急性缺血性卒中溶栓治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

急性缺血性卒中溶栓治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展1第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月前言

隨著缺血性卒中病理生理知識的不斷更新，溶栓治療急性腦梗死在神經(jīng)病學(xué)臨床治療學(xué)領(lǐng)域顯得越來越重要。實(shí)施溶栓治療除了要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證外，溶栓用藥、輔助用藥、時(shí)間窗、個體差異和防止出血的措施等一系列相關(guān)問題，直接影響著治療的成敗。遵循溶栓治療的機(jī)制和病程發(fā)展規(guī)律，可以達(dá)到溶栓治療的目的。2第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月前言目前，美國NINDS的t-PA療法仍然是惟一的一種被嚴(yán)格的臨床科學(xué)試驗(yàn)證實(shí)有明顯療效并被美國食品及藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)治療急性缺血性卒中的方法。3第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月前言近20多年來，急性腦梗死治療的基礎(chǔ)理論研究取得了很大的進(jìn)步，針對缺血性腦損害的不同機(jī)制，許多新的藥物在動物試驗(yàn)獲得了良好的療效，而且不少也開始應(yīng)用于臨床，如興奮性氨基酸受體拮抗劑，鈣通道拮抗劑，自由基清除劑，白細(xì)胞黏附抑制劑，低分子肝素抗凝治療等。但是，所有這些治療方法均沒有被嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)證實(shí)其明顯的療效或其療效十分有限。4第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月前言由于80％～90%急性腦梗死均是血栓堵塞腦動脈所致，因而只有早期再通閉塞的腦血管，在缺血腦組織出現(xiàn)壞死之前，及時(shí)恢復(fù)供血，才有可能避免缺血腦組織壞死。從這個意義上講，溶栓治療是急性腦梗死一個根本性的治療方法。5第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月前言由于腦組織對缺血的耐受性特別差，缺血一旦發(fā)生，幾分鐘~數(shù)小時(shí)即迅速產(chǎn)生不可逆性腦損害，這就注定我們不可能期望過長地延長急性腦梗死的治療時(shí)間窗。因此，急性腦梗死的治療必須在早期進(jìn)行。6第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月前言超早期溶栓治療急性腦梗死的成功，給急性腦梗死的治療帶來了希望，也提出了巨大的挑戰(zhàn)。目前，急性腦梗死超早期溶栓治療的一個主要問題是，大多數(shù)患者沒有及時(shí)送達(dá)醫(yī)院，患者到達(dá)醫(yī)院后，由于院內(nèi)延遲也沒能給予及時(shí)的治療。加強(qiáng)公眾的宣傳教育，并完善院前和院內(nèi)溶栓治療快速搶救體系，這是今后普及和開展溶栓治療的關(guān)鍵。7第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀

迄今為止，國際上已完成6項(xiàng)大規(guī)模急性缺血性卒中靜脈溶栓治療的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。溶栓藥均為t-PA，包括NINDS(1，2)、ECASSI、ECASSⅡ和ATLANTIS(A，B)，共2775例。對這6項(xiàng)t-PA試驗(yàn)病例資料的匯總分析表明，至少在卒中后4.5h之前溶栓治療是有效的，甚至在6h內(nèi)可能也有潛在價(jià)值(表1)。8第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀

表1：6項(xiàng)t-PA靜脈溶栓治療急性缺血性卒中隨機(jī)對照試驗(yàn)的匯總分析時(shí)間間隔(min)例數(shù)比數(shù)比(0R)95％可信區(qū)間

0—903112.811.75-4.5091—1806171.551.12-2．15181—2708011.401.05-1.85271—36010461.150.90-1.47

9第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀影響卒中溶栓療效的最重要的因素?zé)o疑是起病后開始治療的時(shí)間。溶栓治療的時(shí)間越早，療效越好；而且超過3h時(shí)間窗給予溶栓治療的益處明顯減少。10第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀發(fā)病0～60min給予t-PA靜脈溶栓治療，患者死亡及嚴(yán)重殘疾的絕對危險(xiǎn)減少(theabsoluteriskreduction，ARR)45％;每多獲得1個良好結(jié)局患者所需的治療病例數(shù)(thenumberneededtotreat，NNT)為2;發(fā)病0～90min治療，ARR為25％，NNT為4；發(fā)病0～180min治療，ARR為14％，NNT為7：而發(fā)病90～180min治療，ARR為10％，NNT為10；發(fā)病180～360min治療，ARR為3％，NNT為32。11第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀溶栓治療急性缺血性卒中的主要危險(xiǎn)是合并癥狀性腦出血?；诳倲?shù)5727例全球18個臨床試驗(yàn)的匯總分析，在6h時(shí)間窗內(nèi)，溶栓治療急性缺血性卒中合并癥狀性腦出血的發(fā)生率為8.7％，對照組為2.5％，溶栓治療增加癥狀性腦出血的危險(xiǎn)性超過3倍，比數(shù)比(oddsratios，OR)為3.37，95％可信區(qū)間為2.68～4.22，p<O.00001；每溶栓治療1000例額外增加58例癥狀性腦出血。即使在3h時(shí)間窗內(nèi)，溶拴治療癥狀性腦出血的發(fā)生率也高達(dá)5.2％。12第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀進(jìn)一步的Meta分析結(jié)果還表明，采用現(xiàn)在的溶栓治療標(biāo)準(zhǔn)，對病情較輕的卒中患者，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療不僅可以顯著減少患者嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，改善生存者的生活質(zhì)量，而且還可減低死亡率，獲得t-PA治療良好結(jié)果的優(yōu)勢比為2.68(95％可信區(qū)間為1.56～4.62)。而對重癥患者(NIHSS評分＞20分)溶栓治療，如果將嚴(yán)重殘疾和死亡合在一起進(jìn)行分析，雖也可減少嚴(yán)重殘疾或死亡的危險(xiǎn)性，但死亡率是增加的。

13第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀在NINDS試驗(yàn)中，重癥患者對照組和t-PA組死亡率分別為38%和48%。對生存者的分析結(jié)果表明，重癥患者從溶栓治療中似乎獲得了更大的益處，其臨床神經(jīng)功能缺損改善的程度較病情輕的患者增加更顯著，溶栓治療組較對照組獲益增多的差異分別為15%和10％。14第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀多因素分析結(jié)果表明，即使在急性缺血性腦血管病發(fā)病3小時(shí)之內(nèi)，下列情況溶栓治療合并癥狀性腦出血的危險(xiǎn)性也明顯增加，溶栓治療應(yīng)慎用：NIHSS卒中量表評分>22分(20分～25分)；嚴(yán)重意識障礙(昏睡、昏迷)；腦CT出現(xiàn)早期腦梗死改變超過大腦中動脈分布區(qū)的1/3。腦CT早期腦梗死改變，包括低密度影、水腫占位效應(yīng)、內(nèi)囊模糊、豆?fàn)詈饲逦认?、皮質(zhì)灰質(zhì)與皮下白質(zhì)的區(qū)分消失(例如島狀帶消失)、小的腦溝影消失。15第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月國外研究概況和現(xiàn)狀已進(jìn)行3個鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗(yàn)。因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療急性腦梗死。16第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療目前，全球包括中國、美國和歐洲的卒中指南均對發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦血管病的t-PA靜脈溶栓治療給予了強(qiáng)力推薦。溶栓治療方案基本相同。但中國指南建議年齡一般不要超過75歲，如果沒有條件使用t-PA，也可使用尿激酶。我國“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對腦CT無明顯低密度改變、意識清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。17第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療1．適應(yīng)證

(1)年齡大于或等于18歲。

(2)臨床表現(xiàn)為卒中綜合癥，有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征

(3)腦CT或MRI已排除顱內(nèi)出血

(4)溶栓治療可在發(fā)病3小時(shí)以內(nèi)開始進(jìn)行。

(5)患者或家屬簽署知情同意書，理解溶栓治療潛在的益處和風(fēng)險(xiǎn)。18第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療2、禁忌證

(1)神經(jīng)功能缺損臨床征象自動消失或僅有輕微神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損，如單純性感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音不清或肢體輕癱。(2)卒中發(fā)作時(shí)伴有癲癇(神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損考慮為癲癇發(fā)作后遺留所致)。(3)可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，及顱內(nèi)出血史。(4)近3月內(nèi)頭顱外傷、腦梗死或心肌梗死史。(5)近3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血史。(6)近2周內(nèi)大的外科手術(shù)史。(7)近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。

19第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療(8)體檢發(fā)現(xiàn)有活動出血或外傷(如骨折)的證據(jù)。(9)收縮壓≥185mmHg，或舒張壓≥105mmHg，且治療后未降至目標(biāo)值以下。(10)口服抗凝藥(INR≥1.7)。(11)48h內(nèi)接受過肝素治療，aPTT超出正常值范圍。(12)血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3。(13)血糖濃度<50mg／d1(2.7mmol／L)。(14)CT有多腦葉梗死征象(低密度影大于大腦半球的1／3)20第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療3．治療方案(1)t-PA劑量為0.9mg／kg(最大劑量90mg)，先靜脈團(tuán)注10％(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，共60min。(2將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(3)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，在靜脈點(diǎn)滴t-PA過程中1次／15min；隨后6h內(nèi)，1次／30min；此后1次／60min直至24h。21第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療(4)如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用t-PA(如果仍在靜滴t-PA)，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。(5)定期進(jìn)行血壓觀察，前2h內(nèi)1次／15min；隨后6h內(nèi)，1次／30min，此后，1次／60min，直至24h。(6)如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)更密切，并給予降壓治療。22第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療(7)如果收縮壓為180～230mmHg或舒張壓為105～120mmHg，給予拉貝洛爾10mg，靜脈團(tuán)注，持續(xù)1～2min；必要時(shí)，每10～20min重復(fù)使用1次；最大劑量300mg另一種方法為拉貝洛爾靜脈團(tuán)注后按2～8mg／min連續(xù)靜滴。如果血壓仍然不能控制,可選用硝普鈉。(8)如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，使用硝普鈉。開始靜滴速度為0.5mg／(kg.min)，然后根據(jù)血壓調(diào)整速度。23第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療(9)鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓導(dǎo)管應(yīng)延遲放置。(10)目前考慮到溶栓治療的安全性，發(fā)病24h內(nèi)禁用阿司匹林、蛇毒類降纖制劑及抗凝劑，發(fā)病24h后開始口服或鼻飼阿司匹林300mg／d，共10天，以后改為維持量100mg／d。24第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療我國“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病6h之內(nèi)的急性缺血性卒中患者，采用尿激酶靜脈溶栓治療也是安全、有效的，因此，最近發(fā)布的中國腦血管病指南對發(fā)病6h之內(nèi)急性缺血性卒中患者的靜脈溶栓治療進(jìn)行了推薦，但與國外發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的急性腦梗死靜脈溶栓治療方案相比，病例選擇標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)格。25第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療1．適應(yīng)證

(1)年齡18～75歲。(2)臨床表現(xiàn)為卒中綜合癥，NIHSS7～22分。(3)溶栓治療可在發(fā)病6h以內(nèi)進(jìn)行。(4)腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。(5)患者或家屬簽署知情同意書。26第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的

急性缺血性腦血管病的靜脈溶栓治療2．禁忌證

收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。嚴(yán)重意識障礙(昏睡或昏迷)及重癥卒中NIHSS＞22分)，余同上述發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療方案。3．治療方案同上述發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓治療方案。尿激酶100萬IU~150萬IU，溶于生理鹽水100～200ml中，持續(xù)靜滴30min?；騮-PA劑量為0.9mg／kg(最大劑量90mg)，先靜脈團(tuán)注10%(1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，共60min。27第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病發(fā)病3h內(nèi)的靜脈內(nèi)溶栓治療是目前臨床上急性缺血性腦血管病的一個標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但對嚴(yán)重腦卒中患者，靜脈內(nèi)溶栓治療的療效并不能令人滿意。如果NIHSS>20分，在發(fā)病3個小時(shí)，48％患者采用靜脈內(nèi)溶栓治療仍然不可避免死亡，2l%遺留嚴(yán)重殘疾。因而，提高溶栓治療急性缺血性腦血管病的療效是目前一個急待解決的重要課題。28第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

DSA的研究已證實(shí)，發(fā)病早期病情嚴(yán)重的缺血性腦卒中與大血管閉塞存在著直接的相關(guān)性；而大血管閉塞靜脈內(nèi)溶栓治療的血管再通率很低。靜脈溶栓治療急性頸動脈系統(tǒng)腦梗死，溶栓治療2h后的即刻血管完全再通率僅為4.3％(6/139)，完全和部分血管再通率依次為：頸內(nèi)動脈9％(2/23)，大腦中動脈M1段29%(13/45)，大腦中動脈M2段40%(6/15)，大腦中動脈M3段47％(8/17)。29第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病表明頸動脈系統(tǒng)血管閉塞越近端，血栓越大，血管再通率越低?，F(xiàn)在已經(jīng)明確，靜脈內(nèi)溶栓治療頸動脈閉塞的血管再通率僅約10％，大腦中動脈主干閉塞的血管再通率不足30％，由于再通閉塞的腦血管是獲得良好溶栓治療效果的基礎(chǔ)，因此提高血管再通率是改善溶栓治療的一個關(guān)鍵。30第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

動脈內(nèi)溶栓治療可使藥物直接釋放到血栓部位；而供血動脈一旦完全梗阻或側(cè)枝循環(huán)不能有效地建立，溶栓藥經(jīng)靜脈途徑給藥則不能有效地到達(dá)血栓部位。且動脈內(nèi)溶栓治療還能通過導(dǎo)管對血栓做機(jī)械處理，血管成形術(shù)和血管擴(kuò)張劑也可與溶栓治療一起應(yīng)用。31第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病因此，對大血管閉塞的再通，動脈內(nèi)溶栓治療較靜脈內(nèi)溶栓治療有非常明顯的優(yōu)勢。PROACTII共選擇180例大腦中動脈M1段或M2段閉塞的嚴(yán)重急性腦卒中患者，結(jié)果動脈內(nèi)溶栓治療的血管再通率高達(dá)66％，其中20%大腦中動脈閉塞獲得完全血管再通，46%獲得部分血管再通。32第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

但動脈內(nèi)溶栓治療較靜脈內(nèi)溶栓治療耽誤約2h。而溶栓治療每延遲20-30min大約降低療效達(dá)10％。盡管如此，動脈內(nèi)溶栓治療由于縮短了再通血管所需的時(shí)間和提高了血管的再通率，該研究雖然卒中發(fā)病到溶栓治療開始的時(shí)間間隔延長至5.3h，也獲得了較好的療效，其臨床良好恢復(fù)(修訂的Rankin量表評分0-2分)的比例較安慰劑對照組增加了15％(P=0.047)，而死亡率兩組無明顯變化。33第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

總之，由于血管再通率很低，靜脈內(nèi)溶栓治療對頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段等大血管的閉塞療效欠佳。動脈內(nèi)溶栓較靜脈內(nèi)溶栓治療雖有較高的血管再通率，但其優(yōu)點(diǎn)被耽誤的時(shí)間所抵消。動靜脈聯(lián)合溶栓治療兼有靜脈內(nèi)溶栓治療的快速和動脈內(nèi)溶栓治療的較高血管再通率，因而可能是解決問題的一種好方法。34第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

EMS試驗(yàn)是第一個靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病的臨床研究。患者隨機(jī)給予靜脈內(nèi)溶栓治療或安慰劑，隨后進(jìn)行DSA，如果發(fā)現(xiàn)血管閉塞，即給予動脈內(nèi)溶栓治療。共有15例患者顯示大腦中動脈M1段或M2段血管閉塞，其中安慰劑組6例，靜脈內(nèi)溶栓治療組9例，卒中發(fā)病到動脈內(nèi)溶栓治療開始的時(shí)間間隔為4.2h。。35第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病結(jié)果在發(fā)病3月，60%(9／15)患者獲得了良好的臨床恢復(fù)(修訂的Rankin量表評分0—2分)，包括靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合溶栓治療5例(55％)，單獨(dú)靜脈內(nèi)溶栓治療4例(45％)。此后的幾個病例系列研究采用靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合溶栓治療也獲得了較好的結(jié)果。36第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

IMS試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病的安全性和可行性。IMS試驗(yàn)共選擇80例發(fā)病3h內(nèi)急性缺血性腦血管病患者，病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)參照NINDS試驗(yàn)；但卒中病情更嚴(yán)重，NIHSS平均18分卒中發(fā)病至開始靜脈內(nèi)溶栓治療的時(shí)間間隔較長，平均為140min，而NINDS試驗(yàn)安慰劑組和．rt-PA組分別為108min和90min。rt-PA總量與NINDS試驗(yàn)聲基本相向，起初靜脈內(nèi)溶栓治療的劑量為rt-PA0．6mg／k8，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴30min，最大劑量60mg；隨后動脈內(nèi)溶栓治療在2h內(nèi)持續(xù)追加rt-PA22mg，或直到血管再通為止。37第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

結(jié)果靜脈內(nèi)溶栓治療僅5%顯示血管完全和部分再通；而62例聯(lián)合動脈內(nèi)溶栓治療的血管再通率達(dá)56％。在發(fā)病3月，靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合溶栓治療的死亡率為16％，較NINDS試驗(yàn)安慰劑組和rt-PA組均有所降低。癥狀性腦出血的發(fā)生率(6，3％)與NINDS試驗(yàn)rt-PA組(6.6%)基本相同，但高于安慰劑的1％(P=0．018)，靜脈和動脈內(nèi)聯(lián)合溶栓治療的療效明顯好于NINDS試驗(yàn)的安慰劑組；雖然較NINDS試驗(yàn)的靜脈溶栓治療組有更多的大血管閉塞和更嚴(yán)重的病情，開始溶栓治療的時(shí)間也較晚，但仍然獲得了相似的或稍微好的療效。38第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月動靜脈聯(lián)合溶栓治療急性缺血性腦血管病

以上的這些研究結(jié)果已促使許多卒中中心對大血管閉塞的發(fā)病3h內(nèi)的急性腦梗死患者采用靜脈和動脈聯(lián)合溶栓療法替代標(biāo)準(zhǔn)的靜脈溶栓療法，并進(jìn)一步對發(fā)病3h～6h內(nèi)的急性腦梗死患者開展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)來確定靜脈和動脈聯(lián)合溶栓治療的有效性和安全性39第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展1．DWI和PWI聯(lián)合應(yīng)用指導(dǎo)溶栓治療DWI能夠在急性缺血性腦血管病發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)檢測到缺血性改變。最初出現(xiàn)的DWI異常雖有可能是可逆性的病變，但發(fā)病3小時(shí)后DWI所檢出的異常區(qū)通常代表了不可逆性缺血區(qū)。而PWI可檢測腦血流灌注狀態(tài)及局部腦缺血的范圍。因此，DWI和PWI不一致區(qū)大體上代表了存在的可逆性缺血半暗帶。DWI和PWI的聯(lián)合應(yīng)用為急性缺血性腦血管病溶栓治療時(shí)間窗的個體化提供了可能性，從而可適當(dāng)延長特定患者的溶栓治療時(shí)間窗?，F(xiàn)在一般認(rèn)為，PWI異常區(qū)的面積大于DWI異常區(qū)的面積20%，溶栓治療即有潛在的價(jià)值。40第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展DIAS試驗(yàn)第2部分研究共有57例，聯(lián)合應(yīng)用DWI和PWI選擇患者，治療時(shí)間窗為發(fā)病3-9小時(shí)，結(jié)果采用去氨普酶(一種從吸血蝙蝠唾液中提取的溶栓藥物)治療，較安慰劑有較高的血管再通率和較好的臨床結(jié)果，且癥狀性腦出血的發(fā)生率不高(2.2%)。與t-PA相比，去氨普酶具有潛在的優(yōu)點(diǎn)，它不激活NMDA受體，半衰期更長，可單次注射取代長時(shí)間的輸液，癥狀性腦出血的發(fā)生率可能也較低。41第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展近來，DWI和PWI的系列研究結(jié)果表明，在急性缺血性腦卒中發(fā)病<3小時(shí)內(nèi)，PWI異常區(qū)的體積約為DWI異常區(qū)體積的20倍；在發(fā)病6小時(shí)，PWI／DWI比值仍然高達(dá)8.9，在發(fā)病9小時(shí)，PWI／DWI比值顯著下降到1.7。但確有某些急性缺血性腦卒中患者發(fā)病不到3小時(shí)，DWI異常區(qū)的體積就已基本等同PWI異常區(qū)的體積，PWI／DWI比值為1。42第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在發(fā)病<3小時(shí)內(nèi)，80％急性缺血性腦卒中患者PWI／DWI>1.2；在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，73％患者PWI／DWI>1.2；在發(fā)?。?小時(shí)和12小時(shí)內(nèi)，PWI／DWI>1.2的比例分別為50％和40％。最近，Ribo等報(bào)道的結(jié)果表明，在發(fā)病3~6小時(shí)之間，高達(dá)77％(43／56)患者PWI異常區(qū)面積大于DWI異常區(qū)面積50％。由此可見，急性缺血性腦血管病的溶栓治療時(shí)間窗還有較大的延長潛力。43第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展2．溶栓治療的相關(guān)研究經(jīng)過嚴(yán)格選擇的繼發(fā)于MCA閉塞的急性缺血性卒中患者，至少有一種溶栓藥物的動脈溶栓治療可能有益。對于發(fā)病24h以內(nèi)的椎動脈或基底動脈閉塞患者和發(fā)病4.5h以內(nèi)的前循環(huán)栓塞性卒中患者；動脈應(yīng)用尿激酶的新證據(jù)提示可以考慮應(yīng)用動脈溶栓治療。在發(fā)病后6h以內(nèi)接受評估但是由于近期的外科手術(shù)或其他治療而不適合靜脈溶栓的患者，可能適合動脈溶栓治療。44第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展由于動脈溶栓的研究尚不充分，所以指南不推薦動脈溶栓作為常規(guī)治療。動脈溶栓有待驗(yàn)證的研究假說包括動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓，因?yàn)榍罢哐茉偻矢?，?dāng)時(shí)間窗超過3h，動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓：在后循環(huán)(椎—基底動脈系統(tǒng))卒中，動脈溶栓優(yōu)于靜脈溶栓，推薦應(yīng)用頸動脈超聲，TCD，CTA，MRA篩查大血管狹窄，大血管狹窄可能因動脈溶栓而獲得較好的治療效果，推薦應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像/灌注成像(DWI/PWl)篩選動脈溶栓的適宜患者，動脈溶栓應(yīng)該作為靜脈溶栓的補(bǔ)救治療，并且其有效性取決于溶栓藥物或溶栓裝置的合理應(yīng)用。45第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展

2007年的研究進(jìn)展還包括性別對rt-PA溶栓治療的療效是否具有影響。對183例男性和150例女性溶栓患者的研究表明，男性和左半球梗死是良好預(yù)后指標(biāo)，男性得到良好結(jié)局的可能性大約是女性的3倍。女性卒中患者預(yù)后較差的趨勢，并沒有因?yàn)榻o予溶栓治療而逆轉(zhuǎn)。46第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展多模式影像學(xué)指導(dǎo)溶栓的有效性研究仍然是2007年的研究熱點(diǎn)。MRI包括DWI，PWI和MRA,CT包括平掃，灌注CT和CTA。2007年的研究熱點(diǎn)集中于影像參數(shù)的選擇。研究認(rèn)為灌注受損體積因計(jì)算參數(shù)的不同而明顯不同，相對灌注參數(shù)(比值)/絕對灌注參數(shù)(定量數(shù)值)都在應(yīng)用，一些參數(shù)(代表性指標(biāo)MTT)和臨床評分相關(guān)，另一些參數(shù)和最后的梗死體積相關(guān)應(yīng)該建立關(guān)于灌注的測量方法和技術(shù)參數(shù)的知識。47第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展新的溶栓藥物在研究新的溶栓藥物的同時(shí)，研究人員提出了理想的溶栓藥物的特征：·快速的再通性·靜脈用藥·纖維蛋白特異性·系統(tǒng)性出血的發(fā)生率低·顱內(nèi)出血的發(fā)生率低·對纖溶酶原活化劑抑制物(Par)的耐受性強(qiáng)·再梗死率低·對血壓沒有影響·無抗原性·合理的價(jià)格48第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床最新研究進(jìn)展目前正在研究開發(fā)的溶栓藥物均為t-PA變異