慢性胃炎的適度抑酸治療

慢性胃炎的適度抑酸治療第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)慢性胃炎診治共識(shí)進(jìn)展1982重慶2000井岡山2003大連2006上海《慢性胃炎的分類、纖維胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)及萎縮性胃炎的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)》《全國(guó)慢性胃炎研討會(huì)共識(shí)意見》中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)《慢性胃炎的內(nèi)鏡分型分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療的試行意見》中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)《中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)2012上海《2012中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見》第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)

一內(nèi)鏡部分二病理組織學(xué)三螺桿菌屬細(xì)菌感染四治療五轉(zhuǎn)歸、隨訪與癌變預(yù)防六需進(jìn)一步研究的問題七“2012中國(guó)慢性胃炎專家共識(shí)意見”主要內(nèi)容★★第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)一內(nèi)鏡部分二病理組織學(xué)三螺桿菌屬細(xì)菌感染四診斷和治療五轉(zhuǎn)歸、隨訪與癌變預(yù)防六需進(jìn)一步研究的問題七★★第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)部分慢性胃炎患者無任何癥狀，因此難以獲得確切的患病率，估計(jì)與Hp感染率有關(guān)慢性胃炎特別是慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨年齡的增加而升高

慢性胃炎人群中，慢性萎縮性胃炎的比例在不同國(guó)家和地區(qū)之間存在較大差異，一般與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)我國(guó)慢性萎縮性胃炎的患病率較高，內(nèi)鏡肉眼觀察和病理診斷的符合率有待進(jìn)一步提高第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性萎縮性胃炎Hp感染環(huán)境因素遺傳因素Hp感染率和毒力基因差異萎縮性胃炎發(fā)病率與胃癌的發(fā)病率呈正相關(guān)慢性萎縮性胃炎的地區(qū)差異第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性萎縮性胃炎的診斷符合率內(nèi)鏡診斷與病理診斷的比較：2011年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)，10個(gè)城市、30個(gè)中心、8907例研究對(duì)象：有上消化道癥狀、經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)的慢性胃炎患者結(jié)果：23.2%35.1%內(nèi)鏡診斷萎縮病理診斷萎縮一項(xiàng)橫斷面調(diào)查第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)一內(nèi)鏡部分二病理組織學(xué)三螺桿菌屬細(xì)菌感染四診斷和治療五轉(zhuǎn)歸、隨訪與癌變預(yù)防六需進(jìn)一步研究的問題七★★第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性胃炎的內(nèi)鏡下分型慢性非萎縮性胃炎萎縮性胃炎伴糜爛（平坦或隆起）膽汁反流……出血粘膜皺壁粗大第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月糜爛性胃炎的分型平坦型：胃黏膜有單個(gè)或多個(gè)糜爛灶大小從針尖樣到直徑數(shù)厘米不等隆起型：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)疣狀、膨大皺襞狀或丘疹樣隆起直徑5～10mm頂端可見黏膜缺損或臍樣凹陷，中央有糜爛第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊內(nèi)鏡技術(shù)在診斷中的應(yīng)用電子染色結(jié)合放大內(nèi)鏡技術(shù)有助于胃炎的診斷及鑒別診斷，但具體表現(xiàn)特征和分型尚無完全統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)正常胃竇萎縮腸化糜爛結(jié)節(jié)第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)一內(nèi)鏡部分二病理組織學(xué)三螺桿菌屬細(xì)菌感染四診斷和治療五轉(zhuǎn)歸、隨訪與癌變預(yù)防六需進(jìn)一步研究的問題七★★第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容簡(jiǎn)化，實(shí)用性強(qiáng)，有助于指導(dǎo)病理診斷胃炎的病理組織學(xué)定義各種病因所致的胃黏膜炎性反應(yīng)稱為胃炎：急性胃炎：急性炎性細(xì)胞(中性粒細(xì)胞)浸潤(rùn)為主慢性胃炎：慢性炎性細(xì)胞(單個(gè)核細(xì)胞)浸潤(rùn)為主急慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)同時(shí)存在：慢性活動(dòng)性胃炎或慢性胃炎伴活動(dòng)第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月修改內(nèi)容2012年共識(shí)：高倍鏡下平均每個(gè)腺管單個(gè)核細(xì)胞不超過1個(gè)2006年共識(shí)：每高倍視野單個(gè)核細(xì)胞不超過5個(gè)正常胃黏膜病理表現(xiàn)：慢性淺表性胃炎慢性非萎縮性胃炎更加嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，有助于準(zhǔn)確的病理診斷第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性胃炎的病理學(xué)觀察內(nèi)容5項(xiàng)組織學(xué)變化：1、Hp感染

2、慢性炎癥(單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn))

3、活動(dòng)性(中性粒細(xì)胞浸潤(rùn))

4、萎縮(固有腺體減少)

5、腸化生(腸上皮化生)4個(gè)分級(jí)：0：無+：輕度++：中度+++：重度第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月病理直觀模擬評(píng)分法第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)一內(nèi)鏡部分二病理組織學(xué)三螺桿菌屬細(xì)菌感染四診斷和治療五轉(zhuǎn)歸、隨訪與癌變預(yù)防六需進(jìn)一步研究的問題七★★第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月螺桿菌屬細(xì)菌感染與慢性胃炎Hp感染Hp根除慢性活動(dòng)性胃炎的主要病因幾乎均會(huì)引起胃黏膜活動(dòng)性炎癥，長(zhǎng)期感染后部分患者發(fā)生胃黏膜萎縮和腸化生宿主、環(huán)境和Ｈｐ因素的協(xié)同作用決定了Hｐ感染后相關(guān)性胃炎的類型和發(fā)展可消除Ｈｐ相關(guān)性慢性胃炎活動(dòng)性，使慢性炎癥程度減輕，

防止胃黏膜萎縮和腸化生進(jìn)一步發(fā)展；可使部分患者的萎縮得到逆轉(zhuǎn)可使部分患者的消化不良癥狀得到改善其他海爾曼螺桿菌感染亦可引起慢性胃炎第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)節(jié)狀胃炎與Hp感染典型特征：Hp的感染率最高可接近100％多見于年輕女性病理：胃黏膜大量淋巴濾泡為主內(nèi)鏡下表現(xiàn)：胃竇至胃角，規(guī)則一致的黏膜突起表現(xiàn)結(jié)節(jié)型：突起直徑≥5mm顆粒型：突起直徑＜5mm病理可見固有層淋巴濾泡增生NakashimaR,JDigDis,2011:436第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月海爾曼螺桿菌感染與慢性胃炎海爾曼螺桿菌感染胃炎的典型特征：慢性胃炎患者中，感染率約為0.15%-0.2%與Hp感染相比，感染者胃黏膜炎癥程度較輕根除海爾曼螺桿菌可使胃黏膜炎癥消退可引起胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤成團(tuán)存在于胃小凹中，呈螺旋狀，不與表面黏液細(xì)胞接觸；抗Hp抗體陽性O(shè)kiyamaY,PatholInt,2005:398第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)一內(nèi)鏡部分二病理組織學(xué)三螺桿菌屬細(xì)菌感染四診斷和治療五轉(zhuǎn)歸、隨訪與癌變預(yù)防六需進(jìn)一步研究的問題七★★第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性胃炎的臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者無任何癥狀，或表現(xiàn)為非特異性的消化不良癥狀有無癥狀及其嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡和病理組織學(xué)分級(jí)無明顯相關(guān)性臨床癥狀內(nèi)鏡所見病理分級(jí)第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性胃炎、非潰瘍性消化不良

和功能性消化不良的關(guān)系慢性胃炎強(qiáng)調(diào)內(nèi)鏡或組織學(xué)改變

NUD或FD強(qiáng)調(diào)消化不良癥狀＝劉文忠.中華消化雜志2002;22:581-2第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性胃炎的診斷確診依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活組織學(xué)檢查，尤其是后者懷疑自身免疫性胃炎Hp血清胃泌素G17胃蛋白酶原I和Ⅱ血清胃泌素、維生素B，抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子抗體常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目協(xié)助判斷有無胃黏膜萎縮及萎縮部位第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床表現(xiàn)、診斷與治療4.慢性胃炎的治療目的是緩解癥狀和改善胃黏膜炎性反應(yīng)；治療應(yīng)盡可能針對(duì)病因，遵循個(gè)體化原則。第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性胃炎治療原則無須特殊治療注意預(yù)防惡變與FD處理相同無癥狀、Hp陰性的慢性非萎縮性胃炎有消化不良癥狀嚴(yán)重萎縮或伴有上皮內(nèi)瘤變第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月Ｈｐ陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀者根除Hp胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者抗酸劑抑酸劑促動(dòng)力藥：上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者促動(dòng)力藥+結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑：伴膽汁反流者消化酶制劑：具有明顯進(jìn)食相關(guān)的腹脹、納差等消化不良癥狀者促動(dòng)力藥消化酶制劑有明顯精神心理因素的慢性胃炎患者抗抑郁藥抗焦慮藥中醫(yī)中藥可用于慢性胃炎的治療中醫(yī)藥治療不同方面第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床表現(xiàn)、診斷與治療6.有胃黏膜糜爛和（或）以反酸、上腹痛等癥狀為主者，可根據(jù)病情或癥狀嚴(yán)重程度選用抗酸劑、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑抗酸或抑酸治療對(duì)愈合糜爛和消除上述癥狀有效選擇適度抑酸治療可能更經(jīng)濟(jì)且不良反應(yīng)較少第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月抑酸劑和抗酸劑的選擇>抑制胃酸分泌中和胃酸抑酸療效作用時(shí)間和程度PPI抗酸劑>治療慢性胃炎，抑酸療效是否越強(qiáng)越好？第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性胃炎發(fā)生的相關(guān)病因前列腺素粘液-碳酸氫鹽屏障生長(zhǎng)因子胃酸-胃蛋白酶幽門螺桿菌反流膽汁酸…………防御因子攻擊因子過強(qiáng)減弱失平衡抗酸&抑酸抗膽汁Hp根除胃黏膜保護(hù)慢性胃炎的藥物治療主要是減少攻擊因子和增強(qiáng)黏膜防御因子第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月根據(jù)癥狀選擇相應(yīng)藥物抗酸劑腹脹早飽腹部不適食欲不振抑酸劑反酸燒心第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月胃酸的作用消化功能保護(hù)作用：抑制微生物生長(zhǎng)

消化不良、食欲下降胃內(nèi)微生物生長(zhǎng)增加胃腸道感染影響鐵的吸收

骨質(zhì)疏松、高胃泌素血癥……長(zhǎng)期無酸或低酸的隱憂:適度抑酸第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)（SIBO）定義小腸瘀滯，細(xì)菌過度生長(zhǎng)胃酸，有效的胃腸運(yùn)動(dòng)，胰膽汁，回盲瓣小腸細(xì)菌稀疏正常器質(zhì)性或功能性原因胃酸缺乏小腸結(jié)構(gòu)異常動(dòng)力障礙免疫低下SIBO空腸內(nèi)結(jié)腸菌濃度>105/L腹脹、腹瀉、吸收不良SIBO第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月長(zhǎng)期應(yīng)用PPI導(dǎo)致小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)氫呼氣試驗(yàn)（GHBT）檢測(cè)200例長(zhǎng)期使用PPI（中位時(shí)間36個(gè)月）和200例IBS患者第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月TheprevalenceofSIBO/SIFOTheprevalenceofovergrowthinthestudy第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月52例NERD患者，esomeprazole20mgBid6月，氫呼氣試驗(yàn)（GHBT）檢測(cè)SIBO第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI增加了小腸細(xì)菌過度生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI制劑停藥后的酸反跳酸相關(guān)癥狀(%)15%44%P<0.001安慰劑組目前研究已經(jīng)證實(shí),PPIs可致酸反跳發(fā)生.PPIs的酸反跳可以再次誘發(fā)酸相關(guān)癥狀出現(xiàn),不僅增加醫(yī)療預(yù)算,也給PPIs治療的終止帶來問題一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),8wk的PPIs強(qiáng)效治療(埃索美拉唑40mg/d)可使44%的健康受試者在停藥后出現(xiàn)酸相關(guān)癥狀,而安慰劑組酸相關(guān)癥狀發(fā)生率為15%(P<0.001)PPI組LeroticI,etal.DigDis.2011;29:482-486陳維娜等。世界華人消化雜志.2010;18(28):2951-2955酸反跳(reboundacidhypersecretion)指停用抑酸藥物后胃酸分泌增加超過治療前水平第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月PPI/H2RA藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性堪憂長(zhǎng)期應(yīng)用H2RA和PPI抑酸治療，增加老年人髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)3H2RA和PPI抑酸治療增加小兒患者的腸道感染和社區(qū)獲得性肺炎風(fēng)險(xiǎn)1PPI/H2RAPPI治療能誘導(dǎo)炎癥加強(qiáng)導(dǎo)致萎縮，而胃黏膜萎縮是胃癌的前兆4PPI治療易誘發(fā)高胃泌素血癥，是致癌的高危因素之一41.RobertoBerniCanani,etal.Pediatrics2006;117;e817-e820

2.BojanTepe?.DigDis.2011;29:476–4813.Yu-XiaoYang,etal.JAMA.2006;296:2947-2953

4.MasayukiSuzuki1,etal.J.Clin.Biochem.Nutr.2008;42:71–75PPI治療影響鈣、鎂、維生素B12的吸收2第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月1.TalcidFactbook,20032.LinMS,etal.JFormosMedAssoc.1998Oct;97(10):704-10.3.龔珍民.中外醫(yī)療.2007;22:18.即刻抗酸：在pH<3時(shí)，達(dá)喜?即刻溶出OH-中和胃酸適度抗酸：pH>5時(shí)，OH-停止溶出，pH不再升高達(dá)喜?:適度抑酸的胃黏膜保護(hù)劑達(dá)喜?有效維持胃內(nèi)pH3-5，符合慢性胃炎適度抑酸的要求第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月一項(xiàng)達(dá)喜?治療慢性胃炎患者的研究研究設(shè)計(jì)：多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究Hp陽性*根除組n=104標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療#10天鋁碳酸鎂1.0g，TID治療8周納入分析n=84分組抗Hp治療*:幽門螺桿菌(Hp)陽性通過取胃竇部經(jīng)快速尿激酶試驗(yàn)或病理陽性確認(rèn)#:埃索美拉唑20mgBID+阿莫西林1.0gBID+克拉霉素0.5gBID黏膜保護(hù)治療數(shù)據(jù)分析Hp陽性不根除組n=95鋁碳酸鎂1.0g，TID治療8周納入分析n=80Hp陰性組n=112鋁碳酸鎂1.0g，TID治療8周納入分析n=82方軍,等.中華消化內(nèi)鏡雜志.2011;28(8):433-7.評(píng)估指標(biāo)：臨床癥狀、慢性炎癥、炎癥活動(dòng)和內(nèi)鏡下糜爛的評(píng)分變化第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月根除Hp后應(yīng)用鋁碳酸鎂

胃炎癥狀改善更佳8周時(shí)癥狀總積分變化均值治療8周時(shí)，Hp根除組胃炎癥狀改善更佳3.562.803.13P1P1=0.0012P2=0.1161方軍,等.中華消化內(nèi)鏡雜志.2011;28(8):433-437癥狀積分評(píng)價(jià)：治療開始1周內(nèi)記錄癥狀（上腹痛、餐后不適、上腹脹和早飽）的變化，8周治療后隨訪。8周時(shí)癥狀總積分變化值=治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用鋁碳酸鎂各組糜爛狀況均很好改善，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異8周時(shí)糜爛評(píng)分變化均值8周時(shí)3組患者糜爛情況評(píng)分改善程度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異0.280.480.49P1P1=0.4107P2=0.4462方軍,等.中華消化內(nèi)鏡雜志.2011;28(8):433-437糜爛評(píng)分變化：治療前和第8周內(nèi)鏡下胃黏膜病變程度評(píng)價(jià)參考改良Lanza標(biāo)準(zhǔn)8周時(shí)糜爛評(píng)分變化值=治療前糜爛評(píng)分-治療后糜爛評(píng)分第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月8周時(shí)黏膜慢性炎癥總評(píng)分變化均值治療8周，Hp根除組胃黏膜慢性炎癥改善更佳P1=0.0042P2=0.4991P3<0.0001P4=0.4742慢性炎癥炎癥活動(dòng)1.080.490.321.420.610.48P1P2P3P4方軍,等.中華消化內(nèi)鏡雜志.2011;28(8):433-437根除Hp后應(yīng)用鋁碳酸鎂

黏膜慢性炎癥改善更佳黏膜慢性炎癥積分：內(nèi)鏡下活檢觀察黏膜組織慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)程度和炎癥活動(dòng)程度并積分8周時(shí)黏膜慢性炎癥總評(píng)分變化值=治療前黏膜炎癥總積分-治療后黏膜炎癥總積分第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月研究結(jié)論鋁碳酸鎂能改善慢性胃炎患者的癥狀鋁碳酸鎂可使胃黏膜慢性炎癥和炎癥活動(dòng)度減輕同時(shí)行根除Hp治療顯著提高消化道癥狀改善程度顯著提高黏膜慢性炎癥改善程度在應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑(鋁碳酸鎂)的基礎(chǔ)上，建議Hp陽性慢性非萎縮性胃炎患者早期根除Hp方軍,等.中華消化內(nèi)鏡雜志.2011;28(8):433-437第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月五、臨床表現(xiàn)、診斷與治療7.根據(jù)患者癥狀可選用促動(dòng)力藥、消化酶制劑等。上腹飽脹、惡心或嘔吐等為主要癥狀者可用促動(dòng)力藥，而伴膽汁反流者則可應(yīng)用促動(dòng)力藥和（或）有結(jié)合膽酸作用的胃黏膜保護(hù)劑。膽汁反流削弱或破壞胃黏膜屏障功能有結(jié)合膽酸作用的鋁碳酸鎂制劑，可增強(qiáng)胃黏膜屏障并可結(jié)合膽酸，從而減輕或消除膽汁反流所致的胃黏膜損害第46頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月可選藥物作用機(jī)制促動(dòng)力藥莫沙必利、鹽酸伊托必利、多潘立酮改善胃動(dòng)力，促進(jìn)胃排空胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁、替普瑞酮、吉法酯、瑞巴派特、依卡倍特改善黏膜屏障，促進(jìn)糜爛愈合鋁碳酸鎂制劑改善黏膜屏障，結(jié)合膽酸，抗酸