護(hù)理程序護(hù)理學(xué)

護(hù)理程序護(hù)理學(xué)第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月第七章護(hù)理程序

護(hù)理程序(nursingprocess)是一種科學(xué)的確認(rèn)問題和解決問題的工作方法，是護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中為服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序。是護(hù)士通過一系列有目的、有計(jì)劃、有步驟的行動(dòng)，對(duì)護(hù)理對(duì)象的生理、心理、社會(huì)文化及精神等多個(gè)層面進(jìn)行護(hù)理服務(wù)的過程。護(hù)理程序的應(yīng)用，體現(xiàn)了護(hù)理工作的科學(xué)性、專業(yè)性和獨(dú)立性，對(duì)推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的進(jìn)步和發(fā)展起到了積極的作用。第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)概述一、護(hù)理程序的概念

程序（process）是指一系列朝向某個(gè)特定目標(biāo)的步驟或行動(dòng)。

護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的,有計(jì)劃的護(hù)理步驟或行動(dòng),是一種系統(tǒng)地解決問題的方法。

（考點(diǎn)提示：護(hù)理程序的概念。）護(hù)理程序包括五個(gè)步驟：評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。

（考點(diǎn)提示：護(hù)理程序的步驟。）

第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

圖7-1護(hù)理程序各步驟關(guān)系圖評(píng)估診斷計(jì)劃實(shí)施評(píng)價(jià)第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

1955年，美國護(hù)理學(xué)者莉迪亞·海爾（HallLH）首先描述了護(hù)理是一個(gè)程序過程，認(rèn)為護(hù)理工作是“按程序進(jìn)行的工作”。

1961年，奧蘭多（OrlandIJ）撰寫了《護(hù)士與病人的關(guān)系》一書，第一次使用了“護(hù)理程序”一詞，并提出了3個(gè)步驟：病人的行為、護(hù)士的反應(yīng)、護(hù)理行動(dòng)的有效計(jì)劃。

1967年，尤拉（YuraH）和沃斯（Walsh）完成了第一本《護(hù)理程序》教科書，確定護(hù)理程序?yàn)樗膫€(gè)步驟，即評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。

1973年，美國全國護(hù)理診斷分類組在美國密蘇里州圣路易斯市舉行第一次全國護(hù)理診斷會(huì)議，正式將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序，自此，護(hù)理程序發(fā)展為五個(gè)步驟，即評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

1977年，美國護(hù)理學(xué)會(huì)正式發(fā)表聲明，把護(hù)理程序列為護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)，使護(hù)理程序走向合法化。二、護(hù)理程序的發(fā)展歷史第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

20世紀(jì)80年代初期，美籍華人學(xué)者李式鸞博士來華講學(xué)，將以護(hù)理程序?yàn)橹行牡呢?zé)任制護(hù)理（PrimaryNursing）引入我國。1994年，美籍華人學(xué)者袁劍云博士來華講學(xué)，將以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理（systematicapproachtoholisticnursingcare）引入我國，至此，全國部分醫(yī)院開始試點(diǎn)建設(shè)以護(hù)理程序?yàn)楹诵牡南到y(tǒng)化整體護(hù)理的“模式病房”。1996年，根據(jù)衛(wèi)生部有關(guān)文件，全國整體護(hù)理協(xié)作網(wǎng)正式組建。2002年，袁劍云博士又到我國介紹以護(hù)理程序?yàn)榛究蚣艿呐R床路徑，進(jìn)一步促進(jìn)了護(hù)理程序在我國護(hù)理工作中的運(yùn)用。第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)

護(hù)理程序是在吸納許多學(xué)科理論成果的基礎(chǔ)上構(gòu)建而成。如一般系統(tǒng)理論、人類基本需要層次論、壓力與適應(yīng)理論、溝通理論及解決問題論等。第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一般系統(tǒng)理論是護(hù)理程序的基本結(jié)構(gòu)框架圖7-2護(hù)理程序系統(tǒng)示意圖（經(jīng)護(hù)理后病人的健康狀態(tài)）

反饋

評(píng)估

評(píng)價(jià)

輸入

護(hù)理系統(tǒng)

輸出（病人健康狀態(tài)、護(hù)理人員狀況、醫(yī)療設(shè)施條件等）

反饋病人已達(dá)健康目標(biāo)，停止護(hù)理程序病人未達(dá)到健康目標(biāo)，修訂計(jì)劃，繼續(xù)護(hù)理程序診斷、計(jì)劃、實(shí)施第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

人類基本需要層次論主要為收集和整理護(hù)理對(duì)象的健康資料、預(yù)見護(hù)理對(duì)象的需要、以及確定護(hù)理診斷的優(yōu)先順序提供理論依據(jù)。壓力與適應(yīng)理論主要為幫助護(hù)士觀察和預(yù)測(cè)護(hù)理對(duì)象的生理、情緒（情感）、認(rèn)知和行為反應(yīng)，判斷護(hù)理對(duì)象的適應(yīng)水平和適應(yīng)能力，并采取措施幫助護(hù)理對(duì)象盡可能地達(dá)到成功適應(yīng)提供理論依據(jù)。溝通理論可用于護(hù)理程序的各個(gè)階段，有助于護(hù)士獲取護(hù)理對(duì)象的健康資料，以及維持良好的護(hù)患關(guān)系。解決問題論指導(dǎo)護(hù)士確認(rèn)護(hù)理對(duì)象的健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評(píng)價(jià)效果。第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)護(hù)理程序的步驟

案例7-1：李某，80歲，患肺源性心臟病13年，此次因受涼引發(fā)肺炎而住院接受治療。護(hù)理體檢：體溫39.6℃，脈搏108次/分，呼吸26次/分，血壓148/102mmHg；病人面色潮紅，觸摸發(fā)熱，神志清楚，主訴疲乏、無力、頭痛、頭暈，病人極度煩躁，痰液粘稠不易咳出，口腔內(nèi)有一0.5cm大小潰瘍，生活不能自理。問題思考：

1．根據(jù)上述資料，針對(duì)病人存在的健康問題列出4～5個(gè)護(hù)理診斷，并排列優(yōu)先順序。

2．就其中一項(xiàng)護(hù)理診斷制定護(hù)理措施，并以PIO格式記錄。第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理程序由護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施和護(hù)理評(píng)價(jià)五個(gè)基本步驟組成（圖7-3）。它是一個(gè)持續(xù)循環(huán)的過程，各步驟之間相互關(guān)聯(lián)，具有交叉運(yùn)用的特性。第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理計(jì)劃護(hù)理實(shí)施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理程序

1.收集資料1.確定護(hù)理診斷1.排列護(hù)理診斷的順序1.實(shí)施方法1.收集資料

2.整理分析資料2.制定護(hù)理目標(biāo)2.實(shí)施步驟2.與護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行

3.記錄資料3.制定護(hù)理措施比較并做出判斷

4.書寫護(hù)理計(jì)劃3.修訂護(hù)理計(jì)劃圖7-3護(hù)理程序的基本步驟第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一、護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估（nursingassessment）是指有目的、有計(jì)劃、系統(tǒng)地、連續(xù)地收集、分析和記錄護(hù)理對(duì)象有關(guān)健康資料的過程。此步驟是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。評(píng)估在與護(hù)理對(duì)象第一次見面時(shí)就已開始，直到護(hù)理對(duì)象出院或護(hù)理照顧結(jié)束時(shí)才終止，它貫穿于護(hù)理程序的全過程。評(píng)估階段包括三方面工作：收集資料、整理分析資料、記錄資料。第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）收集資料

1．收集資料的目的（1）為作出正確的護(hù)理診斷提供依據(jù)。（2）為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。（3）為評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供依據(jù)。（4）為護(hù)理教學(xué)、科研積累資料。第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．資料的內(nèi)容（1）一般資料（2）生活狀況及自理程度（3）護(hù)理體檢（體格檢查）（4）心理社會(huì)方面第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．資料的來源（1）護(hù)理對(duì)象本人（2）與護(hù)理對(duì)象有關(guān)的人員（3）其他健康保健人員（4）病案記錄及各種檢查報(bào)告（5）有關(guān)文獻(xiàn)資料

第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

4.資料的種類（1）主觀資料：多為護(hù)理對(duì)象的主觀感覺。是護(hù)理對(duì)象對(duì)其所經(jīng)歷、感覺、擔(dān)心以及所聽到、看到、想到的有關(guān)健康狀況的訴說。（2）客觀資料：指通過觀察、體格檢查或借助醫(yī)療儀器和實(shí)驗(yàn)室檢查而獲得的資料。

第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

5．收集資料的方法（1）交談（2）觀察（3）護(hù)理體檢（4）查閱

第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月是指將所收集到的資料進(jìn)行分類、核實(shí)、篩選和分析的過程。

1．分類將資料進(jìn)行分類的方法較多，目前常用的有如下幾種：（1）按馬斯洛（Maslow）的基本需要層次論分類（2）按戈登（GordonM）的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類（3）按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）的護(hù)理診斷分類法Ⅱ分類：分為13個(gè)領(lǐng)域

（二）整理分析資料第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．核實(shí)對(duì)所收集資料中不清楚、有疑問、不確定的資料進(jìn)行復(fù)查和確認(rèn)，補(bǔ)充新資料，以保證所收集資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，

3．篩選將所收集的全部資料進(jìn)行選擇，剔除對(duì)護(hù)理對(duì)象健康無意義或無關(guān)的部分，以便于將注意力集中到要解決的問題。

4．分析通過分析資料可發(fā)現(xiàn)護(hù)理對(duì)象的健康問題，作出護(hù)理診斷。常用的分析方法如：與護(hù)理對(duì)象健康時(shí)狀態(tài)作比較；與正常值作比較；注意并預(yù)測(cè)潛在性問題。第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）記錄資料

記錄資料時(shí)應(yīng)注意以下問題：

1．及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀、全面、避免錯(cuò)別字。

2．主觀資料應(yīng)記錄病人的原話，并加上引號(hào)，如“我頭痛厲害，從沒像這么痛過”。

3．客觀資料應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述應(yīng)清晰、簡潔、具體、確切。

4．盡量避免使用無法衡量的詞語，如：佳、尚可、增加、減少、正常、嚴(yán)重等。

（考點(diǎn)提示：資料的內(nèi)容、來源、種類、收集資料的方法。）

第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月列出護(hù)理診斷是護(hù)理程序的第二步。是根據(jù)收集到的資料確定護(hù)理對(duì)象健康問題的過程。（一）護(hù)理診斷的概念北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）在1990年第9次會(huì)議上提出并通過的定義為：

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程問題的反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些預(yù)期結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。二、護(hù)理診斷第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）護(hù)理診斷的分類

1．按字母順序排列法分類從1973年至1986年，由于沒有能對(duì)護(hù)理診斷的分類方案取得一致意見，決定按字母順序排列護(hù)理診斷。目前，這種分類方法主要用于護(hù)理診斷的索引。

2．按戈登（GordonM）的11個(gè)功能性健康型態(tài)分類此分類法于1982年由MarjoryGordon提出，1993年NANDA會(huì)議通過，共有11個(gè)功能型態(tài)，其分類方法見附一。按功能性健康型態(tài)分類法的優(yōu)點(diǎn)在于，如果護(hù)士按這11個(gè)型態(tài)進(jìn)行資料的收集和組織，則較容易找到相應(yīng)的護(hù)理診斷。第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．按北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）的護(hù)理診斷分類法Ⅱ分類在2000年之前，NANDA將護(hù)理診斷按照9種人類反應(yīng)型態(tài)（護(hù)理診斷分類法Ⅰ）進(jìn)行分類，即交換、溝通、關(guān)系、賦予價(jià)值、選擇、移動(dòng)、感知、認(rèn)知、感覺/情感。在2000年NANDA第14次會(huì)議上提出并討論通過了新的護(hù)理診斷分類系統(tǒng)──分類法Ⅱ，以便能更方便、準(zhǔn)確地使用護(hù)理診斷，分類法Ⅱ共分為13個(gè)領(lǐng)域，每個(gè)領(lǐng)域下又有相應(yīng)的二級(jí)分類（見資料的分類），目前所確認(rèn)的155項(xiàng)護(hù)理診斷就分別歸類于13個(gè)領(lǐng)域下的各二級(jí)分類中。其分類方法見附二。第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（三）護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)、相關(guān)因素四部分組成。

1．名稱是對(duì)護(hù)理對(duì)象健康問題的概括性描述。從對(duì)護(hù)理診斷名稱的判斷上，可以將護(hù)理診斷分為三類。（1）現(xiàn)存的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象目前已經(jīng)出現(xiàn)的健康問題的描述。（2）潛在的護(hù)理診斷：是對(duì)護(hù)理對(duì)象可能出現(xiàn)的健康問題的描述。此類護(hù)理診斷雖然目前尚未出現(xiàn)，但有發(fā)生的危險(xiǎn)因素存在。NANDA用“有……的危險(xiǎn)進(jìn)行描述。第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）健康的護(hù)理診斷：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)具有保持或進(jìn)一步加強(qiáng)健康水平潛能的描述。通常是護(hù)士在對(duì)健康人群提供護(hù)理照顧時(shí)可以用到的護(hù)理診斷。如“個(gè)人處理治療計(jì)劃有效”、“嬰幼兒有行為能力增強(qiáng)的潛力”、“有精神健康增強(qiáng)的潛力”等。此類護(hù)理診斷1994年才被NANDA認(rèn)可。其應(yīng)用目前仍在探索之中。

2．定義是對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的解釋，并以此與其他護(hù)理診斷相區(qū)別。

第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．診斷依據(jù)是作出該護(hù)理診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，常常是病人所具有的一組癥狀、體征、危險(xiǎn)因素以及有關(guān)病史資料。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)。（1）主要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)必須具備的依據(jù)。是護(hù)理診斷成立的必要條件。（2）次要依據(jù)：指確立某一護(hù)理診斷時(shí)可能具備的依據(jù)。對(duì)護(hù)理診斷的形成有支持作用，是護(hù)理診斷成立的輔助條件。

4．相關(guān)因素是指影響個(gè)體健康狀況、致使出現(xiàn)健康問題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。包括病理生理、治療、情境、年齡等方面。第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月【護(hù)理診斷舉例】

體溫過高：T39.8℃、P110次/分、R28次/分，皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱，疲乏、無力、頭痛、頭暈：與肺部感染有關(guān)第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）護(hù)理診斷的陳述

1．護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷常見的陳述方式有三種。（1）三部分陳述：即PSE公式。

P—問題（problem），即護(hù)理診斷的名稱。

S—癥狀和體征（symptomsandsigns）。

E—原因（etiology），即相關(guān)因素。例如：口腔黏膜受損（P）：口腔黏膜破潰、疼痛（S）：與手術(shù)后禁食有關(guān)（E）。三部分陳述多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。當(dāng)能較熟練使用時(shí)可省略其中的S部分。第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）二部分陳述：即PE公式。例如：有便秘的危險(xiǎn)（P）：與排便時(shí)疼痛有關(guān)（E）。二部分陳述多用于潛在的護(hù)理診斷。因問題尚未發(fā)生，故沒有癥狀和體征S，只有護(hù)理診斷的名稱P和相關(guān)因素E。（3）一部分陳述：只有P一部分。例如：執(zhí)行治療方案有效。一部分陳述多用于健康的護(hù)理診斷。

第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)（1）問題（P）這部分應(yīng)使用NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱，所列診斷應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范。（2）相關(guān)因素的陳述，應(yīng)用“與……有關(guān)”來連接。但“知識(shí)缺乏”這個(gè)護(hù)理診斷例外，其陳述方式應(yīng)為“知識(shí)缺乏：缺乏……方面的知識(shí)”，如“知識(shí)缺乏：缺乏胰島素自我注射的知識(shí)”。而不正確的陳述為“知識(shí)缺乏：與胰島素自我注射的知識(shí)不足有關(guān)”；或“知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病的知識(shí)”。

第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（3）以收集的主、客觀資料為依據(jù)，一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)問題。

（4）所列護(hù)理診斷應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范疇內(nèi)能夠予以解決或部分解決的。（5）應(yīng)貫徹整體護(hù)理的原則，所列護(hù)理診斷應(yīng)包含護(hù)理對(duì)象生理、心理、社會(huì)等方面現(xiàn)存的和潛在的健康問題。（6）在書寫原因時(shí)，應(yīng)避免容易引起法律糾紛的陳述。

（考點(diǎn)提示：護(hù)理診斷的概念、組成、陳述方式。）第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（五）合作性問題──潛在并發(fā)癥

1．合作性問題的概念

合作性問題是需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥，是需要護(hù)士與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同處理才能解決的問題。

2．合作性問題的陳述方式合作性問題有其固定的陳述方式，即“潛在并發(fā)癥（potentialcomplication）：××××”或簡寫為“PC：××××”。第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．與潛在的護(hù)理診斷的區(qū)別臨床上出現(xiàn)的并發(fā)癥很多，但并非所有的潛在并發(fā)癥都屬于合作性問題，有些可以通過護(hù)理措施得以預(yù)防或處理的，則屬于護(hù)理診斷，只有那些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的并發(fā)癥才是合作性問題。如因肌肉骨骼不能活動(dòng)可能導(dǎo)致的“有廢用綜合征的危險(xiǎn)”，可通過護(hù)理措施來預(yù)防或處理，屬于護(hù)理診斷；而對(duì)于術(shù)后患者切口可能出現(xiàn)的出血，僅通過護(hù)理措施是無法預(yù)防的，則屬于合作性問題。第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別（見表7-1）表7-1護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別比較項(xiàng)目護(hù)理診斷醫(yī)療診斷適用對(duì)象個(gè)人、家庭、社區(qū)個(gè)人診斷核心對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題對(duì)現(xiàn)存的病理生理變化以及生命過程問題的反應(yīng)的的一種臨床判斷一種臨床判斷。側(cè)重點(diǎn)疾病的反應(yīng)疾病的本質(zhì)決策者護(hù)理人員醫(yī)療人員職責(zé)范圍在護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進(jìn)行數(shù)目可存在多個(gè)一種疾病只有一個(gè)變化情況隨護(hù)理對(duì)象反應(yīng)的變化而改變相對(duì)穩(wěn)定第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃（nursingplanning）是護(hù)理程序的第三步，是一個(gè)系統(tǒng)地?cái)M定護(hù)理方法的過程，即對(duì)解決護(hù)理對(duì)象的健康問題作出決策的過程。包括四個(gè)步驟：排列護(hù)理診斷的順序、制定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施、書寫護(hù)理計(jì)劃。

第36頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（一）排列護(hù)理診斷的順序

1．排序方法（1）按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)問題排序

1）首優(yōu)問題：指威脅護(hù)理對(duì)象的生命，需要立即采取行動(dòng)予以解決的問題。

2）中優(yōu)問題：指雖然不直接威脅護(hù)理對(duì)象的生命，但給護(hù)理對(duì)象身心造成極大的痛苦，嚴(yán)重影響其健康的問題。

3）次優(yōu)問題：指護(hù)理對(duì)象在應(yīng)對(duì)發(fā)展和生活中變化時(shí)所產(chǎn)生的問題，是與此次發(fā)病關(guān)系不大，或不屬于此次發(fā)病的反應(yīng)的問題。這些問題不很急迫，在安排護(hù)理工作時(shí)可以稍后考慮，或僅需要較少幫助即可解決。第37頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（2）按馬斯洛需要層次論排序先將所確定的護(hù)理診斷（包括合作性問題）分別歸入馬斯洛的五個(gè)需要層次中，然后根據(jù)層次由低到高列出護(hù)理診斷的先后順序。

2．排序原則（1）優(yōu)先解決危及護(hù)理對(duì)象生命的問題。（2）按馬斯洛的需要層次理論，先解決低層次需要問題，后解決高層次需要問題，必要時(shí)適當(dāng)調(diào)整。（3）在與治療、護(hù)理原則無沖突的情況下，排序時(shí)應(yīng)考慮護(hù)理對(duì)象的需求，將其希望立即解決的問題予以優(yōu)先考慮。

第38頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（4）在排列首優(yōu)問題時(shí)，應(yīng)考慮潛在的護(hù)理診斷和合作性問題。

值得注意的是，護(hù)理診斷的先后順序并不是固定不變的，可隨著疾病的進(jìn)展、病情及病人反應(yīng)的變化而發(fā)生改變，當(dāng)首優(yōu)問題解決后，中優(yōu)或次優(yōu)問題可以上升為“首優(yōu)問題”。同時(shí)，護(hù)理診斷的排序并不意味著只有前一個(gè)護(hù)理診斷完全解決之后，才能開始解決下一個(gè)護(hù)理診斷，在臨床工作中，護(hù)士可以同時(shí)解決幾個(gè)問題，但其護(hù)理重點(diǎn)和主要精力應(yīng)放在解決首優(yōu)問題上。第39頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（二）制定護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理目標(biāo)是指護(hù)理人員期望護(hù)理對(duì)象在接受護(hù)理照顧后，功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）的變化。是護(hù)理工作的方向，也是評(píng)價(jià)護(hù)理效果的標(biāo)準(zhǔn)。

1．護(hù)理目標(biāo)的陳述方式目標(biāo)的陳述包括：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語及時(shí)間狀語（評(píng)價(jià)時(shí)間）。第40頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月例1：5天內(nèi)

患者

借助雙拐

行走

100米評(píng)價(jià)時(shí)間主語條件狀語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)例2：2小時(shí)內(nèi)

患者

主訴

疼痛緩解評(píng)價(jià)時(shí)間主語謂語行為標(biāo)準(zhǔn)

第41頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．護(hù)理目標(biāo)的分類護(hù)理目標(biāo)可分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)兩類。（1）短期目標(biāo)：指在較短的時(shí)間內(nèi)（一般少于7天）能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。（2）長期目標(biāo)：指在相對(duì)較長的時(shí)間內(nèi)（一般超過7天）才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。長期目標(biāo)常需通過若干個(gè)短期目標(biāo)才能逐步實(shí)現(xiàn)。第42頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．制定護(hù)理目標(biāo)的注意事項(xiàng)（1）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)針對(duì)護(hù)理診斷制定。但一個(gè)護(hù)理診斷可同時(shí)存在包括功能、認(rèn)知、行為及情感（或感覺）方面的多個(gè)目標(biāo)。如：護(hù)理診斷“便秘：與痔瘡導(dǎo)致排便疼痛有關(guān)”的目標(biāo)為：①2天內(nèi)患者能夠說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素；②3天內(nèi)患者學(xué)會(huì)排便時(shí)減輕疼痛的方法；③4天內(nèi)患者主訴排便時(shí)疼痛減輕；④6天內(nèi)患者能每1～2天排便1次。（2）護(hù)理目標(biāo)的主語一定是護(hù)理對(duì)象或護(hù)理對(duì)象的一部分，而不能是護(hù)士。第43頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)在護(hù)理范疇內(nèi)，通過護(hù)理措施可以達(dá)到。（4）護(hù)理目標(biāo)應(yīng)切實(shí)可行，在病人能力可及的范圍內(nèi)。（5）一個(gè)護(hù)理目標(biāo)中只能出現(xiàn)一個(gè)行為動(dòng)詞，否則難以評(píng)價(jià)。（6）護(hù)理目標(biāo)所描述的行為標(biāo)準(zhǔn)必須具體，可觀察、可測(cè)量，避免使用含糊、不明確的詞句。（7）為了保證目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，應(yīng)讓護(hù)理對(duì)象參與目標(biāo)的制定，尤其是一些與自尊、家庭和溝通有關(guān)的問題。（8）關(guān)于潛在并發(fā)癥的目標(biāo)，可以這樣敘述：護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生并積極配合處理。第44頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）制定護(hù)理措施

護(hù)理措施是護(hù)士幫助護(hù)理對(duì)象實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的護(hù)理活動(dòng)和具體實(shí)施方法。

1．護(hù)理措施的類型根據(jù)不同的分類方法，可將護(hù)理措施分為不同的類型。目前常用的是按措施的性質(zhì)分類，即分為3類。（1）獨(dú)立性護(hù)理措施：指護(hù)士能夠獨(dú)立提出和完成的護(hù)理活動(dòng)。（2）依賴性護(hù)理措施：指護(hù)士遵照醫(yī)囑實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)。（3）合作性護(hù)理措施：指護(hù)士與其他健康保健人員商議制定和完成的護(hù)理活動(dòng)。第45頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

2．護(hù)理措施的內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)護(hù)理、病情的監(jiān)測(cè)和觀察、檢查及手術(shù)前后護(hù)理、執(zhí)行醫(yī)囑、癥狀護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育等。第46頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

3．制定護(hù)理措施的注意事項(xiàng)（1）護(hù)理措施應(yīng)針對(duì)護(hù)理目標(biāo)制定。但一個(gè)護(hù)理目標(biāo)可通過多項(xiàng)護(hù)理措施來實(shí)現(xiàn)。（2）護(hù)理措施應(yīng)與其他醫(yī)務(wù)人員的措施相一致。意見不統(tǒng)一時(shí)應(yīng)相互協(xié)商，達(dá)成共識(shí)。（3）護(hù)理措施應(yīng)切實(shí)可行。需考慮病人的具體情況、護(hù)理人員的數(shù)量和技術(shù)水平以及醫(yī)院的設(shè)施、設(shè)備等。（4）護(hù)理措施應(yīng)明確、具體、全面，有指導(dǎo)性和可操作性。（5）應(yīng)鼓勵(lì)護(hù)理對(duì)象參與護(hù)理措施的制定，有助于理解護(hù)理措施的意義及功能，主動(dòng)地配合護(hù)理活動(dòng)的實(shí)施。（6）護(hù)理措施應(yīng)以科學(xué)的理論為依據(jù)。每項(xiàng)措施都應(yīng)有科學(xué)的措施依據(jù)。第47頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

（四）書寫護(hù)理計(jì)劃書寫護(hù)理計(jì)劃即護(hù)理計(jì)劃成文，是指將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等以表格的形式記錄下來。護(hù)理計(jì)劃在病人入院時(shí)開始書寫，并隨著病人健康問題的改變而不斷修定，其記錄格式各醫(yī)院不盡相同（見本章第三節(jié)護(hù)理病案，表7-4）。

（考點(diǎn)提示：排列護(hù)理診斷的順序、制定護(hù)理目標(biāo)、制定護(hù)理措施。）第48頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、護(hù)理實(shí)施護(hù)理實(shí)施（nursingimplementation）是護(hù)理程序的第四步，是落實(shí)護(hù)理措施，實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)的過程。（一）實(shí)施方法

1．分管護(hù)士直接提供護(hù)理即由計(jì)劃者按計(jì)劃對(duì)所負(fù)責(zé)護(hù)理對(duì)象直接執(zhí)行護(hù)理活動(dòng)。

2．與其他醫(yī)護(hù)人員合作并對(duì)分配給他人執(zhí)行的計(jì)劃，檢查評(píng)價(jià)其完成的情況。

3．教育護(hù)理對(duì)象及家屬共同參與護(hù)理活動(dòng)第49頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）實(shí)施步驟

1．準(zhǔn)備

2．執(zhí)行

3．記錄記錄的表格有多種，比較常用的是PIO記錄格式（見本章第三節(jié)護(hù)理病案，表