惡性心律失常的院前識別和治療

惡性心律失常的院前識別和治療第1頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月院前心電圖檢查的特點1.當病人出現緊急情況時,應在心肺復蘇、除顫、止血包扎等緊急措施后進行。2.檢查的目的是找出和評估對病人威脅或潛在威脅的情況，在現場干預和處理。3.心跳驟停的早期快速診斷不依靠常規(guī)心電圖。4.院前缺少對照，信息局限，需復查，必要時監(jiān)護。第2頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月院前治療的目的維持生命體征穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)第3頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月判斷血流動力學狀態(tài)神志呼吸血壓心肺檢查血氧飽和度第4頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月院前處理原則終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉，如快速房顫、房撲。第5頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第6頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月一.心室顫動QRS-T波群消失，代之快速、不均勻的波幅大小不一的顫動波。頻率250—500次/分。第7頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室顫第8頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月

心電圖表現第9頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月二.寬QRS心動過速臨床上遇到QRS波增寬畸形的心動過速時,須考慮有室性心動過速、房顫或室上速并差異性傳導、預激綜合征并房顫或室上速、房顫或室上速并束支傳導阻滯等的可能.第10頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS波型心動過速鑒別表陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室性心動過速

器質性心臟病

多無多無反復發(fā)作史常有常無發(fā)作時血流動力學影響多不明顯多嚴重發(fā)作時S1強度強弱一致強弱多有不等心律絕對整齊略有不齊QRS波形態(tài)右束支阻滯或預激圖形V1單相R波、雙相qR、QR、Rs心電軸多正常或右偏常明顯左偏QRS時間常＜0.14s常＞0.14s房室分離無常有心室奪獲及室性融合波無可有發(fā)作與非發(fā)作時QRS形態(tài)相同或起始向量一致完全不同刺激迷走神經方法可突然終止或無效無效食管ECG顯示P波與QRS波有關無關第11頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月三.室性心動過速（VT）1.室性早搏連續(xù)出現在三次以上；2.QRS波群寬大畸形，心室率大多150-200bpm；3.RR間期基本勻齊或稍不勻齊；4.竇性P波有時可見，竇性P波與QRS波群無關、自成節(jié)律，其頻率慢于心室率，形成房室分離。有時。可見到心室奪獲和室性融合波.第12頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速第13頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月加速性室性自搏心律第14頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月尖端扭轉室速第15頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)快速的QRS波呈寬大畸形，T波與主波方向相反，節(jié)律不齊，為室性心動過速．第16頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月RonT室性早搏引起的短陣室性心動過速．第17頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速．第18頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動過速診斷經驗1第19頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動過速診斷經驗2V6呈QS型或R/S小于1或qR型+第20頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動過速診斷經驗3第21頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月VT第22頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月VT第23頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月VT第24頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月房早伴差異性傳導第25頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏第26頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月連發(fā)(三個)室性早搏第27頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏二聯律第28頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏三聯律第29頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏四聯律第30頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏RonT第31頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月多源室性早搏第32頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月最嚴重的情況

無脈搏需緊急處理第33頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月第34頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月四.寬QRS心動過速的治療血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯心電圖若肯定為室速，利多卡因雖可應用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。肯定為室上速并差傳，可用腺苷等在無法明確診斷時可經驗性使用普魯卡因胺、利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮第35頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月血流動力學穩(wěn)定

寬QRS心動過速標準規(guī)則心動過速，心率超過靜息時竇性心動過速的上限（＞120bpm）同一的（單形性）QRS形態(tài)，QRS間期≥120ns沒有意識受損或組織低灌注的體征或癥狀第36頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月五.室性心律失常的處理原則室性心動過速：不合并器質性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察。持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理。心室顫動：必須按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發(fā)嚴重心律失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療。第37頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第38頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常的急診治療多形性室速一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長第39頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月六.房顫1.各導聯P波消失，而代之以f波；2.f波的大小不一，形態(tài)不同，間隔不均勻，頻率350-600bpm；f波在V1或Ⅱ導聯容易辨識；3RR間期絕對不整齊是最重要的診斷依據；4．若未經藥物控制，心室率常快達100~160bpm。房顫并預激時，心室率可達200bpm以上；5.長期的房顫，因心房肌肌肉纖維數量減少，f波可變得纖細而不易辨認，有時粗f波或U波會被誤為P波；6.QRS波群時間，形態(tài)一般正常。當合并室內差異性傳導、室速及/或室早、束支阻滯、預激等時，QRS增寬畸形。第40頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動第41頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月四.心房撲動1.各導聯P波消失，而代之以F波；2.F波呈波浪形或鋸齒狀狀，形態(tài)大小一致，FF間隔規(guī)整，多在Ⅱ、Ⅲ、aVF中清晰可見；3.房室傳導比例多為2：1，心室率約等于150bpm；4.QRS波群時間、形態(tài)一般正常，并室內差異性傳導時增寬畸形。第42頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月心房撲動第43頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月五.陣發(fā)性室上性心動過速當心電圖的QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率160~220次/分，節(jié)律勻齊，看不清明顯的心房活動時，統稱之為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）。第44頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心動過速第45頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)快速的QRS波形成心動過速，QRS波無寬大，R-R節(jié)律勻齊，，為室上性心動過速，S-T段下移為繼發(fā)性心肌缺血．第46頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月六.室上性心律失常院前處理原則

室上性心律失常竇性心動過速：在急診情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如心衰，發(fā)熱，缺氧等），而不是強行減慢心率。房性心動過速：主要指持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作。折返性者可以終止發(fā)作，自律性增高者（如慢性持續(xù)性房速）急診以減慢心室率為主。第47頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心動過速：一般均可以終止發(fā)作。心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫最好能終止發(fā)作，大多數病例以減慢心室率為院前處理目標。第48頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心動過速首先試用迷走神經刺激。無心功能受損者可首選鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）（Ⅰ）和腺苷；也可選用β阻滯劑（Ⅰ）、普羅帕酮（Ⅱa）；藥物不能終止時可考慮食管心房調搏或電轉復。第49頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月室上性心動過速心功能受損時，選用地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱa）、地爾硫卓（Ⅱb）。第50頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫/房撲血流動力學不穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，在院前可考慮立即電轉復（Ⅰ）,或控制心室率。控制心室率：血流動力學穩(wěn)定的快速房顫、房撲，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率。

——心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）、地高辛（Ⅱb）。對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮。

——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）。第51頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月房顫/房撲預激伴房顫/房撲一般應立即電轉復。若考慮藥物治療時：

——心功能正常者：普羅帕酮（Ⅱb）、索他洛爾（Ⅱb），普魯卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功能受損者只能選擇胺碘酮（Ⅱb）。第52頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月七.房室傳導阻滯l

、二度Ⅰ型房室傳導阻滯1.PR間期逐漸延長，直至產生心室漏搏；2.

RP間期逐漸縮短；3.長的PP波群時間、形態(tài)一般正常（除非合并室內傳導異常）；4.房室傳導比例一般＞2：1，4：3等。第53頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月二度Ⅱ型房室傳導阻滯1.

在心室漏搏之前，PR間期正常或延長，常固定不變；2.

RR間期無明顯變化；3.

長的PP間期為短PP間期的整數倍；4.

房室傳導比例一般為2：1，3：1等。5.房室傳導比例3：1以上稱為高度房室傳導阻滯。第54頁，課件共60頁，創(chuàng)作于2023年2月完全性房室傳導阻滯1.P波與QRS波群無固定的時間關系，P波頻率快于QRS頻率，PP間隔與RR間隔和服其固定規(guī)律，PR間期無固定關系；?2.

心房多在竇房結控制之下，故常可見到竇性P波。3.

QRS波群時間、形態(tài)與頻率，取決于心室節(jié)律點的位置，如心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間、形態(tài)正常，心室率35~50次/分；當心室節(jié)律點