黏膜病調(diào)查表(200份)教學(xué)大綱

家庭成員表口腔黏膜健康調(diào)查表A4文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/中專5大本/大專6研究生及以上A5婚姻狀況A6職業(yè)7教師8金融財(cái)務(wù)9商業(yè)服務(wù)人員10家庭婦女B1現(xiàn)在是否吸煙（包括卷煙、手卷煙、煙斗、水煙、嚼煙、鼻煙、雪茄等）？1是的2過去吸，現(xiàn)在已戒煙3不吸天飲酒的種類及量種類種類C3白酒(≥42度）C6黃酒、糯米酒c平均每次飲用量兩D1飲食習(xí)慣（可多選）D2進(jìn)食水果的頻率D3進(jìn)食蔬菜的頻率E2您有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有糖尿?。浚ㄕ{(diào)查員注意：不包括妊娠期糖尿E3是否被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有以下慢性疾??？（可多選）1未被診斷患有任何慢性疾病3腦血管疾病（如腦出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）4免疫系統(tǒng)疾病6其他，請說明E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有沒有人被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有下列慢性病？（可多選）1未被診斷患有任何慢性疾病4腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）6免疫系統(tǒng)疾病8其他，請說明下面的問題都是關(guān)于您在過去12個(gè)月里的感覺或者經(jīng)歷，請您盡可能如實(shí)回答。F1您感覺孤獨(dú)、緊張、擔(dān)心或者害怕嗎嗎?F3您和家人（如父母、配偶、子女）之間的關(guān)系如何？6獨(dú)居無家人F5您通常多久去看望您的好朋友或家人（或您的好朋友或家人來看望您）？口腔黏膜健康調(diào)查表A4文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/中專5大本/大專6研究生及以上A5婚姻狀況A6職業(yè)7教師8金融財(cái)務(wù)9商業(yè)服務(wù)人員10家庭婦女B1現(xiàn)在是否吸煙（包括卷煙、手卷煙、煙斗、水煙、嚼煙、鼻煙、雪茄等）？1是的2過去吸，現(xiàn)在已戒煙3不吸天飲酒的種類及量種類種類C3白酒(≥42度）C6黃酒、糯米酒c平均每次飲用量兩D1飲食習(xí)慣（可多選）D2進(jìn)食水果的頻率D3進(jìn)食蔬菜的頻率E2您有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有糖尿??？（調(diào)查員注意：不包括妊娠期糖尿E3是否被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病？（可多選）1未被診斷患有任何慢性疾病3腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）4免疫系統(tǒng)疾病6其他，請說明E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有沒有人被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有下列慢性病？（可多選）1未被診斷患有任何慢性疾病4腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）6免疫系統(tǒng)疾病8其他，請說明下面的問題都是關(guān)于您在過去12個(gè)月里的感覺或者經(jīng)歷，請您盡可能如實(shí)回答。F1您感覺孤獨(dú)、緊張、擔(dān)心或者害怕嗎嗎?F3您和家人（如父母、配偶、子女）之間的關(guān)系如何？6獨(dú)居無家人F5您通常多久去看望您的好朋友或家人（或您的好朋友或家人來看望您）？口腔黏膜健康調(diào)查表A4文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/中專5大本/大專6研究生及以上A5婚姻狀況A6職業(yè)7教師8金融財(cái)務(wù)9商業(yè)服務(wù)人員10家庭婦女B1現(xiàn)在是否吸煙（包括卷煙、手卷煙、煙斗、水煙、嚼煙、鼻煙、雪茄等）？1是的2過去吸，現(xiàn)在已戒煙3不吸天飲酒的種類及量種類種類C3白酒(≥42度）C6黃酒、糯米酒c平均每次飲用量兩D1飲食習(xí)慣（可多選）D2進(jìn)食水果的頻率D3進(jìn)食蔬菜的頻率E2您有沒有被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有糖尿??？（調(diào)查員注意：不包括妊娠期糖尿E3是否被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷患有以下慢性疾病？（可多選）1未被診斷患有任何慢性疾病3腦血管疾病（如腦出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）4免疫系統(tǒng)疾病6其他，請說明E4您的祖（外祖）父母、父母和兄弟姐妹中有沒有人被社區(qū)或以上醫(yī)院的醫(yī)生診斷過患有下列慢性??？（可多選）1未被診斷患有任何慢性疾病4腦血管疾?。ㄈ缒X出血、網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞等）6免疫系統(tǒng)疾病8其他，請說明下面的問題都是關(guān)于您在過去12個(gè)月里的感覺或者經(jīng)歷，請您盡可能如實(shí)回答。F1您感覺孤獨(dú)、緊張、擔(dān)心或者害怕嗎嗎?F3