慢病健康管理-社區(qū)高血壓患者健康管理服務(wù)

高血壓患者隨訪評(píng)估與分類干預(yù)健康管理JIANKANGGUANLI服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容服務(wù)流程服務(wù)要求服務(wù)指標(biāo)服務(wù)表單高血壓患者健康管理規(guī)范主要內(nèi)容STUDY服務(wù)流程一服務(wù)要求二服務(wù)指標(biāo)三服務(wù)表單四一、服務(wù)流程高血壓患者篩查流程圖一、服務(wù)流程高血壓患者隨訪流程圖二、服務(wù)要求010203040506（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。三、服務(wù)指標(biāo)（二）管理人群血壓控制率=年內(nèi)最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。（一）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)已管理的高血壓患者人數(shù)×100％。最近一次隨訪血壓指的是按照規(guī)范要求最近一次隨訪的血壓，若失訪則判斷為未達(dá)標(biāo)，血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg（65歲及以上患者收縮壓＜150mmHg和舒張壓＜90mmHg）,即收縮壓和舒張壓同時(shí)達(dá)標(biāo)。注：四、服務(wù)表單高血壓患者隨訪記錄表未來職業(yè)的應(yīng)用高血壓患者健康管理是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目里的重要一項(xiàng)內(nèi)容，要求熟練掌握服務(wù)規(guī)范，為將來的工作崗位打好理論基礎(chǔ)。小結(jié)高血壓健康管理服務(wù)服務(wù)對(duì)象內(nèi)容要求流程指標(biāo)表單思考題為什么要對(duì)高血壓患者進(jìn)行評(píng)估？高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范健康管理JIANKANGGUANLI——服務(wù)內(nèi)容國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，是我國(guó)公共衛(wèi)生制度建設(shè)的重要組成部分。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目自2009年啟動(dòng)以來，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展，取得了一定成效。（國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目宣傳片）2019年原基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目12類+原重大公共衛(wèi)生服務(wù)和計(jì)劃生育服務(wù)項(xiàng)目19項(xiàng)主要內(nèi)容STUDY服務(wù)對(duì)象服務(wù)內(nèi)容一二一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）篩查（二）隨訪評(píng)估（三）分類干預(yù)（四）健康體檢服務(wù)內(nèi)容二、服務(wù)內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量一次血壓（非同日三次測(cè)量）。二、篩查內(nèi)容2周內(nèi)隨訪非同日3次收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果；已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理；可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查;非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。（一）篩查二、篩查內(nèi)容高危因素（6）年齡≥55歲（1）血壓高值（2）超重或肥胖和（或）腹型肥胖：（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）（4）長(zhǎng)期膳食高鹽（5）長(zhǎng)期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2肥胖：BMI≥28kg/m2腹型肥胖：腰圍男≥90cm（2.7尺）

女≥85cm（2.6尺）（收縮壓130～139mmHg和/或舒張壓85～89mmHg）一、服務(wù)內(nèi)容（二）隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、情況等測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）了解患者服藥情況測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀0102050403二、服務(wù)內(nèi)容（三）分類干預(yù)對(duì)血壓控制滿意（一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血壓降至150/90mmHg以下對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院二、服務(wù)內(nèi)容（四）健康體檢內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行一次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)