病，這些患者可以選用其他比較安全的造影劑。超聲多普勒下肢血管檢查，也是一種非常重要的檢查。它可以測(cè)量股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、一般血管腔的狹窄低于正常人的25%以下，血流量少于正常人的1/3。輕度的病變是血管腔狹窄低于正常人的25-50%，血流量少于正常人的35-50%。中度的病變血管腔狹窄低于正常人的50-75%，血流量少于正常人的50-70%。重度的病變，血管腔狹窄低于正常人的75%以上，血流量少于正常人的70%以上。核磁共振造影也已經(jīng)用于診斷下肢血管病變的患者，可以采用釓（ga）作為造影劑，這種技術(shù)的特異性和敏感性都超過(guò)了二維超聲，接近標(biāo)準(zhǔn)的血管造影，是值得推薦的。肌電圖這個(gè)傳導(dǎo)速度和誘發(fā)電位，我們可以檢測(cè)患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度、感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，這些神經(jīng)電生理的檢查可以幫助我們確定，神經(jīng)病變。糖尿病足我們?nèi)绾卧\斷？首先第一個(gè)，糖尿病患者是必須，必須的，就是說(shuō)必須是糖尿病患者，有肢端供血不足，感覺(jué)遲鈍吶，這些高危足的表現(xiàn)。第二條，糖尿病患者，具有床表現(xiàn)，并且符合0-5級(jí)的壞疽標(biāo)準(zhǔn)的。第四，踝/臂血壓指數(shù)小于0.9。第五，超聲彩色多普勒檢查有肢端血管的變細(xì)，血流量減少造成缺血或壞疽。第六，有血管造影證實(shí)，血管腔的狹窄或阻塞，并且有臨床表現(xiàn)。第七，就是電生理的檢查，周圍神經(jīng)速度傳導(dǎo)減慢或肌電圖，體感誘發(fā)電位有異常。第八，就是X線檢查，有骨質(zhì)疏松脫鈣，骨質(zhì)的破壞，骨髓炎或關(guān)節(jié)病變，有手足的畸形，夏科現(xiàn)，再加一條我們的臨床檢查，這個(gè)，這個(gè)器械的這些檢查。診斷糖尿病足的時(shí)候有一些注意事項(xiàng)，首先患者的主訴往往提示疾病的關(guān)鍵和檢查的警惕由動(dòng)脈阻塞引起的下肢缺血。疼痛的部位可以反映阻塞的位置，腓腸肌痛是間歇性跛行最常見(jiàn)的部位，提示股或股距離日益縮短，直至不能行走的時(shí)候稱為休息痛。疼痛的程度可以反映阻塞的程度，疼痛局限在足趾或足的遠(yuǎn)端，病變已發(fā)展到中期，下面給大家介紹糖尿病足的治療。我們知道糖尿病足從腳癬到足的壞疽，臨床表現(xiàn)是不一樣的，那所以它的治療也需要內(nèi)科、外科，尤其是血管外科、整形外科、放射科以及康復(fù)科等多學(xué)科的這個(gè)合作。對(duì)于血管病變不太嚴(yán)重的，在保守治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈血管重建術(shù)。對(duì)于壞疽患者在休息時(shí)有疼痛以及廣泛的血管病變不能行血管重建的時(shí)候，總的來(lái)講，包括內(nèi)科的治療、足部局部的清創(chuàng)、換藥、外科手術(shù)的治療，也就是說(shuō)截肢，或者是下肢的血運(yùn)重建，包括下肢動(dòng)脈的介入治療，超聲消融治療，干細(xì)胞移植治療和對(duì)于一個(gè)糖尿病患者，我們首先要對(duì)癥治療，要限制他的活動(dòng)，減少體重的負(fù)荷，緩解壓力，抬高患肢，以利于下肢血液的回流。內(nèi)科治療包括控制血糖、血脂，改善血流變，擴(kuò)血管、改善微循環(huán)，抗感染、消除誘內(nèi)科治療我們常用的改善周圍供血的藥物，有山莨菪堿、肝素、前列地爾洛他唑、阿司匹林、沙格雷酯，中成藥可以選用川芎嗪、銀杏葉等等。對(duì)于足潰瘍合并感染的處理。我們可以用探針探查懷疑有感染的潰瘍,如果發(fā)現(xiàn)竇道,探及骨組織,也要考慮骨髓炎。我們要取潰瘍底部的標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)。X平片上可以發(fā)現(xiàn)局部組織內(nèi)的氣體，判斷深部感染。平片上可以見(jiàn)到骨組織被侵蝕，判斷骨髓炎。如果有骨髓炎和深部膿腫的患者，就需要收住院進(jìn)行治療了。住院治療期間，盡可能物敏感試驗(yàn)來(lái)選用合適的抗生素。表淺的感染，就可以采取口服的廣譜抗生素，不應(yīng)該單獨(dú)使用頭孢霉素或喹諾酮類的用藥數(shù)周（最長(zhǎng)可以達(dá)12周）?？梢越Y(jié)合一系列X線平片來(lái)了解治療的效果，深部感染可能需要外科的引流，包括切除感染的骨組織和截肢。輕度感染的話，我們有一些這個(gè)用藥經(jīng)驗(yàn)，比如口服抗生素可以使阿莫西林、頭孢氨芐等等，注射用的抗生素可以用頭孢唑啉氯林可霉素、氨芐氫霉素/舒巴坦。嚴(yán)重感染的話，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致截肢或者是危及生命，所以我們的抗生素的選擇就強(qiáng)度就比較大了，大家可以看一下。內(nèi)科治療里面我們還包括高壓氧治療，因?yàn)楦邏貉跄軌蛱岣咧w的經(jīng)皮氧分壓，而且在治療后數(shù)個(gè)小時(shí)仍能保持比較高的水平。高濃度的組織氧可以抑制厭氧菌的生長(zhǎng)及毒素的產(chǎn)生，使巨噬細(xì)胞依賴氧的殺傷活性得以發(fā)揮。高壓氧治療能明顯增加傷口局部一氧化氮(N0)的濃度，研究表明，這個(gè)在長(zhǎng)期不愈的部的生長(zhǎng)因子的聯(lián)合應(yīng)用可以促進(jìn)傷口以愈合。第二大治療就是足部的清創(chuàng)、換藥和外科手術(shù)。這是一個(gè)糖尿病足壞疽的患者。通過(guò)局部的清創(chuàng)、換藥，結(jié)合我們的內(nèi)科治療，那我們可以看到它逐漸在愈合。最重要的一個(gè)治療的話，就是下肢血供的重建，目的是避免截肢、挽救患肢或者是降還有一個(gè)比較重要的就是下肢自體的干細(xì)胞移植，包括骨髓、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞。第三就是我們的這個(gè)外科，下肢動(dòng)脈的旁路移植術(shù)，包括常規(guī)的主-髂動(dòng)脈-股-腘動(dòng)脈旁路脫、動(dòng)脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動(dòng)脈旁路移植+小腿大隱靜脈動(dòng)脈化等等。下肢動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)及支架的置入術(shù)。這個(gè)就是將帶特制耐壓球囊的導(dǎo)管在壓，由球囊擴(kuò)張導(dǎo)致狹窄區(qū)擴(kuò)張；然后或者同時(shí)置入支架。這種方法對(duì)于大動(dòng)脈，比如髂、股動(dòng)脈病變效果比較好，在腘動(dòng)脈及其以下的動(dòng)脈效果就比較差了。但是由于這種介入手術(shù)成功以后可避免行血管移植術(shù)，因此它也是一個(gè)福音吧。但是成、遠(yuǎn)端動(dòng)脈的栓塞、動(dòng)脈穿透等并發(fā)癥和阻塞復(fù)發(fā)的可能，所以還是要慎用的。（幻燈83）這張圖片給大家顯示的是一位患者，左足間歇性跛行半年，發(fā)涼疼痛1周入院的，造影可以見(jiàn)到左腘動(dòng)脈的一個(gè)閉塞。（幻燈84）這張圖片給大家介紹的是正在進(jìn)行球囊擴(kuò)張的治療。（幻燈85）治療以后再次的造影，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)夾層的形成，甚至還有斑塊。（幻燈86）就給進(jìn)行了一個(gè)支架置入術(shù)，現(xiàn)在這是置入支架。（幻燈87）通過(guò)支架置入術(shù)以后再次造影，可以看到術(shù)后癥狀緩解，疼痛消失。下肢動(dòng)脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入術(shù)，是有它的優(yōu)點(diǎn)的?？尚行员容^高，在大部分患者中可以實(shí)施。效果比較明顯，能夠獲得直達(dá)足部的直接血流或明顯的氧分壓升高。比較小，風(fēng)險(xiǎn)比較低，和手術(shù)相比，風(fēng)險(xiǎn)低，價(jià)格也可以接受。下面給大家介紹一個(gè)，新型的一個(gè)技術(shù)，超聲消融治療，血栓超聲消融治療術(shù)，是近（幻燈90）這個(gè)患者術(shù)前造影，可以看到在那個(gè)部位導(dǎo)絲是通過(guò)不去的，就給患者進(jìn)行了超聲消融，超聲消融以后，我們可以看到導(dǎo)絲可以通過(guò)了，就是說(shuō)血流再通了。（幻燈91）這個(gè)患者是糖尿病足脛前、脛后動(dòng)脈的閉塞。治療前進(jìn)行造影，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲不能通過(guò)，治療至脛前動(dòng)脈，治療至脛后動(dòng)脈，那我們可以看到這個(gè)血管再通了。（幻燈92）這個(gè)病例是糖尿病足股淺動(dòng)脈的狹窄，我們可以看到，治療前血管狹窄，（幻燈93）前面的脛前、脛后動(dòng)脈的這個(gè)狹窄的患者，治療以后我們可以看到他的足部明顯的血供變好，皮膚變好。（幻燈94）病例二這個(gè)股淺動(dòng)脈，這個(gè)狹窄的患者治療以后也得到了明顯的改善。所以說(shuō)超聲消融技術(shù)是非常有優(yōu)勢(shì)的，它的副作用為0，安全性是100%，是個(gè)微創(chuàng)的尿病足血管病變的血管又細(xì)、又硬、又脆，球囊容易撕裂內(nèi)膜，但是超聲消融以后，血管可裂這些不利因素的發(fā)生。從足背動(dòng)脈到脛前、脛后，這些大小各種的這種動(dòng)脈，伴隨靜脈內(nèi)的各種下肢血管內(nèi)術(shù)，就可以保留足部的側(cè)枝循環(huán)，加強(qiáng)長(zhǎng)期的療效。這個(gè)技術(shù)，病人痛苦小，整個(gè)治療時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)非常快。治療總的有效率可以達(dá)到95.7%。干細(xì)胞移植是目前國(guó)際上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)之一，包括自體骨髓干細(xì)胞移植及外周血肉注射，兩種途徑。適合于下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道差，沒(méi)有辦法進(jìn)行下肢搭橋的患者，或者是由于年老體弱呀或伴發(fā)其他疾病不能接受手術(shù)搭橋的患者。對(duì)于糖尿病性下肢缺血的患者，采用干細(xì)胞移植治療，可以達(dá)到避免截肢或者降低截肢平面的目的。對(duì)于間歇性跛行患者，也能夠明顯的提高行走的距離。血管旁路移植術(shù)我們前面已經(jīng)介紹了，主要用于下肢動(dòng)脈閉塞情況下遠(yuǎn)端有較好的動(dòng)橋轉(zhuǎn)流。還有一些動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，還有一些其他的手術(shù)。糖尿病足我們說(shuō)了是一個(gè)綜合的治療，它分為三個(gè)階段：第一個(gè)，就是基礎(chǔ)治療。主外，不宜過(guò)分清創(chuàng)手術(shù)處理。第二個(gè)階段就是去腐階段。我們要正確的把握時(shí)機(jī)，通過(guò)基礎(chǔ)治療一個(gè)階段以后，患第三個(gè)階段就是生肌階段。經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)和去腐兩個(gè)階段以后，患者情況就明顯好轉(zhuǎn)了。微循環(huán)障礙得到明顯改善，感染、糖尿病這些都得到控制。壞死組織逐漸清除了，分泌物也減少了，新生的肉芽組織開(kāi)始生長(zhǎng)，這個(gè)時(shí)候就要運(yùn)用各種生肌手段，促進(jìn)壞疽局長(zhǎng)生長(zhǎng)，血管、抗凝、溶拴、改善循環(huán)與微循環(huán)。使大血管及微循環(huán)再通，肢端的血流暢通，壞疽局增強(qiáng)患者的體質(zhì)，為保證治療壞疽順利進(jìn)行打好基礎(chǔ)。第五個(gè)，就是壞疽局部的分級(jí)處理。在基礎(chǔ)治療的同時(shí)多采取蠶食的方法，避免壞疽蔓延擴(kuò)大。（幻燈105）這是混合性壞疽的病例，又有神經(jīng)性潰瘍，又有缺血性潰瘍。對(duì)于糖尿病足部潰瘍的