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戶口分戶申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本信息申請(qǐng)人(甲方):姓名:______性別:______出生年月:______身份證號(hào)碼:______與戶主的關(guān)系:______原所在戶籍地:______聯(lián)系電話:______申請(qǐng)分戶的原因和依據(jù)甲方原居住在______(原所在戶籍地),現(xiàn)申請(qǐng)將戶口分戶到______(分戶地點(diǎn))。申請(qǐng)分戶的原因是______。依據(jù)《中華人民共和國(guó)戶口登記條例》和《中華人民共和國(guó)民政部關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于戶口登記常見問(wèn)題的解答〉的通知》的相關(guān)規(guī)定,甲方符合戶口分戶的條件。甲方及其家庭成員的基本情況甲方共有______人,具體情況如下:姓名關(guān)系性別出生年月身份證號(hào)碼________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________家庭成員的職業(yè)和收入情況:姓名年齡職業(yè)收入(元/年)____________________________________________________________________________________________________________________________家庭成員的房產(chǎn)情況:姓名房產(chǎn)地址房產(chǎn)面積(平方米)是否共有________________________________________________________________________________________________________________________________________分戶協(xié)議經(jīng)協(xié)商,甲方與______(分戶地點(diǎn))戶主______(乙方)就戶口分戶事宜達(dá)成一致意見,達(dá)成以下協(xié)議:甲方自愿將戶口遷入乙方家庭戶籍中。乙方承諾提供合法的居住證明、住房面積、衛(wèi)生設(shè)施等相關(guān)條件,以保證甲方及其家庭成員正常的居住生活。分戶后,由甲方享受與其家庭成員同等的民政、醫(yī)療、社保等政策待遇。甲方自行承擔(dān)與戶口分戶有關(guān)的一切后果和責(zé)任,不得以分戶為名進(jìn)行非法活動(dòng)。申請(qǐng)材料清單甲方的身份證明材料(復(fù)印件)。本人及家庭成員的戶口簿(原件和復(fù)印件)。最近的《社區(qū)居民委員會(huì)居住證明》(原件和復(fù)印件)。與乙方達(dá)成的分戶協(xié)議書。其他事項(xiàng)分戶前,甲方已執(zhí)行交接房屋、財(cái)產(chǎn)等相關(guān)事宜。分戶申請(qǐng)經(jīng)與相關(guān)方溝通協(xié)商無(wú)異議后生效。本申請(qǐng)書及材料屬實(shí),如有不實(shí),甲方及其家庭成員自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。聯(lián)系方式聯(lián)系人:_____
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