中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南

[導(dǎo)讀][導(dǎo)讀]20091020119一、前言20091020119DNET）、節(jié)細(xì)胞瘤、節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤、WHOII（質(zhì)瘤、少突膠質(zhì)瘤和室管膜瘤等）、WHOIIIIVCONSORT）以及臨床指南評估系統(tǒng)（AGREE）行磋商，評估文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量，達(dá)成推薦級別。編寫組經(jīng)反復(fù)討論和修改，制定《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷和治療指南》，供臨床醫(yī)生和有關(guān)部門參考應(yīng)用。二、概述4WHOI——IV（LGG,WHOIII）常見的有毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤、多形性黃色星形細(xì)胞瘤和室管膜巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤等。此外還包括混合型膠質(zhì)3070%.在惡性膠質(zhì)瘤中，間變性星形細(xì)胞瘤（AA,WHOIII）和多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM,WHOIV）GBM50%.TP53P53蛋白表達(dá)和腫瘤干細(xì)胞的研究，是惡性膠質(zhì)瘤發(fā)病機(jī)制研究的熱點。CTMRI,MRI,DTIDWIPWIMRSfMRIPETSPECT（GFAP）1（IDH1）基因、Ki-67（I）。MRI、術(shù)中MRI、神經(jīng)導(dǎo)航、皮層電刺激、術(shù)中喚醒麻醉等技術(shù)的應(yīng)用有助于安全地、最大范圍地切調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）、間質(zhì)內(nèi)近距離放療和立體定向外科等]以及新放療設(shè)備的應(yīng)用提高了放療效果。替莫唑胺（TMZ）GBMO6-甲基鳥嘌呤-DNA（MGMT）1p/19qGBM現(xiàn)今，神經(jīng)影像學(xué)及膠質(zhì)瘤的治療均取得了一定的進(jìn)展，但膠質(zhì)瘤的預(yù)后仍無顯著改善。膠質(zhì)瘤的治療需要神經(jīng)外科、放射治療科、神經(jīng)腫瘤科、病理科和神經(jīng)康復(fù)科等多學(xué)科合作，采取個體化綜合治療，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（I），生存期，提高生存質(zhì)量。三、影像學(xué)診斷MRICTMRIMRIPETMRI1.四、病理診斷及分子生物學(xué)標(biāo)記2007WHOLGGIDH11p/19q60%——70%GFAP（I）。少突膠質(zhì)細(xì)胞特異性核轉(zhuǎn)錄因子（Olig2）源的膠質(zhì)瘤具有一定的參考價值。Ki-67（I）。神經(jīng)元特異核蛋白（NeuN）對判斷腫瘤中的神經(jīng)元成份具有重要意義，主要用于膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤及神經(jīng)細(xì)胞瘤的診斷及鑒別診斷。WntShhWnt/Shh及準(zhǔn)確判斷預(yù)后有重要意義（II），但還有待于臨床病理大樣本量的進(jìn)一步驗證。7（I增殖指數(shù)升高。膠質(zhì)瘤的病理診斷中，應(yīng)獲取最大程度的腫瘤組織標(biāo)本，并由神經(jīng)病理?？漆t(yī)師參與復(fù)檢，有條件的醫(yī)院可開展分子病理學(xué)檢查。五、手術(shù)治療立體定向（或?qū)Ш较拢┐┐袒顧z術(shù)，以明確腫瘤的組織病理學(xué)診斷。強(qiáng)烈推薦對于局限于腦葉的原發(fā)性高級別（WHOIII——IV）或低級別（WHOII）惡性膠質(zhì)瘤應(yīng)爭取最大范圍安全切除腫瘤。基于膠質(zhì)瘤膨脹性浸潤性的的腫瘤切除，并明確組織病理學(xué)診斷。對于優(yōu)勢半球彌漫浸潤性生長；病灶侵及雙側(cè)半球；老年患者（>65歲）；術(shù)前神經(jīng)功能狀況較差（KPS<70），強(qiáng)烈推薦于手術(shù)后早期（<72h）MRIMRIT1WIMRIT2WIFLAIRMRI（<72h）復(fù)查影像導(dǎo)引外科新技術(shù)有助于實現(xiàn)最大范圍安全切除惡性腦膠質(zhì)瘤。推薦常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航、功能神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)（例如皮層功能定位和皮層下刺激神經(jīng)傳導(dǎo)束定位）MRIBDTIBOLD-fMRI六、放射治療6-10MVX（1.8——2.0Gy/次，5/周）SRTSBT3D-CRTIMRTMRfMRI、PET-CTCT/MR膠質(zhì)瘤經(jīng)放療后，可能出現(xiàn)假性進(jìn)展，特別是TMZ同步放化療后假性進(jìn)展的發(fā)生率增加，出現(xiàn)假性進(jìn)展的時間提前，與復(fù)發(fā)、放射性壞死等鑒別困難，需特別關(guān)注。高級別膠質(zhì)瘤[HGG,包括GBM、AA、間變少突細(xì)胞瘤（AO）和間變少突星形細(xì)胞瘤（AOA）]推薦術(shù)后盡早開始放療。推薦腫瘤局部照射，標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy.GTVMRIT1（或）術(shù)腔。CTV1GTV2cm46——50Gy.CTV2GTV1cm10——14GyTMZ75mg/m26TMZ（GBM）。50——60Gy40——45Gy.GTVMRIFLAIR/T2CTVMRIFLAIR/T22——3cm.LGG,GTVFLAIR/T2CTVGTV/1——2cmLGG45——54Gy1.8——2.0Gy.MRICFSCSI）CSIMRIT1T2/FLAIR像。GTVMRICTVGTV1——2cm54——59.430——3645Gy1.8——2Gy.24——72hMRI2——3MRI,2CSI+后顱凹加量照射（PF），1.8Gy/3D-CRT、IMRT3七、化學(xué)治療GBM（WHOIV）：TMZTMZ75mg/m2424TMZmg/m25200mg/m2TMZ6ACNU（或其他烷化劑BCNU、CCNU）聯(lián)合VM26:ACNU（或其他烷化劑BCNU、CCNU）90mg/m2,D1,VM-2660mg/m2,D1-3,4——6周1周期，4——6個療程。新診斷的間變性膠質(zhì)瘤（WHOIII）：TMZ（GBM）或亞硝脲類：PCV（洛莫司汀+甲基芐肼+長春新堿）；ACNU兒童膠質(zhì)瘤：LGG6-硫鳥嘌呤+丙卡巴肼+洛莫司汀+長春新堿（TPCV）、低劑量順鉑+依托TMZLGGPCV（長春新堿，CCNU,潑尼松龍）HGGMGMT髓母細(xì)胞瘤：一般風(fēng)險（年齡>3<1.5cm3;腫瘤局限在后顱凹而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；蛛網(wǎng)膜下腔無播散，無中樞外血源性轉(zhuǎn)移及蛛網(wǎng)膜下腔轉(zhuǎn)移者兒童髓母細(xì)胞瘤推薦術(shù)后化療，但不能替代放療，不推薦放療前后進(jìn)行夾心法化療；高風(fēng)險（31.5cm3;有腫瘤遠(yuǎn)處播散和轉(zhuǎn)移者）兒童髓母細(xì)胞瘤的化療療效尚不理想，沒有證據(jù)支持夾心法化療能能提高總體療效；成人髓母細(xì)胞瘤推薦術(shù)后化療，夾心法化療能夠提高總體治療效果。<3歲髓母細(xì)胞瘤推薦術(shù)后單獨化療，大劑量沖擊化療可延緩或避免嬰幼兒術(shù)后的放療，手術(shù)全切且無轉(zhuǎn)移的嬰幼兒，單純大劑量化療可替代放療并獲得滿意療效。LGGLGG1p19qTMZLGG八、成人高級別復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤與小兒髓母細(xì)胞瘤、室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的治療與隨訪TMZTMZ）；放療和TMZTMZ（如依立替康PCVTMZ;1p/19q1p/19q強(qiáng)烈推薦復(fù)查臨床基本情況，包括全身情況、認(rèn)知和精神心理狀況、神經(jīng)系統(tǒng)體征及體格檢查、必要的輔助檢查以及影像學(xué)復(fù)查。建議多領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，包括MRI（T1、T2（Flair）、DWI）T1除非有禁忌（I）。1——33——6切除程度和腫瘤殘余情況、是否出現(xiàn)新癥狀、是否參加了臨床試驗、依從性和健康狀態(tài)來個體化確定隨訪間隔。九、中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的康復(fù)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤所致中樞神經(jīng)受損引起的功能障礙，建議采用國際上常用的功能評定