抗骨松藥物發(fā)揮療效必不可少的條件

抗骨松藥物發(fā)揮療效必不可少的條件第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月背景已經(jīng)有治療骨松意識的醫(yī)生，很多不明確抗骨松藥需要同鈣劑聯(lián)用本幻燈通過介紹抗骨松藥的治療原理，強(qiáng)調(diào)聯(lián)用鈣劑的必要性第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月骨重建的過程與骨質(zhì)疏松成骨細(xì)胞進(jìn)入分泌類骨質(zhì)破骨細(xì)胞分解骨質(zhì)，形成空洞類骨質(zhì)漸漸礦化礦化的骨質(zhì)破骨細(xì)胞活性>成骨細(xì)胞活性骨重建過程DealandGideon,ClvClnJofMedicine(2003)第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月兩大類抗骨松藥物及其作用機(jī)制藥物分類作用機(jī)制抑制破骨雙膦酸鹽抑制破骨細(xì)胞功能，抑制骨吸收。降鈣素抑制破骨細(xì)胞活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量。雌激素抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨質(zhì)流失。促進(jìn)成骨甲狀旁腺激素促進(jìn)骨形成?；钚跃S生素D促進(jìn)骨形成和鈣吸收，抑制骨吸收。中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2010;4(1):2-17第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制骨吸收的抗骨松藥物：由于抑制破骨細(xì)胞活性致使血鈣降低，從而導(dǎo)致新骨礦化障礙和神經(jīng)肌肉功能障礙。第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制骨吸收的藥物引發(fā)血鈣降低，

從而導(dǎo)致骨質(zhì)礦化障礙和鈣代謝障礙雙膦酸鹽等抗骨質(zhì)疏松藥物破骨細(xì)胞血鈣↓PTH↑骨礦化↓影響鈣代謝（肌肉/血管/神經(jīng)等）抑制神經(jīng)肌肉功能與跌倒風(fēng)險相關(guān)JohannD.Ringe,etal.DrugsAging2006;23(7):569-578衛(wèi)生部老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月抑制骨吸收的同時補(bǔ)充鈣劑保證骨礦化保證正常的鈣代謝避免繼發(fā)性甲旁亢JohannD.Ringe,etal.DrugsAging2006;23(7):569-578第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鈣劑顯著提高雙膦酸鹽的預(yù)防骨折療效P=0.001與單獨(dú)使用阿侖膦酸相比，阿侖膦酸聯(lián)合鈣劑顯著降低骨折發(fā)生率BonnickS,etal.CurrMedResOpin.2007Jun;23(6)1341-9.為期2年的隨機(jī)雙盲多中心研究，701例低骨密度絕經(jīng)后婦女隨機(jī)接受每日10mg阿侖膦酸鈉/安慰劑、阿侖膦酸鈉/1000mg鈣劑，觀察終點(diǎn)為BMD、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)和骨折發(fā)生率等。第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鈣劑顯著提高雌激素的抗骨松療效31項(xiàng)雌激素研究的薈萃分析JeriWNieves,etal.AmJClinNutr1998;67:18–24.骨量的年平均變化（%）腰椎P=0.01股骨頸P=0.04前臂P=0.04□雌激素（鈣攝入量563mg/d）█

雌激素+鈣(1183mg/d)檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫中雌激素治療骨質(zhì)疏松的臨床研究，共31項(xiàng)，比較單純雌激素治療（11項(xiàng)研究）與雌激素聯(lián)合補(bǔ)鈣治療（20項(xiàng)研究）對骨量的影響。第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充鈣劑顯著提高降鈣素的抗骨松療效JeriWNieves,etal.AmJClinNutr1998;67:18–24.7項(xiàng)降鈣素研究的薈萃分析骨量的年平均變化（%）腰椎□降鈣素（鈣攝入量627mg/d）█

降鈣素+鈣(1466mg/d)檢索MEDLINE數(shù)據(jù)庫中降鈣素治療骨質(zhì)疏松的臨床研究，共7項(xiàng)，比較單純降鈣素治療（1項(xiàng)研究）與降鈣素聯(lián)合補(bǔ)鈣治療（6項(xiàng)研究）對骨量的影響。n-=500第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月所有的抗骨吸收藥物均需補(bǔ)充鈣劑NAMS共識：“Intrialsdemonstratingtheefficacyofantiresorptiveagentsinfractureprevention,allstudyparticipantsreceivedcalciumplusadequatevitaminD.”

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在關(guān)于抗骨吸收藥物預(yù)防骨折療效的臨床試驗(yàn)中，幾乎所有研究對象都接受了適量的鈣劑和維生素D?！盩heroleofcalciuminperi-andpostmenopausalwomen:consensusopinionofTheNorthAmericanMenopauseSociety.Menopause:Vol.8,No.2,pp.84–95第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月促進(jìn)骨形成的抗骨松藥物：有效促進(jìn)骨膠原的形成，增加骨骼韌度，但不能促進(jìn)骨礦化，因而新骨的硬度不夠。第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月健康骨質(zhì)包括韌性和硬度兩個方面健康骨基質(zhì)：有機(jī)基質(zhì)（膠原）和無機(jī)基質(zhì)（羥基磷灰石）穩(wěn)固結(jié)合，使骨骼不易骨折：ReginaMatsunagaMartin,,etal.BonequalityandosteoporosistherapyArqBrasEndocrinolMetab.2010;54(2):186-99健康骨基質(zhì)骨韌性骨膠原使骨骼具有韌性

骨硬度羥基磷灰石使骨骼具有硬度第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣和維生素D是骨保持韌性和硬度的基礎(chǔ)維生素D調(diào)節(jié)鈣在腸道吸收和腎小管重吸收，也能促進(jìn)堿性磷酸酶的活性和I型膠原的合成，維生素D缺乏將導(dǎo)致膠原合成減少、骨礦化障礙。BartClarke.Normalboneanatomyandphysiology.ClinJAmSocNephrol.2008Nov;3Suppl3S131-9.SasaMilenkovic,etal.VITAMINDSTATUSINWOMENWITHPOSTMENOPAUSALOSTEOPOROSIS.ActaMedicaMedinanae2010;49(4):16-18鈣是骨組織中羥基磷灰石的主要組成部分，是骨形成的基礎(chǔ)原料。第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月PTH通過提高成骨細(xì)胞數(shù)量和功能促進(jìn)骨形成RobertL.Jilka,etal.Bone44(2009)275–286PTH通過抑制骨膜下和松質(zhì)骨中的成骨細(xì)胞凋亡，促進(jìn)成骨細(xì)胞前體分化，從而增加成骨細(xì)胞數(shù)量，提高骨形成率骨膜骨質(zhì)松質(zhì)骨抗凋亡？促進(jìn)分化？抗凋亡成骨細(xì)胞數(shù)量骨形成率有絲分裂的成骨細(xì)胞前體有絲分裂后的成骨細(xì)胞前體成骨細(xì)胞骨細(xì)胞襯細(xì)胞凋亡的成骨細(xì)胞第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月PTH治療可促進(jìn)成骨細(xì)胞合成和分泌骨膠原，

但不能同時提高骨質(zhì)中鈣的含量骨質(zhì)中膠原含量顯著增加骨質(zhì)中鈣含量無明顯變化%組織重量mg/g組織干重*P<0.05vs正常組；**P<0.05vs骨松組****M.Saito,etal.OsteoporosInt.publishedonline2010成年母性獼猴分為4組，每組18-20只：正常組、骨松組（卵巢切除）、骨松（卵巢切除）+PTH治療組，觀察18個月，評價骨礦物質(zhì)和膠原含量變化。第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月PTH治療未能使骨質(zhì)充分礦化正常組骨質(zhì)疏松組骨質(zhì)疏松+PTH組M.Saito,etal.OsteoporosInt.publishedonline2010未能充分礦化成年母性獼猴分為4組，每組18-20只：正常組、骨松組（卵巢切除）、骨松（卵巢切除）+PTH治療組，觀察18個月，評價骨礦物質(zhì)和膠原含量變化。第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月補(bǔ)充充足的鈣能顯著提高PTH治療的療效8項(xiàng)隨機(jī)對照研究的薈萃分析（n=2388），評估PTH對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨密度的影響S.-L.Han,S.-L.Wan.IntJClinPract,February2012,66,2,199–209.骨密度變化的百分比：鈣攝入>1500mg的患者顯著優(yōu)于鈣攝入≤1500mg的患者第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月活性維生素D促進(jìn)骨膠原形成？促進(jìn)鈣吸收，從而促進(jìn)骨礦化？第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月與年輕人相比，

老年人體內(nèi)活性VD和VD受體水平并不低十二指腸VD受體濃度血清1,25(OH)D濃度H.KARIMIKINYAMU,etal.JBoneMinerRes1997;12:922–928年齡（歲）年齡（歲）維生素D受體濃度（mol/mg蛋白）血清1,25(OH)2D3（pg/ml）59例年齡25-35的女性與41例年齡65-83歲的女性，檢測維生素D受體、鈣吸收和調(diào)節(jié)鈣吸收的激素的水平，比較其差異。第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月老年骨松病人

活性VD水平與鈣吸收率的變化并不一致維持1,25(OH)D水平的情況下，鈣吸收率仍持續(xù)降低BEChristopherNordin,etal.AmJClinNutr2004;80:998–1002.血清1,25(OH)2D3（pmol/L）放射性鈣吸收（fx/h）年齡（歲）在262例健康絕經(jīng)后女性（年齡40-87歲）中檢測放射性鈣吸收（α），同時檢測維生素D代謝、甲狀旁腺激素和其他生化指標(biāo)第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月薈萃分析：活性維生素D必須聯(lián)合鈣劑

才能顯著降低骨折風(fēng)險Zhi-lingZhang.VitaminDsupplementationforfracturepreventioninolderpeople.preparedbystaffofACC,EvidenceBasedHealthcareAdvisoryGroup.20072007年惠靈頓基于證據(jù)的醫(yī)療咨詢小組和新西蘭事故賠償公司關(guān)于老年人補(bǔ)充維生素D預(yù)防骨折的薈萃分析研究，搜集截至2006年10月維生素D預(yù)防骨折的臨床研究。n=2項(xiàng)研究n=5項(xiàng)研究第22頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月FDA聲明：鈣和維生素D

是抗骨松藥物發(fā)揮療效必不可少的條件“calciumandvitaminDsupplementsareanintegralpartofa