惡性心律失常急診藥物治療

惡性心律失常急診藥物治療第1頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第2頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)約2%的急診病人主訴有心動(dòng)過(guò)速。其中窄QRS心動(dòng)過(guò)速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）。寬QRS心動(dòng)過(guò)速約占10%，其中超過(guò)半數(shù)以上為VT。第3頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄。建立靜脈通道完成基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、酶學(xué)、腎功能和血常規(guī)第4頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大部分病人能夠在急診終止心律失常，經(jīng)過(guò)短期觀察后出院。因此，心律失常的急診處理原則應(yīng)該明確，同時(shí)應(yīng)該發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)情況。盡管我們最關(guān)注是心律失常，但應(yīng)該注意：醫(yī)生處理的不是心律失常本身而是病人。心動(dòng)過(guò)速可能由心源性、肺源性以及代謝疾病等引起，治療的目標(biāo)是疾病本身而非心動(dòng)過(guò)速。第5頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、房顫/房撲第6頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房撲與房顫的基礎(chǔ)病因風(fēng)心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特發(fā)性房撲與房顫第7頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療以臨床評(píng)估為基礎(chǔ)，側(cè)重于4方面：緊急治療不穩(wěn)定的病人。控制心率：用減慢AVN傳導(dǎo)速度的藥物。轉(zhuǎn)復(fù)心律：有適應(yīng)癥并且非常緊急，可用藥物或電復(fù)律。如有必要進(jìn)行抗凝治療。房顫/房撲治療第8頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要問(wèn)題與考慮的因素病人的心臟情況如何？心臟功能正常or受損？病人有無(wú)預(yù)激綜合征？房顫持續(xù)時(shí)間有多長(zhǎng)？能否準(zhǔn)確推算發(fā)病時(shí)間？持續(xù)時(shí)間＞or＜48h？是否需要抗凝治療？是否需要電復(fù)律？藥物復(fù)律是否會(huì)增加發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)？心率是否太快？第9頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制心率1正常心功能：鈣通道阻滯劑（Ⅰ類）、β阻滯劑（Ⅰ類）心功能受損（射血分?jǐn)?shù)＜40%或存在充血性心衰）：地高辛（Ⅱb）地爾硫卓（Ⅱb）胺碘酮（Ⅱb）第10頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制心率2WPW：正常心功能：直流電復(fù)律或首選下列之一種：胺碘酮（Ⅱb）、氟卡尼（Ⅱb）、普魯卡因胺（Ⅱb）、普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害心功能受損（EF＜40%或存在充血性心衰）：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）第11頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)復(fù)心律1持續(xù)時(shí)間＜48h正常心功能：直流電復(fù)律or僅用下列之一胺碘酮（Ⅱa）、Ibutilide（Ⅱa）、氟卡尼（Ⅱa）、普魯卡因胺（Ⅱa）、普羅帕酮（Ⅱa）心功能受損：直流電復(fù)律或胺碘酮（Ⅱb）第12頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)復(fù)心律2

持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間正常心功能：不考慮直流電復(fù)律注意：除非已經(jīng)適當(dāng)?shù)目鼓瑧?yīng)用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)可發(fā)生血栓栓塞，而且應(yīng)用抗心律失常藥物需特別謹(jǐn)慎?？裳舆t轉(zhuǎn)復(fù)：抗凝至適當(dāng)程度3w后轉(zhuǎn)復(fù)，繼之抗凝至少4w。早期轉(zhuǎn)復(fù)：即刻給予肝素，經(jīng)食道超聲排除房?jī)?nèi)血栓后24h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，然后抗凝至少4w。第13頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)復(fù)心律3持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間心功能受損：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)第14頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月轉(zhuǎn)復(fù)心律4WPW：持續(xù)時(shí)間＜48h：直流電復(fù)律或首選下列之一種胺碘酮（Ⅱb）氟卡尼（Ⅱb）普魯卡因胺（Ⅱb）普羅帕酮（Ⅱb）索他洛爾（Ⅱb），腺苷、鈣通道阻滯劑、β阻滯劑、地高辛（Ⅲ類）可能有害。持續(xù)時(shí)間＞48h或不確定時(shí)間：如上進(jìn)行抗凝治療后直流電轉(zhuǎn)復(fù)。第15頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、窄QRS心動(dòng)過(guò)速第16頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月通過(guò)下列方法試圖確立診斷：12導(dǎo)ECG、臨床表現(xiàn)、刺激迷走神經(jīng)手法、腺苷通過(guò)上述方法獲得以下診斷交界性心動(dòng)過(guò)速異位或多源房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）第17頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月12導(dǎo)ECG食管導(dǎo)聯(lián)ECG臨床信息室上速DC普魯卡因胺胺碘酮穩(wěn)定的室速未知類型的寬QRS心動(dòng)過(guò)速DC胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰心功能代償?shù)?8頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ECG推薦級(jí)別證據(jù)窄QRS心動(dòng)過(guò)速（SVT）刺激迷走神經(jīng)

ⅠB腺苷

ⅠA異搏定、地爾硫卓

ⅠAβ受阻滯劑

ⅡbC胺碘酮

ⅡbC地高辛

ⅡbC第19頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月交界性心動(dòng)過(guò)速心功能代償不用直流電復(fù)律胺碘酮β阻滯劑鈣通道阻滯

EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮

第20頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月異位或多源房性心動(dòng)過(guò)速心功能代償不用直流電復(fù)律鈣通道阻滯β阻滯劑胺碘酮EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律胺碘酮地爾硫卓

第21頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心功能代償鈣通道阻滯劑β阻滯劑地高辛直流電復(fù)律可考慮：普魯卡因胺、胺碘酮、索他洛爾EF＜40%或存在充血性心衰不用直流電復(fù)律地高辛胺碘酮地爾硫卓★選擇藥物的先后順序★★第22頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS診斷方法寬QRS心動(dòng)過(guò)速既往病史體格檢查ECG既往心梗已知BBB已知預(yù)激藥物使用第一心音頸靜脈波融合或奪獲波房室分離胸前導(dǎo)聯(lián)無(wú)RSQ峰－S＞100msQRS形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第23頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動(dòng)過(guò)速（WCT）主要原因SVT伴束支阻滯15～20%VT80%SVT經(jīng)旁道前傳1～5%第24頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離第25頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)QRS波形態(tài)振幅不斷改變，約3-5次心搏扭轉(zhuǎn)其波峰方向。該型室速常發(fā)生于長(zhǎng)Q-T綜合征,有先天性和獲得性,后者見(jiàn)于服用奎尼丁或胺碘酮所致QT延長(zhǎng)第27頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Brugada綜合征V1

V1心電圖表現(xiàn)為右束支阻滯及V1～3導(dǎo)聯(lián)的ST段上抬。

第28頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1991年，比利時(shí)學(xué)者Brugada根據(jù)WCT圖形特征提出分步式診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷敏感性98.7%，特異性96.5%第29頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月所有胸前導(dǎo)聯(lián)上無(wú)RS波形任一胸前導(dǎo)聯(lián)上QRS波起始至S波最低點(diǎn)是否＞100ms有無(wú)室房分離（QRS波多于P波）V1和/或V6上有無(wú)符合VT的圖形*SVT伴束支阻滯VT否否否否是是是是第30頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動(dòng)過(guò)速的緊急處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：立即直流電復(fù)律診斷明確的SVT按窄QRS心動(dòng)過(guò)速處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮（尤其在左室功能不全、心衰）第31頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ECG推薦級(jí)別證據(jù)寬QRS心動(dòng)過(guò)速SVT伴束支阻滯同SVT

預(yù)激、SVT/AF氟卡尼ⅠB伊布利特ⅠB普魯卡因胺ⅠB電復(fù)律ⅠC第32頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ECG推薦級(jí)別證據(jù)未知起源的寬QRS心動(dòng)過(guò)速

普魯卡因胺ⅠB索他洛爾ⅠB胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB利多卡因ⅡbB腺苷ⅡbCβ受阻滯劑ⅢC異搏定ⅢB未知起源的寬QRS心動(dòng)過(guò)速伴左室功能不全

胺碘酮ⅠB電復(fù)律ⅠB第33頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、室顫與無(wú)脈性VT第34頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月即快速啟動(dòng)5環(huán)生存鏈：先行胸外按壓（C），再行保持氣道通暢（A）和人工呼吸（B）的操作。第35頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sicksinussyndrome)簡(jiǎn)稱病竇，是由竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)，以緩慢心律失常為主要表現(xiàn)，部分伴有快速房性心律失常稱為慢-快綜合征（bradycardia-tachycardiasyndrome）第36頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、急診抗心律失常藥物及治療第37頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮(Amiodarone)

治療各種心律失常主流地位?？勺饔糜阝c、鉀和鈣通道，阻滯α和β受體。對(duì)快速房性心律失常伴嚴(yán)重左室功能不全者，使用洋地黃無(wú)效時(shí)，使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb）。對(duì)心臟停搏，或持續(xù)性VT或VF患者，在電除顫和使用腎上腺素后，使用胺碘酮（Ⅱb）。如患者有心功能不全、射血分?jǐn)?shù)小于０.40或有充血性心衰征象時(shí)，首選胺碘酮。可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT、多形性VT和不明起源的多種復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速（Ⅱb）。第38頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月給藥方法與不良反應(yīng)通過(guò)改變旁路傳導(dǎo)而治療室上速。（左室功能正常Ⅱa，左室功能異常Ⅱb

）控制預(yù)激房性心律失常伴旁路傳導(dǎo)的快室率（Ⅱb）。為先靜推負(fù)荷量150mg/10min（3～5mg／kg），后按1mg～1.5mg/min持續(xù)靜滴6小時(shí)，以后根據(jù)病情逐漸減量至再減至0.5mg/min。對(duì)再發(fā)或持續(xù)性心律失常，必要時(shí)可以重復(fù)給藥150mg。每日最大劑量不超過(guò)2g。作用更強(qiáng)，致心律失常的可能性更小。不良反應(yīng)是低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。預(yù)防的方法減慢給藥速度，補(bǔ)液，給予加壓素、改變時(shí)相劑或臨時(shí)起搏。第39頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯劑可減慢房室結(jié)傳導(dǎo)并延長(zhǎng)其不應(yīng)期，終止房室結(jié)折返性心律失常。對(duì)AF、房撲或頻發(fā)房早患者，可控制心室率，左室特發(fā)性室速，部分流出道室速，心臟外科手術(shù)中難治性嚴(yán)重室性心律失常。對(duì)嚴(yán)重左心功能不全者，可導(dǎo)致心功能惡化。禁忌癥器質(zhì)性心臟病的室速旁路參與的室速。第40頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑維拉帕米、異搏定（verapamil）：有效終止窄QRS波形的PSVT，控制房顫和房撲時(shí)心室率。初始劑量為2.5~5.0mg，稀釋10-20ml液體3-5分鐘靜推，隔10-15分重復(fù)，一般可用3次。不能用于左室功能受損或有心衰的患者。地爾硫卓、硫氮卓酮（Diltiazem）：終止窄QRS波形的PSVT時(shí)，0.25mg/kg，用于控制房顫和房撲的心室率，5~15mg/h靜滴。但靜注地爾硫卓應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。第41頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑用于所有懷疑為心肌梗死或高危的不穩(wěn)定型心絞痛患者；降低VF的發(fā)生率；氨酰心安、倍他樂(lè)克和普萘洛爾5mg，緩慢靜注(5分鐘以上)，觀察10分鐘，如患者能夠耐受，可再給5mg緩慢靜注(5分鐘以上)，而后每12小時(shí)口服50mg。作為溶栓的輔助性藥物，減少致死性再梗死和心肌缺血的復(fù)發(fā)；控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。第42頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑的不良反應(yīng)心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)延遲和低血壓，絕對(duì)禁忌證為：Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；低血壓；嚴(yán)重充血性心衰(可出現(xiàn)心功能失代償和心源性休克);與支氣管痙攣有關(guān)的肺部疾??；慎用于：病態(tài)竇房結(jié)綜合征(病竇)的患者。第43頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月艾司洛爾(Esomolol)

是一種靜脈用的短效(半衰期2~9分鐘)β受體阻滯劑，建議SVT緊急治療應(yīng)用，包括PSVT；在以下情況中用于控制心率：非預(yù)激AF或房撲、房性心動(dòng)過(guò)速、異常竇性心動(dòng)過(guò)速和尖端扭轉(zhuǎn)性VT或心肌缺血。第44頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月用法：靜脈應(yīng)先給予負(fù)荷量0.5mg/kg，1分鐘給完，而后按50μg/kg·min維持4分鐘，如藥物作用不充分，可再予沖擊量0.5mg/kg，1分鐘內(nèi)給完，并將維持量增至100μg/kg。可每4分鐘重復(fù)給予沖擊量0.5mg/kg和維持量(按50μg/kg·min遞增)，直至最大劑量300μg/kg·min，如必要持續(xù)48小時(shí)靜滴。第45頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月洋地黃類終止室上速或控制快速房顫的心室率。適用于心功能不全患者。不足之處為起效慢，對(duì)體力活動(dòng)等交感神經(jīng)興奮時(shí)的心室率控制不滿意。禁忌癥預(yù)激房顫、肥厚型梗阻性心肌病、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯必要時(shí)與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑同用，但要注意調(diào)整劑量，避免過(guò)量中毒。西地蘭：0.4mg稀釋20ml液體，5分鐘左右靜推，30-45分鐘心動(dòng)過(guò)速可追加0.2mg或換用其它藥。第46頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月普羅帕酮（Propafenone）屬Ic類藥物，可減慢傳導(dǎo)，非選擇性阻斷β受體。適用于室上性和室性心律失常的治療。有效終止房撲和AF，以及異位房性心動(dòng)過(guò)速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和與旁路有關(guān)SVT，包括預(yù)激性AF。給藥方法：1~2mg/kg體重，給藥速度為10mg/min。不良反應(yīng)：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，誘發(fā)或使原有心衰加重，造成低心排血量狀態(tài)，進(jìn)而室速惡化。疑有冠心病的患者、左室功能受損者禁用和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對(duì)禁忌或慎用。第47頁(yè)，課件共52頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胺碘酮和利多卡因：胺碘酮可以用于對(duì)CRP、除顫和血管活性藥治療