腫瘤放療原則(詳細(xì))

腫瘤患者在病程不同時(shí)期，因不同的目的需要放射治療，包括綜合治療和姑息治療。隨現(xiàn)在最理想的放射治療設(shè)備是光子能量為5～18MeV、電子能量為4~療機(jī)，這些放射源的照射可以做到完全符合腫瘤體積的治療需要，從而，最大限度的殺②X線治療機(jī)和和各種加速器產(chǎn)生的不同能量的X線質(zhì)子束、中子束、負(fù)π介子束及其他重粒子束等。這些放射源以外照射和內(nèi)照射兩種基本照射方式進(jìn)行治療，除此之外，還有一種利用同位素治療，既利用人體不同器官對某比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①穿透力強(qiáng)，深部劑量較高，適用深部腫瘤治療；②最大劑量點(diǎn)在少，射野外組織量少，全身積分量低；⑤與加速器相比，結(jié)構(gòu)簡單，維修方便，經(jīng)濟(jì)可穿射半影和散半影。半影的存在造成射野劑成的。采用復(fù)式限光筒或在限光筒與病人皮膚上放遮擋塊，可以相對消除幾何半影；采加速器的種類很多，在醫(yī)療上使用最多的是電子感應(yīng)加速器、電子直線加速器和電子回旋加速器。他們既可產(chǎn)生高能電子束，又能產(chǎn)生高能X線，其能量范量符合放射劑量學(xué)原則。即：①照射腫瘤的劑量要求準(zhǔn)確；②對腫瘤區(qū)域內(nèi)照射劑量的分布要求均勻；③盡量提高腫瘤內(nèi)照射劑量，降低正常組織受量；④保護(hù)腫瘤周圍的重淺表腫瘤如皮膚癌、蕈樣霉菌病、乳腺癌胸壁復(fù)發(fā)等用穿透力強(qiáng)的深部X線或低能電子線治療。偏側(cè)頭頸部腫瘤也可用電子線，以保護(hù)深部正常組織。對大多數(shù)胸腹部病灶，深部劑量往往是首先考慮的問題。因此，為了達(dá)到較高深部劑量，常應(yīng)用主要地位，由此產(chǎn)生的次級電子造成半影增大在選擇哪一種射線治療時(shí)。除了要考慮靶區(qū)深度以外，還在綜合考慮放射野半影、骨吸收、肺和空肺的影響，以及中子污染程度等。頭頸部、喉、乳房等靶區(qū)周圍都有非均質(zhì)結(jié)構(gòu)，如空氣腔、骨等。射線的半影問題，除了腹部和盆腔靶區(qū)外，對其他部位放療時(shí)均需考慮之，骨吸收在許多部位均需注意。在臨床實(shí)踐中，為了獲得更好是生物體內(nèi)最重要的放射敏感區(qū)。放射線引起的電離輻射對DNA分子的損傷，有直接和間接兩種作用。直接作用是指射線直接損傷DNA分子，引起堿基破壞、單鏈或雙鏈斷裂、分子交聯(lián)等，后者是指射線首先電離水分子，產(chǎn)生自由基，高度活潑的自由基再的修復(fù)包括無差錯(cuò)修復(fù)和差錯(cuò)傾向性修復(fù)。無差錯(cuò)修復(fù)的主要方式是切除修復(fù)，通過一系列核酸的修復(fù)系統(tǒng)將損傷部位切除，以完整的互補(bǔ)鏈為模板合成小片段DNA鏈填補(bǔ)空隙。差錯(cuò)傾向性修復(fù)方式主要是重組修復(fù)，依靠受損的DNA分子間的遺傳重組以制器官越敏感；在一定劑量下與面積有關(guān)，即身體受照射的面積越大，反應(yīng)越大。按組成細(xì)胞的繁殖和分化能力，可以將組織器官劃分為敏感性高、敏感性較高、中度敏感、敏為不存活細(xì)胞，就是所說的細(xì)胞死亡，而保留繁殖能力，能無限地產(chǎn)生子代的細(xì)胞稱為存活細(xì)胞。細(xì)胞存活這個(gè)定義可反映腫瘤放療后在影響腫瘤的放射感性的各種因素中，腫瘤組織的細(xì)胞起源和分化是主要因素。起源于放射敏感組織的腫瘤對放射線的敏感性較高，可用倍增時(shí)間來表示，它既受腫瘤外界環(huán)境影響，也受細(xì)胞增殖率（細(xì)胞周期時(shí)間）和射敏感性之間有明顯的關(guān)系，凡平均生長速度快、細(xì)胞更新率高的腫瘤，對放射也較敏感。腫瘤細(xì)胞群受打擊后有其本身的，與正常組織不同的反應(yīng)體系，利用放射線各種組3、腫瘤生長速度和細(xì)胞增殖動力學(xué)對放療腫瘤的生長速度和細(xì)胞增殖動力學(xué)至少從3個(gè)途徑影響腫瘤對放射治療的反應(yīng)，即：①在細(xì)胞周期內(nèi)不同時(shí)期的細(xì)胞放射敏感性不同，因此，細(xì)胞群的放射敏感（1）線性能量傳遞和相對生物效應(yīng)：線性能量傳遞（LET）是評價(jià)射線質(zhì)的長周期依賴性較大，既對乏氧細(xì)胞和Go期細(xì)胞作用應(yīng)大小對細(xì)胞的氧狀態(tài)和生長周期依賴性小。目前，研究和應(yīng)用最多的是快中子，利用相對生物學(xué)效應(yīng)（RBE）是指要達(dá)到同樣生物效應(yīng)密度正好給予每個(gè)靶一次打擊，殺滅細(xì)胞的能力達(dá)到最高點(diǎn)；但LEF在增加，高達(dá)復(fù)能增加細(xì)胞存活率。主要反映在存活曲線的射后經(jīng)過一定條件和時(shí)間，細(xì)胞存活率增高。某些腫瘤在慢增殖過程中Go期細(xì)胞含量細(xì)胞再增殖和補(bǔ)充增殖：臨床理想的效果是在各個(gè)分次照射之間正常組織細(xì)胞完全地再繁殖而腫瘤沒有生長，使正常組織保如大面積骨髓照射后造血干細(xì)胞生長比率增加，同時(shí)成熟速度回快，大量前驅(qū)細(xì)胞群很快更新；另一方面，腫瘤細(xì)胞數(shù)減少，雖然在代償時(shí)其生長比率也增加，但每次細(xì)胞分裂后仍有相當(dāng)多的細(xì)胞丟失。腫瘤正常組織內(nèi)（1）腫瘤治療的普通原則：①首次治療原則，腫瘤病治療只最佳機(jī)會，首次治療不正確，常常導(dǎo)致治療的失敗。②綜合治療原則，應(yīng)該有計(jì)劃有組織，分步執(zhí)行。③長期治療原則，不是手術(shù)、放療結(jié)束，治療就終止，而是分別對不同周圍組織功能狀況及其他合并癥。③細(xì)致計(jì)劃原則，充分進(jìn)行放療前的準(zhǔn)備，排除一切不利因素如感染，利用各種技術(shù)，反復(fù)計(jì)算，提高腫瘤受量和敏感性，減少正常組織受量，以提高療效。④個(gè)體化原則：因腫瘤情況、正常組織耐受性、機(jī)體狀況乃至社會義天，某些患者可能反映較大或者腫瘤的"抗拒"，應(yīng)適當(dāng)協(xié)調(diào)；又比如脊髓受照時(shí)，個(gè)別治量較高，范圍較大，全身及局部的副反應(yīng)也較大，根治方案并不意味著一定會達(dá)到根轉(zhuǎn)移，對根治的希望不大，只能給予姑息放療，使腫瘤生長暫時(shí)受到抑制，或者是腫瘤縮小，癥狀減輕。也有一些病人，原來預(yù)期效果不好，也給予姑息性放射治療，經(jīng)過一和執(zhí)行，必須要有醫(yī)生、技術(shù)員、物理師和護(hù)士等密切合作，才能保證靶區(qū)得到足夠的放射量，同時(shí)又使正常組織受量低。治療計(jì)劃的設(shè)計(jì)必須做到個(gè)體化，對某種腫瘤的放角度進(jìn)行定位攝片。除最常用的固定野放射外，還有用旋轉(zhuǎn)和弧形放射。定位前病人體并決定有關(guān)放射劑量。放射物理和劑量學(xué)人員將有關(guān)圖像資料輸入治療計(jì)劃系統(tǒng)能開始實(shí)施。對一些不規(guī)則放射野（斗篷野、鋤形野員對患者擺位困難。有時(shí)為了改變等量線形狀或補(bǔ)嘗體表曲面問題，可用楔形濾片、補(bǔ)償濾片、填充特等。近年來一些直線加速器裝有多葉準(zhǔn)直器，在計(jì)算機(jī)系統(tǒng)控制下可以相對比。療程期間和結(jié)束時(shí)最好也拍片復(fù)核。裝在熒光攝影系統(tǒng)的直線加速器，在病人如皮膚癌、鼻咽癌、頭頸部腫瘤、乳腺癌、前列腺癌、宮頸癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、精原霉素、阿毒素化療的患者，心、肺有潛在性損傷，放射后有加重該損傷的可能，應(yīng)引起患者得到根治。精原細(xì)胞瘤對放射線敏感，即使有縱隔、鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移，在全身化療配射量，加上一半以上患者就診時(shí)已有鼻咽腔外受累，因此，放射治療是首選方法。統(tǒng)計(jì)咽腔的，配合腔內(nèi)放療可以提高靶區(qū)劑量又不增加正常組織損傷。近年來用CT對鼻咽癌病灶定位、布野等，預(yù)計(jì)有利于療效的提高。鼻咽癌可能是至今已知惟一能對復(fù)發(fā)灶治性手術(shù)效果相仿，但是心理和功能損傷小。放射范圍包括乳房與區(qū)域淋巴結(jié)。由于射野投照角度的計(jì)算方法，能消除上述不足，臨床使用效果較好。乳房區(qū)切線照射45~治療目的不是消滅腫瘤，因而，常在較短時(shí)間內(nèi)給數(shù)次放射，總劑量不一定要求達(dá)到腫顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可引起顱內(nèi)壓升高、痙攣或神經(jīng)麻痹等。對孤立的轉(zhuǎn)移可予潰瘍、出血而產(chǎn)生的惡臭，可清潔創(chuàng)面和止血。如可治療上腔靜脈綜合征引起的壓迫癥濾過器的方法，可以加寬峰區(qū)范圍，適應(yīng)特定部位腫瘤的治療。從射線的深度和劑量關(guān)系來看，峰值深度外的LET值最大，用單一射野，就可能獲得了射野的設(shè)計(jì)，提高了腫瘤治療劑量的準(zhǔn)確性加熱作為臨床治療癌癥的一種方法，其生物學(xué)基礎(chǔ)是：熱對乏氧細(xì)胞物學(xué)特性可以與低LET放射線治療相配合。因此，加熱結(jié)合放射治療是一種有效的放熱殺滅細(xì)胞與加熱溫度以及加熱時(shí)間有關(guān)，高于43℃,溫度每升高1℃,要達(dá)到同樣生物效應(yīng)的加熱時(shí)間應(yīng)當(dāng)減半；而低于43℃,每增高1℃,要獲得同射治療聯(lián)合應(yīng)用。加熱增強(qiáng)放射效應(yīng)表現(xiàn)為細(xì)胞存活曲線變陡，也就是Do值降低，曲于熱耐受現(xiàn)象，每天加熱是不必要的，可以每周加熱一次或者兩次。加熱對放射效應(yīng)的密切關(guān)系。加熱放療蒙古自治區(qū)同時(shí)進(jìn)行可獲得最大的熱增強(qiáng)在有兼收并蓄和乏氧的情況下，細(xì)胞存活曲線的形狀基本上是一樣要使氧效應(yīng)發(fā)揮作用，并不需要很高的氧濃度組織保護(hù)劑的應(yīng)用等手段，減少乏、氧細(xì)胞的放射抗拒性。有關(guān)這方面的工作正在臨床在臨床上一直被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的分割放療方案。但是，這種方法并不適用于所有腫瘤，在而不失其效果，如每周三次，每次劑量高于常規(guī)，總劑量同標(biāo)準(zhǔn)分割劑量；或者每周5次，分次劑量高于常規(guī)，總劑量低于標(biāo)準(zhǔn)分割劑量。目前臨床上較多應(yīng)用的是一種更為減少，療程縮短，總劑量減少或不變。這種方法使急性反應(yīng)和晚期反應(yīng)都增加。在此基③放射治療是目前治療惡性腫瘤的主要手段之一。但是，放射治療也存胞對放射的抗拒性。放射增敏劑的研究為進(jìn)一復(fù)發(fā)率等，帶來好新的希望。由于放射增敏劑具有特殊放射性生物學(xué)療效，特別是，可以促進(jìn)放射線的乏氧細(xì)胞的放射敏感性的增加，增加腫瘤組織放射損傷，這無疑將大大內(nèi)不易和其他物質(zhì)起作用而失敗，代謝降解慢，生物半衰期長；②藥物能選擇性濃集于于中毒劑量；④藥物在水和脂肪中均有一定的溶解度；⑤能選擇性地增敏乏氧細(xì)胞，而對正常有氧細(xì)胞的作用很小或者無影響；⑥藥物的放射增敏作用最好無時(shí)相依賴性，即對整個(gè)細(xì)胞周期有效，同時(shí)，在分次小劑量照射時(shí)也有作用?？傊?，理想的放射增敏藥肯定的乏氧細(xì)胞增敏劑。它的放射增敏作用顯著，口服后能很好吸收，其血漿濃度于給MISO在腦積液及腦組織中的濃度很高，其峰值比血漿峰值稍低或相要達(dá)到有效增敏作用，與足夠藥物濃度關(guān)系密切。另外，動物實(shí)驗(yàn)研究均提示使用（6）毛冬青：毛冬青是一種冬青科植物，具有活血化瘀、清等功效。臨床研究表明，它對鼻咽癌患者有一定的放射增敏作用；頸淋巴結(jié)消失時(shí)的平安全的，不但不會增加皮膚和胃腸道反應(yīng)，而且對口咽粘膜枸杞多糖與放射治療聯(lián)合應(yīng)用有增敏效果。臨床研究表明，枸杞多糖合并放療對原發(fā)性漢防已性味辛寒，入肺經(jīng)與膀胱經(jīng)，具有清利濕熱、活血祛瘀、通利關(guān)節(jié)之效，其生物堿漢防已甲素已被證實(shí)有抗癌作用。另外，漢防已甲素具有擴(kuò)張血管、改善血循環(huán)、增分