實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)匯報(bào)

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)總結(jié)第一章總論概念臨床檢驗(yàn)：以離體的血液、體液、排泄物等為標(biāo)本，通過試劑、儀器等進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)檢測(cè)的過程進(jìn)行全面的質(zhì)量操縱，最終得到可靠的檢測(cè)結(jié)果或數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)診斷：通過臨床檢驗(yàn)得到的信息為預(yù)防、診斷、治療和預(yù)后評(píng)價(jià)所作的臨床醫(yī)學(xué)活動(dòng)。床邊檢驗(yàn)：在病人醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的臨床檢驗(yàn)。參考值或參考范圍：參考值是指對(duì)抽樣的個(gè)體進(jìn)行某項(xiàng)目檢測(cè)所得的值；參考范圍是指所有抽樣組測(cè)得值的平均值加減其標(biāo)準(zhǔn)差。質(zhì)量操縱：為保證臨床檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量(滿足大夫/客戶要求)而采取的一系列檢查、操縱手段第二章血液檢查ExaminationofBloodKeypoints:1.血液有形成分的組成2.紅細(xì)胞、血紅蛋白參考值及增加與減少的臨床意義3.白細(xì)胞參考值及增加與減少的臨床意義4.血小板的參考值及增加與減少的臨床意義5.何謂核左移、核右移6.全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的臨床應(yīng)用一、血液：不斷地流淌于人體的循環(huán)系統(tǒng)中，直接或間接參與全身各個(gè)組織器官的新陳代謝、功能調(diào)節(jié)及維持人體內(nèi)、外環(huán)境間的平衡，完成各項(xiàng)生理功能活動(dòng)。

二、1.血液有形成分的組成血細(xì)胞占全血40～50%，稱之有形成分1.白細(xì)胞中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞2.紅細(xì)胞(要緊成分是血紅蛋白)3.血小板三．血液一般檢查GeneralExaminationofBlood(血常規(guī))

1、一些縮寫Erythrocytecount(RBC)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)Hemoglobindetermination(Hb)血紅蛋白測(cè)定Leukocytecount(WBC)白細(xì)胞計(jì)數(shù)Differentialleukocytecount白細(xì)胞分類Plateletcount(PLT)血小板計(jì)數(shù)新生兒特點(diǎn):紅、白細(xì)胞都比成人高，紅細(xì)胞呈“生理性巨幼紅細(xì)胞貧血”的表現(xiàn)，白細(xì)胞呈感染的表現(xiàn)（粒細(xì)胞增高并左移）2、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)ErythrocyteCount方法:顯微鏡計(jì)數(shù)法；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀計(jì)數(shù)法操作:用等滲稀釋液將血液作200倍稀釋，滴入血細(xì)胞計(jì)數(shù)板中靜止1-2min，于高倍鏡下計(jì)數(shù)5個(gè)中方格紅細(xì)胞總數(shù)，經(jīng)換算即得每升血液中血紅細(xì)胞數(shù)。公式:RBC/L=5個(gè)中方格總數(shù)×5×10′200×106報(bào)告格式:Δ.ΔΔ×1012/L3.81×1012/L參考值（男）4.0～5.5×1012/L

（女）3.5～5.0×1012/L

（新生兒）6.0～7.0×1012/L各種紅細(xì)胞的形態(tài)3．相關(guān)檢測(cè)[1]．平均紅細(xì)胞容積(MCV):MCV=紅細(xì)胞比容/紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù)參考值:80-94fl[2]．紅細(xì)胞比容測(cè)定（Hct):抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測(cè)得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值。參考值男性42-49%女性37-48%[3]．平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH)：指平均每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)所含血紅蛋白的量。

MCH=血紅蛋白(g/l)/紅細(xì)胞百萬(wàn)數(shù)/μl參考值:26-32pg[4]．平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（MCHC)：指平均每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度

參考值:310-350g/LMCHC=血紅蛋白(g/L)/紅細(xì)胞比容(%)×100g/L

[5]．紅細(xì)胞容積分布寬度(RDW):RDW=S.D./平均紅細(xì)胞體積平均紅細(xì)胞體積參考值:11.5-14.5%RDW的統(tǒng)計(jì)學(xué)實(shí)質(zhì)是紅細(xì)胞大小的變異系數(shù)CVRDW<14%類型MCVMCHMCHC臨床類型大細(xì)胞貧血>100>32310-350巨幼細(xì)胞貧血正常細(xì)胞貧血80-9426-32310-350AA急性失血性貧血，溶血性貧血，骨髓病性貧血單純小細(xì)胞貧血<80<26310-350慢性炎癥性貧血腎性貧血小細(xì)胞低色素貧血<80<26<300缺鐵性貧血，鐵粒幼細(xì)胞性貧血，珠蛋白生成障礙性貧血，慢性失血性貧血4．臨床意義：（紅細(xì)胞增加）相對(duì)性增高：各種緣故導(dǎo)致的血漿容量減少，使紅細(xì)胞相對(duì)增多。劇烈嘔吐、嚴(yán)峻腹瀉、大面積燒傷、多汗、多尿。絕對(duì)性增高：由于缺氧而致紅細(xì)胞代償性增多，紅細(xì)胞增多的程度與缺氧程度成正比生理性：胎兒、新生兒、高原地區(qū)居民、劇烈體力勞動(dòng)、情緒興奮時(shí)，紅細(xì)胞可一過性增多病理性：嚴(yán)峻慢性心、肺疾患，如堵塞性肺氣腫、肺源性心臟病、紫紺型先天性心臟病，真性紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞減少）生理性：妊娠中、后期，血容量增加約25%，引起血液稀釋；6個(gè)月～2歲的兒童由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速,血容量急劇增加而致造血原料相對(duì)不足；老年人造血功能明顯減低致紅細(xì)胞減少；月經(jīng)期臨時(shí)引起下降。

病理性：各種類型貧血：如缺鐵性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、繼發(fā)性貧血等。5．網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及正常參考值：[1]網(wǎng)織紅細(xì)胞是晚幼紅細(xì)胞脫核后，在完全成熟之前的過渡型紅細(xì)胞。由于胞漿中尚存核糖體、核糖核酸等嗜堿物質(zhì)，用煌焦油蘭等染料進(jìn)行活體染色后，胞漿中可見藍(lán)綠或藍(lán)色的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故名網(wǎng)織紅細(xì)胞。成人：0.5%-1.5%新生兒（<3月）：2%-6%[2]網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)的意義增多：骨髓增生旺盛。常見于溶血性貧血，尤其是急性溶血性貧血（可達(dá)20%以上）、急性大失血。貧血治療有效。如缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血，經(jīng)相應(yīng)治療后1-2日即開始，1周左右達(dá)最高峰減少：骨髓增生低下，如再生障礙性貧血、溶血性貧血有再生障礙危象時(shí)6．白細(xì)胞測(cè)定[1]白細(xì)胞計(jì)數(shù)LeukocyteCount方法：顯微鏡計(jì)數(shù)法、全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀法計(jì)數(shù)法:以2%冰醋酸對(duì)血液作定量稀釋，同時(shí)破壞紅細(xì)胞。然后將懸液充入細(xì)胞計(jì)數(shù)池內(nèi)，低倍鏡計(jì)數(shù)4個(gè)大方格內(nèi)白細(xì)胞總數(shù)。計(jì)算原則同紅細(xì)胞。原理（顯微鏡計(jì)數(shù)原理）：用2%乙酸對(duì)血液作定量稀釋，同時(shí)破壞紅細(xì)胞?；靹虿⒌稳胗?jì)數(shù)室中，低倍顯微鏡下計(jì)數(shù)4大方格內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)，經(jīng)換算得每升血液中白細(xì)胞總數(shù)。公式：WBC/L=4格白細(xì)胞總數(shù)?4×10×20×106報(bào)告格式:Δ.ΔΔ×109/L參考值:成人4.0～10.0×109/L;新生兒15.0～20.0×109/L臨床意義（白細(xì)胞增高）生理性增高:見于妊娠期、分娩時(shí)、新生兒;劇烈運(yùn)動(dòng)、淋浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等;病理性增高:急性感染如肺炎、扁桃體炎、急性闌尾炎。嚴(yán)峻組織損傷、大量細(xì)胞破壞。如術(shù)后12～76h，WBC常>10.0×109/L；急性心肌梗死后1～2d，常見WBC明顯增高；急性溶血亦見WBC增多，增多成分以中性分葉核粒細(xì)胞為主。急性大出血:如脾臟破裂或?qū)m外孕輸卵管破裂后，WBC迅速增多常達(dá)20.0×109/L。這可能是應(yīng)激狀態(tài)、或內(nèi)出血一過性缺氧。急性中毒:如安眠藥、滴滴畏中毒，WBC可高達(dá)20×109/L以上，代謝性酸中毒。如糖尿病、酮體癥、酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時(shí)，也常見WBC增多，均以中性粒細(xì)胞為主。

白血病及惡性腫瘤:急、慢性白血病、肝癌、胃癌等腫瘤細(xì)胞可產(chǎn)生促粒細(xì)胞生成素，并能吸引骨髓儲(chǔ)備池WBC釋放。（白細(xì)胞減少）某些革蘭氏陰性桿菌感染如傷寒、副傷寒桿菌感染時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)可低至2.0×109/L；病毒感染。某些血液病如再生障礙性貧血；巨幼紅細(xì)胞性貧血；惡性網(wǎng)狀細(xì)胞病（惡組）；急性非白血性白血病。脾功能亢進(jìn)破壞過多、脾素抑制骨髓生成;慢性理化損傷;電離輻射，如X線、放射性核素等；服氯霉素。自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡。[2]白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)與臨床意義中性粒細(xì)胞（neutrophil）：游走、吞噬50～70%嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil）：致敏反應(yīng)0.5～5%嗜堿性粒細(xì)胞（basophil）：釋放組織胺、肝素0～1%單核細(xì)胞（monocyte）：吞噬、清除死亡細(xì)胞及異物3～8%淋巴細(xì)胞（lymphocyte）：參與體液、細(xì)胞免疫20～40%中性粒細(xì)胞Neutrophil生理特性：滲出性、變形性、趨化性、吞噬性骨髓血液分裂池成熟池儲(chǔ)備池邊緣池循環(huán)池4-5d1-3d2-3d核左移：原粒早幼粒中幼粒/晚幼粒桿狀核/桿狀核分葉核/分葉核細(xì)胞核左移：周圍血中桿狀核粒細(xì)胞增多甚至出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時(shí)均稱為核左移桿狀核粒細(xì)胞增多：6%：輕度左移；10%：中度左移；25%：重度左移或稱為類白血病反應(yīng)類白血病反應(yīng)：患兒男，2.5歲，日本籍，于10天前因受冷而發(fā)熱，自測(cè)體溫38℃（腋下），無(wú)畏寒、頭痛、嘔吐、腹瀉，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，血常規(guī)WBC28.9×109/L，阿莫西林0.125g3/日治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，4天后患兒面、背及雙上肢皮膚反復(fù)出現(xiàn)散在紅色丘疹，停藥否無(wú)區(qū)不。1999年7月5日急診住我院。實(shí)驗(yàn)室檢查，血象：Hb110g/L,WBC23×109/L,血小板121×109/L，稚嫩型異常淋巴56%，成熟淋巴21%，嗜酸性粒細(xì)胞2%，中性粒細(xì)胞21%細(xì)胞核右移：正常人周圍血中性粒細(xì)胞以三葉核者為主，若五葉者超過5%時(shí)為核右移，現(xiàn)在常伴有白細(xì)胞總數(shù)減少。一過性地出現(xiàn)核右移是正?，F(xiàn)象。如在疾病進(jìn)行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表示預(yù)后不良中性粒細(xì)胞臨床意義生理性增高:見于妊娠期、分娩時(shí)、新生兒期;劇烈運(yùn)動(dòng)、熱水浴;嚴(yán)寒、高溫;午后高于清晨;飲食后高于飲食前等病理性增高:急性感染;嚴(yán)峻組織損傷;急性大出血;急性中毒;白血病及惡性腫瘤

病例：患者朱全妹，女性，47歲，因磚墻砸傷腰骶臀部致左下肢活動(dòng)受限伴腰骶臀部皮膚發(fā)紫5天于2001—12—04由急診收治入院。1．創(chuàng)傷性失血性休克2．腰骶部、髂后部、右臀后部皮膚嚴(yán)峻挫擦傷伴皮下積血3．骨盆嚴(yán)峻骨折4．會(huì)陰部、肛門嚴(yán)峻挫裂傷血常規(guī)檢查結(jié)果：Hb：92g/LRBC：3.0×1012/LPLT：271×109/LWBC：32.7×109/L：中幼粒細(xì)胞：2%;晚幼粒細(xì)胞：5%桿狀核粒細(xì)胞：35%;多核粒細(xì)胞：45%;淋巴細(xì)胞：9%單核細(xì)胞：4%中性粒細(xì)胞減少:某些革蘭氏陰性桿菌感染;某些血液病;脾功能亢進(jìn);慢性理化損傷;自身免疫性疾病淋巴細(xì)胞Lymphocyte病理性增多見于：病毒性感染;某些慢性感染;各類淋巴細(xì)胞性白血病淋巴細(xì)胞減少見于:接觸放射線;應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及腎移植術(shù)后、AIDS單核細(xì)胞Monocyte

單核細(xì)胞病理性增多見于：心內(nèi)膜炎、瘧疾、黑熱病;急性感染的恢復(fù)期;活動(dòng)性肺結(jié)核及粟粒性結(jié)核;慢性單核細(xì)胞白血病嗜酸性粒細(xì)胞Eosinophil增高見于：過敏性疾病;寄生蟲病;皮膚病;慢性嗜酸性白血病及淋巴瘤7．血小板計(jì)數(shù)platelet是由骨髓中成熟巨核細(xì)胞生成;在止血過程中起著重要的作用計(jì)數(shù)方法:顯微鏡計(jì)數(shù)法;全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀法參考值100～300×109/L臨床意義血小板增多>400×109/L;見于血小板增多癥、慢性粒細(xì)胞增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化、脾切除等。血小板減少<100×109/L;見于血小板減少紫癜(ITP)、再生障礙性貧血、急性白血病、X射線照耀。病例患者：女32歲已婚，有一8歲女兒，無(wú)業(yè)主述：經(jīng)常頭痛、疲乏、失眠。右肋骨下疼痛,胸骨疼痛。患者長(zhǎng)期服用減肥藥，無(wú)間斷血液檢驗(yàn)結(jié)果：WBC：15.4×109/LRBC：5.53×1012/LNC:85.2%Hb:150g/LLC:11.6%PLT：1321×109/LMO:1.8%RDW:17.8%EOS:0.9%BAS:0.5%8．血紅蛋白測(cè)定方法：氰化高鐵血紅蛋白法全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀原理：除Hbs外，多種血紅蛋白（Hb）均可被高鐵氫化鉀氧化成高鐵血紅蛋白（Hi），再與CN-結(jié)合生成穩(wěn)定的棕紅色氧化高鐵血紅蛋白（HiCN），在540nm處有一汲取峰9、全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀

多項(xiàng)參數(shù)測(cè)定

儀器組成:1.主機(jī)2終端機(jī)3打印機(jī)閱讀報(bào)告:1.18、23項(xiàng)參數(shù)中英文報(bào)告2.圖解3.警告標(biāo)志4.含義報(bào)告庫(kù)爾特原理：孔徑阻抗細(xì)胞計(jì)數(shù)原理白細(xì)胞自動(dòng)化分類二項(xiàng)式分類粒細(xì)胞和非粒細(xì)胞三項(xiàng)式分類淋巴、中性粒細(xì)胞和中間細(xì)胞五項(xiàng)式分類嗜中、嗜堿、嗜酸、淋巴、單核細(xì)胞第三章貧血Keypoints1，貧血的檢驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)2，貧血發(fā)病病因分類3，何謂WCV|、RDW4，巨幼細(xì)胞性貧血的發(fā)生緣故5，缺鐵性貧血血象特征一、貧血總論1．貧血Anemia：是一種癥狀，是指人體單位體積循環(huán)血中，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量和紅細(xì)胞比積低于正常參考值——即稱為貧血2．RBC:要緊功能：攜帶O2、運(yùn)輸CO2膜組成：膜糖、膜脂、膜蛋白膜結(jié)構(gòu)：不對(duì)稱性、流淌性、骨架膜功能：物質(zhì)運(yùn)輸、抗原性、變形性、免疫功能Hb:是紅細(xì)胞中的運(yùn)輸?shù)鞍?，要緊功能是汲取肺部大量CO2并輸送到軀體各組織Hct:是指抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測(cè)得下沉的紅細(xì)胞在全血中所占容積的百分比值3．貧血各系統(tǒng)的表現(xiàn)：全身軟弱無(wú)力、疲乏困倦、皮膚粘膜蒼白呼吸及循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短、心率加快、呼吸加重等，嚴(yán)峻者發(fā)生心力衰竭消化系統(tǒng)：食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉或便秘等

泌尿生殖系統(tǒng)：尿可出現(xiàn)少量蛋白，腎功能輕度減低，甚至發(fā)生尿少、尿閉和急性腎功能衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、畏寒、反應(yīng)遲鈍、耳鳴、眼花4．貧血的病因與發(fā)病機(jī)制分類紅細(xì)胞生成減少：骨髓造血功能障礙、紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生缺陷、造血物質(zhì)缺乏或失利用紅細(xì)胞破壞增多：紅細(xì)胞內(nèi)在異常：膜缺陷、酶缺陷、珠蛋白鏈生成異常、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿紅細(xì)胞外在異常：免疫性、機(jī)械性、化學(xué)與物理、感染、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能亢進(jìn)紅細(xì)胞丟失過多：急性、慢性失血貧血分類貧血發(fā)病病因分類缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血溶血性貧血、血紅蛋白病紅細(xì)胞膜缺陷致溶貧自身免疫性溶貧陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白病紅細(xì)胞形態(tài)分類類型MCV（fl）MCH(pg)大細(xì)胞型＞100＞32正常80~9426~32單純小細(xì)胞＜80＜26小細(xì)胞低色素＜80＜26紅細(xì)胞骨髓增生特點(diǎn)分類骨髓增生活躍性貧血：缺鐵性、溶血性、失血后貧血骨髓增生不良性貧血：原發(fā)性及繼發(fā)性再生障礙性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血：營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性、惡性貧血貧血的診斷了解貧血程度、類型、病因詢問病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室診斷5、貧血的檢驗(yàn)診斷血紅蛋白含量Hb輕度:成年男性<120g/L;成年女性<110g/L中度:<90g/L重度:<60g/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)RBC（男）4.0～5.5×1012/L;（女）3.5～5.0×1012/L;（新生兒）6.0～7.0×1012/L紅細(xì)胞比積HCT成年男性：41~53%;成年女性:36~46%周圍血涂片檢查有助于貧血的形態(tài)學(xué)檢查;可觀看紅細(xì)胞的大小、呈多染色性、紅細(xì)胞發(fā)育成熟、中央淡染區(qū)、異型紅細(xì)胞。二、貧血各論1、缺鐵性貧血IrondeficiencyAnemia是由于體內(nèi)用來(lái)制造Hb的貯存鐵已被用盡，紅細(xì)胞生成受到障礙而引起的典型的小細(xì)胞低色素性貧血。此為貧血中最常見的類型，可發(fā)生于各年齡組，但以育齡期婦女和嬰幼兒尤為多見血象：實(shí)驗(yàn)室檢查典型的小細(xì)胞低色素性貧血Hb含量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于正常紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大、或呈環(huán)狀血涂片中多見橢圓形、靶形紅細(xì)胞MCV、MCH均降低網(wǎng)織紅細(xì)胞未治療前：1-2%;鐵劑治療后7-10天可達(dá)“高峰”骨髓象：骨髓增生活躍或明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅降低或倒置各時(shí)期的紅細(xì)胞都較正常為小中幼與晚幼紅細(xì)胞顯得特不小鐵染色細(xì)胞外鐵消逝白細(xì)胞和血小板系統(tǒng)無(wú)改變血液化學(xué)檢查血清鐵的含量明顯減少血清鐵蛋白的含量明顯減少運(yùn)鐵蛋白飽和度（%）明顯減少骨髓細(xì)胞外鐵檢查在酸性環(huán)境中，加入20%亞鐵氫化鉀，而產(chǎn)生的普魯士藍(lán)反應(yīng)。此為敏感的可靠的診斷方法,凡是缺鐵性貧血，細(xì)胞外鐵均減少貧血病歷：患者王婷艷，女性，8歲，因面色蒼白、疲乏無(wú)力、頭暈、心悸和心率加快，于1998年8月收住我院。患者在外院經(jīng)鐵劑治療近半年，癥狀無(wú)改變。血常規(guī)檢查結(jié)果：Hb：56g/L;RBC：1.64×1012/L;MCV：63FL;RDW：18.4%血液涂片：RBC為典型小細(xì)胞低色素型，RBC中心淡染區(qū)域擴(kuò)大，可見5%靶形細(xì)胞和形狀不規(guī)則的RBC2．巨幼細(xì)胞性貧血megaloblasticanemia是指葉酸、維生素B12缺乏或其他緣故引起脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的一類貧血。DNA生物合成受累引起細(xì)胞核分裂障礙，致骨髓紅細(xì)胞系發(fā)生巨型改變。我國(guó)以葉酸缺乏為多見。病因和發(fā)病機(jī)理:葉酸、維生素B12在細(xì)胞核DNA合成過程中差不多上重要的輔酶，如缺乏則導(dǎo)致細(xì)胞核DNA合成受抑，細(xì)胞向G2期轉(zhuǎn)變障礙，而阻滯在S期，而RNA合成量正常，要緊分布于細(xì)胞漿內(nèi)。因此出現(xiàn)細(xì)胞體積增大，胞漿成熟，胞核稚嫩的“老漿幼核”現(xiàn)象血象：實(shí)驗(yàn)室檢查大紅細(xì)胞正色素性貧血MCV、MCH通常增高紅細(xì)胞呈大卵圓形、形狀不規(guī)則可見有核紅細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)Howell-Jolly小體白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)都減低中性粒細(xì)胞分葉過多，達(dá)6-8葉骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍紅系增生明顯，粒:紅比例1：1巨幼紅細(xì)胞的出現(xiàn)為特點(diǎn)染色質(zhì)排列疏松細(xì)致呈“幼核老漿”象粒系巨型變以晚幼粒、桿狀核明顯再生障礙性貧血Aplasticanemia再障是由多種病因引起的骨髓造血干細(xì)胞明顯減少。其特點(diǎn)是外周血液中紅細(xì)胞、粒細(xì)胞和血小板都明顯減少。臨床上常出現(xiàn)較重的貧血、感染和出血。血象：實(shí)驗(yàn)室檢查正常細(xì)胞正常色素性貧血三系細(xì)胞數(shù)量減少，程度不一網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)降低白細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多3．溶血性貧血Hemolyticanemia是指紅細(xì)胞破壞加速而骨髓造血功能代償不足時(shí)發(fā)生的一類貧血表現(xiàn)為三大特征：貧血、黃疸、脾腫大實(shí)驗(yàn)室檢查血象：正常細(xì)胞正常色素性貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增加；血清間接膽紅素增加出現(xiàn)黃疸尿內(nèi)尿膽原排泄增多；血漿、尿內(nèi)出現(xiàn)游離Hb；尿內(nèi)含鐵血黃素呈陽(yáng)性溶血緣故分析的檢驗(yàn)?zāi)と毕荩篟BC滲透脆性T、自身溶血T、酸溶血T、蔗糖水溶血T酶缺陷：自身溶血T及糾正T、變性珠蛋白小體生成T、酶的活性測(cè)定珠蛋白合成異常：血紅蛋白電泳紅細(xì)胞鐮變T、異丙醇沉淀T免疫性溶血：抗人球蛋白T、冷凝集T、冷溶血T紅細(xì)胞膜缺陷性貧血RBCMembranDeficiencyAnemia紅細(xì)胞膜的病變:通透性、柔韌性、變形性紅細(xì)胞酶的缺陷：參與紅細(xì)胞糖代謝酶4．血紅蛋白病Hemoglobinopathy珠蛋白生成障礙性貧血：珠蛋白合成不足;地中海性、海洋性異常血紅蛋白病：珠蛋白一級(jí)氨基酸構(gòu)成異常;堿基突變、基因缺失、重組、融合第五章骨髓細(xì)胞學(xué)檢查Keypoints：血細(xì)胞發(fā)育演變一般規(guī)律；各系各時(shí)期的正常骨髓象；常用組織化學(xué)染色特點(diǎn)；骨髓細(xì)胞檢查的臨床意義1、骨髓增生程度分級(jí)及其臨床意義2、粒紅之比正常、增高及減少見于哪些情況3、AML與MDSBM細(xì)胞學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)4、ALL各型的骨髓檢查第一節(jié)血細(xì)胞的生成與發(fā)育HematogenesisandDevelopment干細(xì)胞——STEMCELL1、自我更新能力RENEWAL2、高度增殖PROLIFERATION3、多向分化潛能PLURIPOTENTIAL二、血細(xì)胞成熟規(guī)律TheMaturationLawofHemocytes胞體：大→小（巨核細(xì)胞相反）胞漿：(1)量少→多（淋巴細(xì)胞例外）

(2)顏色深藍(lán)→淺藍(lán)→淡紅→紅細(xì)胞→橘紅

(3)顆粒無(wú)→嗜天青（早幼）→特異性（中性、嗜酸、嗜堿）(basophilicmyeloblast核/質(zhì)散在粗大紫黑色spots)胞核：(1)大小大→小(2)核形規(guī)則→不規(guī)則(3)染色質(zhì)細(xì)致而疏松→粗而緊密(4)核仁有→無(wú)(5)核膜不明顯→明顯核漿比：核大質(zhì)少→核小質(zhì)多（巨核細(xì)胞相反）正常血細(xì)胞形態(tài)學(xué)各系各時(shí)期的正常骨髓象第三節(jié)常用血細(xì)胞化學(xué)染色檢查過氧化物酶染色PeroxidasePOXstaining↓H202+0→二氨基聯(lián)苯胺→金黃沉淀陽(yáng)性：粒（強(qiáng)）單（弱、細(xì)）系。胞質(zhì)中藍(lán)黑or棕黑顆粒。蘇丹黑（SBB）對(duì)脂類染色反應(yīng)同POX;中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶染色NeutrophilAlkalinephosphataseNAP1.推斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分胞質(zhì)中陽(yáng)性染色顆粒-0分無(wú)+1分少量或彌散淺色++2分中等量或彌散深色+++3分較多或彌散較深色++++4分充滿大顆?；驈浬⑸钌?.NAP陽(yáng)性正常成熟中性粒細(xì)胞3.臨床意義增高：嚴(yán)峻化膿性感染類白血病反應(yīng)真紅骨髓纖維化ALL慢粒急變MM再障惡性淋巴瘤原發(fā)性血小板減少性紫癜減低：CMLAMLPNH惡組鑒不診斷：CMLvs類白血病反應(yīng)PNHvsAAALLvsAML堿性磷酸酶的表達(dá)許多資料表明，rat、mice的桑格胚細(xì)胞和囊胚細(xì)胞均有AKP表達(dá)，Mice的EC和ES中均含有豐富的AKP。而在已分化的EC和ES中AKP呈弱陽(yáng)性或陰性。豬、兔的桑格胚和早期囊胚AKP呈陽(yáng)性。因此，AKP常用來(lái)作為鑒定EC或ES分化與否的標(biāo)志之一。糖原染色Periodicacid-Schiffreaction,PAS正常：幼紅：陰性巨核系、血小板:陽(yáng)性早幼粒以下各期粒細(xì)胞漸強(qiáng),均勻、紅色。推斷標(biāo)準(zhǔn)胞質(zhì)中紅色顆粒1.有核紅細(xì)胞2.淋巴細(xì)胞0無(wú)0無(wú)+分散少數(shù)或色淺+有一圈++1-2個(gè)濃顆粒環(huán)/彌散紅色++有兩圈+++較粗顆粒小塊/大塊紅色+++有三圈++++有紅色大團(tuán)塊其他染色非特異性脂酶染色中性~，α-醋酸萘脂酶NAE酸性~，酸性醋酸萘脂酶ANAE堿性~，α-丁酸萘酶NBE特異性脂酶染色氯醋AS-D萘酚酯酶（NAS-DCE)染色表P32骨髓細(xì)胞鐵染色細(xì)胞外鐵（儲(chǔ)存鐵）：骨髓鐵以含鐵血黃素形式貯存于網(wǎng)狀細(xì)胞

細(xì)胞內(nèi)鐵：BM中、晚幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒BM鐵染色的臨床意義：1.缺鐵性貧血診斷、治療指導(dǎo)BMsmear細(xì)胞外鐵消逝鐵粒幼細(xì)胞%下降。治療后細(xì)胞外鐵增加2.鐵粒幼細(xì)胞貧血診斷幼紅細(xì)胞含鐵粒粗而多3.推斷機(jī)體內(nèi)鐵貯存和利用骨髓貯鐵用完細(xì)胞內(nèi)外鐵明顯降低or消逝。小細(xì)胞貧血而BM內(nèi)外鐵正常or增多鐵利用障礙4.MDS鐵粒幼比例增高出現(xiàn)環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞5.非缺鐵性貧血觀看溶貧AAleukemiaBM內(nèi)外鐵正常第四節(jié)骨髓細(xì)胞檢查的臨床意義輔助造血系統(tǒng)疾病和造血相關(guān)疾病診斷(MIC)；鑒不診斷；治療方案選擇；療效觀看；復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)；一、造血系統(tǒng)疾病診斷、鑒不診斷、療效觀看診斷：各種類型貧血和白血病白細(xì)胞減少癥血小板減少性紫癜鑒不診斷：全血細(xì)胞減少癥：脾亢巨幼紅貧惡性網(wǎng)狀細(xì)胞癥非白血性白血病AA(aplasticanemia)二、其他疾病診斷MM部分惡性腫瘤轉(zhuǎn)移癌某些代謝障礙性疾?。焊哐?Gaucher)癥尼曼－匹克（Nieman-Pick)病某些寄生蟲?。函懠病⒑跓岵∫?、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果分析1.骨髓增生程度：表P392.有核細(xì)胞分類和粒/紅比值(myeloid:erythroidM:E)有核細(xì)胞分類計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)200/500有核細(xì)胞，計(jì)算出各系統(tǒng)各時(shí)期有核細(xì)胞百分?jǐn)?shù)。G：E=粒系總數(shù)/幼紅總數(shù)1.5-3.4:1細(xì)胞分類計(jì)數(shù)時(shí)，巨核細(xì)胞另行單獨(dú)計(jì)數(shù)3.正常骨髓象粒系：增生活躍占有核細(xì)胞50%±各時(shí)期細(xì)胞形態(tài)正常,比例適當(dāng):原粒<2%中幼粒<5%中晚幼粒各15%嗜酸<5%嗜堿<1%紅系：增生活躍占有核細(xì)胞20%±各時(shí)期形態(tài)正常,比例適當(dāng):原紅細(xì)胞<2%早幼紅<5%中晚幼紅各10%淋巴細(xì)胞：占有核細(xì)胞20%(兒童40%),單核及漿細(xì)胞各<4%大多為成熟時(shí)期細(xì)胞巨核細(xì)胞：易見,要緊為產(chǎn)板巨原巨0~5%20~70%裸核0~30%血小板簇易見非造血細(xì)胞：組織嗜堿\內(nèi)皮細(xì)胞、網(wǎng)狀細(xì)胞少量專門細(xì)胞及寄生蟲：無(wú)骨髓細(xì)胞檢查報(bào)告例舉例一正常髓報(bào)告方式取材佳、制片、染色中意有核細(xì)胞增生活躍、粒：紅＝2：1粒系原始粒以下各時(shí)期比例正常，形態(tài)未見異紅系各期比例正常、形態(tài)未見異常。淋巴系統(tǒng)正常。巨核系統(tǒng)全片查見20個(gè)，均為成熟形，散在成簇血小板易見。意見：正常骨髓象。例二粒系：40％；紅系：46％（中幼紅20％，晚幼紅26％）；粒：紅0.87：1（粒紅比倒置）缺鐵性貧血骨髓象取材佳、制片、染色尚可有核細(xì)胞增生明顯活躍、粒：紅＝0.87：1紅系尤為活躍，以中晚幼紅增生為主占46％，部分幼紅細(xì)胞體積小，漿少偏蘭，邊緣殘缺不齊，核固縮，成熟紅細(xì)胞淡染區(qū)擴(kuò)大，可見嗜多色紅細(xì)胞。粒系相對(duì)欠活躍，余未見異常。淋巴系統(tǒng)大致正常。全片查見巨核細(xì)胞30個(gè)，均為成熟形，散在成簇血小板多見，細(xì)胞外鐵（－），鐵粒幼紅細(xì)胞5％。意見：骨髓象符合缺鐵性貧血。缺鐵貧地貧鐵粒幼貧巨貧AA溶貧外鐵-+~+++++~++++＋＋~＋＋＋＋鐵粒幼0~30％↓30~90％50~90↑40~90↑紅細(xì)胞顆粒分布細(xì)小多粗大色深粗大色深色淡1-5粒出現(xiàn)環(huán)形鐵粒多至30粒1-2粒MDSMyeloidysplasticsyndromes1.Definition全潛能造血干細(xì)胞（Totipotenthematopoiticstemmcell）水平上的惡性病變，致分化/成熟障礙而引起的一組克隆性造血系統(tǒng)疾病。特點(diǎn)是向白血病轉(zhuǎn)化。2.TypeRA(refractoryanemia)RARS(~withringsideroblast)RAEB(~withexcessofblast)RAEB-t(intransformation)CMML(chronicmyelomonocyticleukemiaMDS的WHO骨髓象診斷標(biāo)準(zhǔn)：見表P49TYPEBMRAWithoutMD原始細(xì)胞<5%RS<15%WithMD上條+粒系和/巨核系MDRARSWithoutMD原始細(xì)胞<5%RS315%WithMD上條+粒系和/巨核系MDRAEBRAEB-I原始細(xì)胞5~10%RAEB-I原始細(xì)胞11~20%CMML原始細(xì)胞0~20%急性白血病原始細(xì)胞形態(tài)鑒不：見表P50細(xì)胞原粒細(xì)胞原淋巴細(xì)胞原單核細(xì)胞胞體(μm)12～2010～1616～22外形規(guī)則圓/橢圓規(guī)則圓形圓形或橢圓形/不規(guī)則有偽足形態(tài)圓形/橢圓圓/橢圓有切跡圓/不規(guī)則可有凹陷折疊偏于胞漿一側(cè)細(xì)染色質(zhì)細(xì)顆粒狀;顆粒狀排列致密;纖維網(wǎng)狀分布均勻分布平薄感;濃染核膜及核仁;不勻起伏不平胞著色淺周圍更濃集著色較深核膜不清晰最清晰較清晰核核仁2～5個(gè)較小1～2個(gè)清晰1～3個(gè)大而易見細(xì)量少專門少圍繞于核周較多常見偽足胞顏色淡/中藍(lán)清徹淡/中藍(lán)清徹灰藍(lán)色半透明感漿Auer小體常見無(wú)常見有時(shí)不止一條ALL各亞型的細(xì)胞學(xué)特征：見表P51明顯蜂窩狀不定不定胞漿空泡深藍(lán)不定有些深染輕或中度胞漿嗜堿較多不定常較多少胞漿量明顯1或多個(gè)小泡狀清晰1或多個(gè)不常見/小而不清核仁較規(guī)則不規(guī)則凹陷折疊常見規(guī)則偶有凹陷和折疊核形呈細(xì)點(diǎn)狀均勻疏松每例結(jié)構(gòu)不一較粗每例結(jié)構(gòu)較一致核染色質(zhì)大細(xì)胞為主大小較一致大細(xì)胞為主小細(xì)胞為主細(xì)胞大小III型II型I型細(xì)胞特征AuerClaviformBodyDefinition散在于細(xì)胞質(zhì)中，棒頭狀or棒桿狀。深紅色，排列不整。最多見于多顆粒網(wǎng)狀細(xì)胞。表：P53、54AML的形態(tài)學(xué)/免疫學(xué)分型亞型描述標(biāo)準(zhǔn)M0MPO陰性髓系標(biāo)記陽(yáng)性M1原始細(xì)胞>90%，MPO>3%陽(yáng)性M2原始細(xì)胞20%~90%單核系細(xì)胞<20%M3早幼粒細(xì)胞樣細(xì)胞，M3vM4原始20%~90%單核系細(xì)胞20~80%M5原始細(xì)胞>80%，有單核系細(xì)胞M6BM幼紅>50%原始細(xì)胞>20M6BBM80%幼紅M6DBM20%細(xì)胞原始粒M7原巨核細(xì)胞.20%Double淋系與髓系細(xì)胞標(biāo)記陽(yáng)性PhenotypeAML的形態(tài)學(xué)/免疫學(xué)分型ALL各亞型的細(xì)胞學(xué)特征MDS的WHO骨髓象診斷標(biāo)準(zhǔn)骨髓細(xì)胞外鐵及鐵粒細(xì)胞染色在缺鐵性貧血診斷中的意義血管壁結(jié)構(gòu)與功能兩項(xiàng)檢查的意義血小板在血栓與止血中的作用及其發(fā)揮途徑血小板計(jì)數(shù)正常值及其臨床意義依照發(fā)病機(jī)制可將出血性疾病分為哪兩大類？它們的檢查可歸為哪兩大類？各類包括哪些內(nèi)容及其臨床意義。DIC診斷的初篩和確診實(shí)驗(yàn)各有何內(nèi)容？患者男22歲工人因膝關(guān)節(jié)血腫伴血尿來(lái)院就診實(shí)驗(yàn)室檢查：1、

出血時(shí)刻1分鐘2、

凝血時(shí)刻20分鐘3、

血小板150×109/L4、

PT12S（對(duì)比11s）5、

KPTT90S（對(duì)比35S）6、

TT18S（正常對(duì)比17S）7、

尿常規(guī)檢查RBC滿視野/HP試問：1、

以上檢查哪些項(xiàng)目不正常？2、

可能是哪種出血性疾??？3、

應(yīng)進(jìn)一步作何試驗(yàn)？第六章腎功能檢測(cè)Keypoints:1.何謂腎小球?yàn)V過率？腎小球?yàn)V過功能檢測(cè)有那些？2.濃縮稀釋試驗(yàn)檢測(cè)是了解腎臟哪個(gè)部位受損傷，其正常值和臨床意義是什么？（P.126)名詞解釋1.腎清除率2.內(nèi)生肌酐清除率（P.118)第一節(jié)腎臟生理概述一、腎臟的生理單位腎單位腎小球：毛細(xì)血管叢，腎小球囊腎小管：近曲、遠(yuǎn)曲小管，髓袢（每側(cè)100萬(wàn)個(gè)。）二、腎臟的生理功能（一）生成尿液，清除體內(nèi)廢物1.腎小球?yàn)V過作用：形成原尿(120ml/min)2.腎小管選擇性重汲?。核?、糖、電解質(zhì)3.腎小管分泌和排泄作用：H＋、Ca＋＋等（二）調(diào)節(jié)水電平衡1.Na、Cl、水的重汲?。耗I小管2.K的重汲取：近曲汲取、遠(yuǎn)曲排泌3.Ca、P的重汲取（三）調(diào)節(jié)酸堿平衡1.HCO3－的主動(dòng)重汲?。航」?.H＋的排泌：遠(yuǎn)曲小管、髓袢3.NH3＋的排泌：髓袢（四）內(nèi)分泌功能1.腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)2.1，25－二羥膽鈣化醇（活性VitD3）3.促紅細(xì)胞生成素、前列腺素和激肽三、腎功能檢查的目的了解有無(wú)腎功能損傷、腎臟損失的程度和范圍（累及腎小球、腎小管，或兩者均累及），借以制定治療方案，觀看其動(dòng)態(tài)變化，推斷預(yù)后。第二節(jié)腎小球?yàn)V過功能試驗(yàn)一、概述（一）腎小球?yàn)V過率（GFR）每分鐘腎小球?yàn)V過液的產(chǎn)量某種物質(zhì)清除率＝U（尿濃度）′V（尿量）/P（血濃度）（二）阻礙GFR的因素1.腎小球通透性增加：炎癥早期、缺氧2.腎小球通透性降低：炎癥晚期、膜增生3.腎小球毛細(xì)血管壓下降：大出血、休克4.腎小球囊內(nèi)壓變化：尿路梗阻（三）檢查方法檢查方法專門多，需依照病情、病變部位，合理選擇。二、血尿素（bloodurea，BU）的測(cè)定（一）原理：BU是體內(nèi)蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物，經(jīng)腎小球?yàn)V過而隨尿排出。腎小球?yàn)V過功能減退時(shí)，血BU濃度增高。（二）方法：取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值：1.78～7.14mmol/L（四）臨床意義1.腎性增高1）不敏感，有效腎單位60～70％損傷；2）慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈硬化等；3）尿毒癥時(shí)有專門價(jià)值，與病情成正比：7.14~14.28mmol/L代償期14.28~21.4mmol/L失代償期>21.4mmol/L尿毒癥期2.腎前性增高1）長(zhǎng)期大量蛋白質(zhì)飲食；2）蛋白質(zhì)分解過度：組織大量壞死、消化道出血等；3）腎血流量降低：脫水、休克等；3.腎后性增高尿道梗阻、前列腺肥大等；4.BU減少低蛋白飲食、嚴(yán)峻肝病等。三、血肌酐（creatinine,Cr）測(cè)定（一）原理Cr分內(nèi)源性和外源性兩種。內(nèi)源性Cr由肌酸在肌肉中脫水形成，從腎小球?yàn)V過，差不多上不重汲取。在外源性肌酐攝入量穩(wěn)定的情況下，血中肌酐的濃度取決于腎小球的濾過能力。（二）方法無(wú)Cr飲食2～3天，取靜脈血檢查。（三）參考值男性44～132mmol/L；女性70～106mmol/L。（四）臨床意義1.慢性腎炎：超過442mmol/L時(shí)有尿毒癥可能。2.急性腎炎：177～354mmol/L。3.尿毒癥：可達(dá)1768mmol/L。4.Cr減少：嚴(yán)峻肝病。四、內(nèi)生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ecr）（一）原理：腎臟在單位時(shí)刻內(nèi)把若干容積血漿中的內(nèi)生Cr全部清除出去。其清除率相當(dāng)于腎小球?yàn)V過率。（二）方法：無(wú)Cr飲食2～3天，同時(shí)檢測(cè)靜脈血和尿中Cr尿道和24h尿量。（三）參考值80～120ml/min/1.72m2（四）臨床意義1.較早推斷腎小球的損害：<80％正常值時(shí)提示腎小球損傷；2.對(duì)腎功能的初步估價(jià)：51～70ml/min輕度損害<11～20ml/min早期31～50ml/min中度損害<6～10ml/min晚期<30ml/min重度損害<5ml/min終末期3.指導(dǎo)治療<30～40ml/min限制蛋白質(zhì)飲食<30ml/min噻嗪類利尿劑無(wú)效<10ml/min應(yīng)進(jìn)行人工透析4.臨床分型慢性腎炎一般型ECrˉ，腎病綜合征-。五、血尿酸（uricacid，UA）的測(cè)定（一）原理尿酸是體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過，但98％在近曲小管被重汲取，清除率低。腎臟病變?cè)缙?，血中尿酸濃度即可增加。（二）方法：取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值男性150~416mmol/L女性89~357mmol/L（四）臨床意義1.血尿酸濃度升高1）腎性增高：腎小球?yàn)V過功能損傷。較血肌苷和血尿素較早反映腎功能損傷。2）腎外因素：體內(nèi)尿酸生成異常增多。如痛風(fēng)，血液病，惡性腫瘤等。2.血尿酸濃度降低1）各種緣故致腎小管重汲取功能損傷；2）肝功能嚴(yán)峻損傷；3）其他：慢性鎘中毒，大劑量激素等。第三節(jié)腎小管排泌與重汲取功能試驗(yàn)一、尿濃縮稀釋試驗(yàn)（ureaconcentrationdilutiontest）（一）原理腎臟濃縮和稀釋尿液的功能要緊在遠(yuǎn)曲小管和集合管進(jìn)行。在日?；蛱囟l件下，可通過觀看病人尿量和尿比重的變化，推斷腎臟濃縮與稀釋功能。是推斷遠(yuǎn)曲小管功能的敏感指標(biāo)。（二）方法莫氏試驗(yàn)和改良莫氏試驗(yàn)（三）參考值尿總量1000～2000ml，尿最高比重在1.020以上夜尿量<750ml，高低之比>0.009晝尿量：夜尿量為3～4：1（四）臨床意義1.急性腎小球腎炎：腎小球病變，濾過減少，腎小管重汲取相對(duì)正常，故尿量減少，尿比重增高。2.慢性腎小球腎炎：病變累及腎小管，尿濃縮功能障礙，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。3.慢性腎盂腎炎：病變以間質(zhì)炎癥為主者，損傷腎小管，尿量增加，尿比重降低。4.其它：凡損傷腎小管功能的疾病，均可出現(xiàn)尿量和尿比重的變化。二、酚紅排泌試驗(yàn)（PSP）（一）原理酚紅（PSP）是一種無(wú)毒染料。注入體內(nèi)后大部分與血漿蛋白質(zhì)結(jié)合，要緊由近曲小管主動(dòng)排泌，故尿中的排出量可作為近曲小管排泌功能的推斷指標(biāo)。（二）方法靜脈注射PSP，檢測(cè)15、30、60和120min尿中PSP的量。（三）參考值15min25～50％60min10～15％30min15～25％120min5～10％（四）臨床意義1.年齡因素阻礙隨著年齡增大而降低；推斷是否正常，更重要是15min排泌量（25％）2.慢性腎小球腎炎、腎動(dòng)脈硬化2h<40%，提示血中可能有氮質(zhì)儲(chǔ)留2h<20~30%，提示腎臟有較重的損害2h<10%，提示腎臟嚴(yán)峻損害3.腎外因素心力衰竭、脫水等導(dǎo)致腎血流量降低。第四節(jié)腎小管性酸中毒診斷試驗(yàn)一、概述近曲小管和遠(yuǎn)曲小管可通過重汲取HCO3－和排泌H＋、NH3＋等離子，調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡。腎功能受損時(shí)，可導(dǎo)致體內(nèi)酸堿平衡失調(diào)。二、血漿NaHCO3濃度的測(cè)定（一）原理NaHCO3是體內(nèi)最重要的儲(chǔ)備堿。腎臟可通過排泌H＋、汲取Na＋，以維持血中NaHCO3的絕對(duì)量。（二）方法取靜脈血，密封送檢。（三）參考值：25±3mmol/L（四）臨床意義腎功能障礙時(shí)阻礙HCO－，血中NaHCO3含量降低；其降低程度與代謝性酸中毒嚴(yán)峻程度成正比。三、血漿CO2結(jié)合力（CO2CP）測(cè)定（一）原理：CO2CP代表血漿中結(jié)合狀態(tài)的CO2的量，間接反映血中NaHCO3的濃度。（二）方法：取靜脈血，密封送檢。（三）參考值：22～31mmol/L（四）臨床意義腎性代謝性酸中毒時(shí)CO2CP降低。與酸中毒的嚴(yán)峻程度成正比。22～18mmol/L輕度酸中毒18～14.4mmol/L中度酸中毒<14.4mmol/L重度酸中毒<4.49mmol/L極重度酸中毒四、血液pH值測(cè)定（一）原理：腎臟受損時(shí)，對(duì)酸、堿物質(zhì)的排泌障礙，可引起血液pH值改變。（二）方法：取靜脈血檢測(cè)。（三）參考值；pH7.35～7.45（四）臨床意義1.慢性腎炎損傷腎小管時(shí)，pHˉ，與病情程度成正比；2.尿毒癥時(shí)明顯降低；3.診斷代謝性酸中毒的依據(jù)。第五節(jié)腎功能試驗(yàn)的選擇與評(píng)價(jià)一、尿常規(guī)檢驗(yàn)非但對(duì)腎臟疾病的早期診斷有重要意義，而且對(duì)了解腎功能也有重要作用。方法簡(jiǎn)便、快速、有用，無(wú)痛苦。應(yīng)作為首選試驗(yàn)。二、內(nèi)生肌酐清除率檢測(cè)腎小球?yàn)V過功能的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性高，干擾少，可用于腎功能早期損傷的診斷，臨床廣泛使用。三、血清尿酸腎臟病患的早期即可增加，有助于腎功能損害的早期診斷。但腎外阻礙因素較多，需排除痛風(fēng)、白血病等疾病。四、血漿尿素和肌酐反映腎小球?yàn)V過功能的試驗(yàn)。在腎功能損傷到一定程度才有變化，故不能作為腎功能損害的早期診斷指標(biāo)。但在腎臟疾病的晚期或腎臟功能嚴(yán)峻受損時(shí)，尤其是氮質(zhì)血癥或尿毒癥時(shí)，有專門的診斷價(jià)值，且增高程度與病情成正比。五、尿濃縮稀釋試驗(yàn)測(cè)定遠(yuǎn)曲小管和集合管重汲取能力的試驗(yàn)。方法簡(jiǎn)便，敏感性良好，無(wú)痛苦。但不能精確地反映腎臟損害部位和范圍，且尿中有糖或蛋白質(zhì)時(shí)阻礙其準(zhǔn)確性。六、酚紅排泌試驗(yàn)大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干擾因素多。但因方法簡(jiǎn)便，目前臨床仍在應(yīng)用。七、血漿NaHCO3、CO2CP和血液pH值測(cè)定反映體內(nèi)代謝性酸堿平衡狀態(tài)（要緊反映有無(wú)代謝性酸中毒的存在）。排除了其它導(dǎo)致代謝性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映腎小管調(diào)節(jié)酸堿平衡的能力。小結(jié)；一、急性腎小球腎炎應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？1.尿常規(guī)：蛋白尿，有時(shí)有蛋白管型2.內(nèi)生肌酐清除率：<80ml/min3.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L4.血漿肌酐：177~354mmol/L5.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：尿量ˉ，比重-WhatkindsofLaboratoryTestNeedAcuteNephritisDo?1.Urineroutinetest2.Endogenouscreatinineclearance3.Uricacid4.Creatinine5.Urineconcentrationdilutiontest二、慢性腎小球腎炎應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)：蛋白尿；2.血漿尿素：>6.5mmol/L；3.血漿肌酐：>110mmol/L4.內(nèi)生肌酐清除率：<80ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：尿量-，比重ˉ，晚期尿比重固定7.酚紅排泌試驗(yàn)：2h<55％，15min<25％三、慢性腎功能不全應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿常規(guī)：蛋白尿，紅、白細(xì)胞管型等；2.血漿尿素：7.14~14.28mmol/L代償期14.28~21.4mmol/L失代償期>21.4mmol/L尿毒癥期；3.血漿肌酐：>442mmol/L4.內(nèi)生肌酐清除率：早期<11~20ml/min，晚期<6~10ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：異常7.酚紅排泌試驗(yàn)：2h<55％，15min<25％病例分析病例分析一患者，男性，50歲。主述：乏力，下肢浮腫三個(gè)月。首先應(yīng)考慮什么疾病可能？應(yīng)作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？首先應(yīng)考慮“腎臟疾病”可能，尤其是“慢性腎小球腎炎”。1.尿常規(guī)：蛋白尿，有時(shí)有蛋白管型；2.血漿尿素：>6.5mmol/L；3.血漿肌酐：>110mmol/L4.內(nèi)生肌酐清除率：<70~80ml/min5.血清尿酸：>0.4~0.7mmol/L6.尿濃縮稀釋試驗(yàn)：24h尿量>2500ml，夜尿量>750ml，比重<1.010，7.酚紅排泌試驗(yàn)：2h<55％，15min<25％病例分析二實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)為：血漿尿素22mmol/L，血漿肌酐450mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率10ml/min，應(yīng)考慮什么疾病可能？應(yīng)作哪些治療？首先應(yīng)考慮“腎炎”可能，并已進(jìn)展成為“尿毒癥”。首先應(yīng)作透析治療（血透或腹透），去除體內(nèi)的尿素、肌酐等有毒成分；再考慮治療腎炎（抗感染等）；以及其它對(duì)癥治療（消炎、利尿等）。第七章尿液檢驗(yàn)Keypoints:1.尿液物理性狀檢測(cè)項(xiàng)目的參考值及臨床意義？2.蛋白尿有哪些類型及各自的臨床意義？3.顯微鏡檢查要緊包括哪些內(nèi)容？4.如何鑒不漏出液和滲出液？5.腦脊液的檢測(cè)內(nèi)容和臨床意義？6.糖尿有哪些類型及臨床意義？第一節(jié)尿液標(biāo)本的收集與保存一、尿液標(biāo)本的收集（一）晨尿適用于蛋白、糖、亞硝酸鹽、細(xì)胞、管型等檢測(cè)。（二）隨機(jī)尿適用于門急診化驗(yàn)。（三）空腹尿和餐后尿用于尿糖檢測(cè)。（四）導(dǎo)尿和中段尿用于細(xì)菌培養(yǎng)。（五）12小時(shí)尿用于愛迪氏計(jì)數(shù)。（六）24小時(shí)尿用于蛋白、肌酐等檢測(cè)。（七）糖耐量尿標(biāo)本服用一定量葡萄糖后，分不于1/2小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)留取尿液，同時(shí)抽血送檢。（八）其他如濃縮稀釋試驗(yàn)、PSP等。二、尿液的保存尿液標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送檢，一般應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)檢測(cè)完畢，時(shí)刻太長(zhǎng)會(huì)阻礙結(jié)果，留取12、24小時(shí)尿應(yīng)加入適量的防腐劑或進(jìn)行冷藏。（一）防腐劑保存

1．甲苯2ml/100ml,阻隔空氣,利于化學(xué)檢測(cè).2．甲醛0.2~0.3ml/100ml,凝固蛋白,利于有型成份計(jì)數(shù)。3．鹽酸10ml/24小時(shí)尿，適用于激素檢測(cè)。4．醋酸10ml/24小時(shí)尿，適用于醛固酮、5－羥色胺測(cè)定。5．其他如麝香草酚等。（二）冷藏保存第二節(jié)尿液常規(guī)檢驗(yàn)一、物理性狀（一）尿量正常成人24h為1000～2000ml，平均為1500ml，晝夜之比為2：1或3：2多尿：24小時(shí)>3000ml為多尿。攝入水過多與大量飲水或輸液有關(guān)的臨時(shí)性多尿。ADH性多尿垂體分泌ADH不足或腎小管對(duì)ADH反應(yīng)性降低（低比重）。溶質(zhì)性利尿高比重或正常比重性多尿。2．少尿：24h尿<400ml或<17ml/h為少尿腎前性少尿見于：休克、嚴(yán)峻脫水、水腫、心衰等腎小球?yàn)V過不足腎性少尿見于：急性腎炎、慢性腎炎急性發(fā)作、腎衰等

腎后性少尿見于：泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起的梗阻，前列腺肥大、尿道狹窄等3．無(wú)尿：24h尿<100ml或12h內(nèi)無(wú)尿（二）顏色：正常新奇尿液呈清晰的淡黃色至黃褐色，顏色深淺可受食物、藥物阻礙。1．血尿眼觀血尿、鏡檢血尿。見于腎結(jié)核、急性腎小球腎炎、泌尿系統(tǒng)腫瘤及感染、出血性疾病等。2．血紅蛋白尿：尿色呈紅葡萄酒色或醬油色。見于血型不合的輸血、溶血性貧血、惡性瘧疾和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。3．膽紅素尿：尿液顏色呈深黃色或黃褐色。見于堵塞性黃疸及肝細(xì)胞性黃疸。4．乳糜尿：呈乳白色，有時(shí)可帶少量紅細(xì)胞。見于絲蟲病或腎周圍淋巴管堵塞，腹腔腫瘤、腎盂腎炎等。（三）外觀及透明度常溫下正常新奇尿液清晰透明，放置后可出現(xiàn)微量絮狀沉淀物。新奇尿液出現(xiàn)混濁見于：1．尿酸鹽沉淀尿內(nèi)尿酸鹽較多時(shí)，在低溫條件下可有淡紅色或白色沉淀，遇堿或加熱可溶解。2．磷酸鹽和碳酸鹽白色晶體狀，加熱加酸溶解，碳酸鹽加熱加酸溶解時(shí)，可產(chǎn)生氣泡。

3．膿尿：尿內(nèi)含有大量的膿細(xì)胞、細(xì)菌、炎性滲出液，呈白色絮狀混濁，加熱加酸后，混濁不變或加重。（四）酸堿反應(yīng)正常新奇尿呈弱酸性或中性，pH6.0~6.5，可在pH4.5~8.0波動(dòng)；尿呈酸性：痛風(fēng)，腎結(jié)核，白血病，酸中毒，酮癥酸中毒，4型腎小管酸中毒。尿呈堿性：堿中毒，嚴(yán)峻嘔吐，變形桿菌感染，1、2、3型腎小管堿中毒。（五）氣味

尿液氣味來(lái)自尿中的揮發(fā)性物質(zhì)，受食物、飲料等的阻礙。尿素分解——氨臭味

酮癥酸中毒——爛蘋果味

苯丙酮酸尿——鼠臭味（六）比重又叫比密，與尿液所含溶質(zhì)的濃度呈正比，與尿量呈反比。受多種因素阻礙，正常情況下尿比重波動(dòng)于1.015~1.025之間，嬰幼兒偏低。大量飲水，比重降低可<1.003，反之比重增加，可>1.030。比重高低取決于腎臟的濃縮功能。病理性比重增高：急性腎小球腎炎、蛋白尿、糖尿病、高熱、脫水、心功能不全、流行性出血熱少尿期等。病理性比重減低：腎實(shí)質(zhì)性損害、腎小管功能疾病，如急性腎功能不全，腎小管動(dòng)脈硬化等。精確評(píng)價(jià)腎臟濃縮稀釋功能以測(cè)定滲透量為好。二、化學(xué)檢驗(yàn)?zāi)虻幕瘜W(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目專門多，常規(guī)檢測(cè)要緊有蛋白、糖、酮體、尿膽紅素、尿膽原、亞硝酸鹽等。（一）尿蛋白檢查（定性）1．加熱醋酸法2．磺基水楊酸法3、試帶法（干化學(xué)法）臨床意義生理性蛋白尿：正常人也可出現(xiàn)蛋白尿，如劇烈活動(dòng)、妊娠期、長(zhǎng)時(shí)刻暴露在嚴(yán)寒中，精神緊張大量攝入蛋白質(zhì)以后。但尿蛋白定性一般不超過(+)，定量<5mg/24h。青春期男女可出現(xiàn)直立性蛋白尿，較長(zhǎng)時(shí)刻站立后尿中蛋白量增高，而平臥以后，尿蛋白又減少或消逝。病理性蛋白質(zhì)尿：1.腎小球性蛋白尿腎小球?yàn)V過屏障受到損傷而產(chǎn)生的蛋白尿。特點(diǎn)：以白蛋白為主，占70～78%，蛋白排出量較多，常>1g/24h。蛋白排出量多少與腎小球?yàn)V膜損傷程度相關(guān)。多見于原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球疾病、腎循環(huán)障礙、缺氧等引起的腎病綜合征。2.腎小管性蛋白尿因腎小管炎癥、中毒等引起腎小管損害，以致腎小管對(duì)腎小球?yàn)V液中小分子蛋白質(zhì)重汲取功能減退。特點(diǎn)：尿中以小分子量蛋白增高為主，白蛋白正?；蜉p度增加。尿蛋白排出量常<1g/24h。臨床表現(xiàn)為腎小管-間質(zhì)性疾病。3.混合性蛋白尿腎小球和腎小管均受損，尿中出現(xiàn)小分子和大分子量的蛋白質(zhì)。特點(diǎn)：尿中大、小分子量的蛋白質(zhì)都存在，24小時(shí)尿蛋白排出量較高。臨床常見于腎小球腎炎后期，合并各種腎小管間質(zhì)病等?；旌闲缘鞍啄蜻€可見于全身性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病型腎病綜合征等引起的腎小球和腎小管同時(shí)受損。4.溢出性蛋白尿腎小球?yàn)V過及腎小管重汲取功能均正常，但由于血漿中異常小分子量蛋白質(zhì)，可經(jīng)腎小球?yàn)V出，腎小管不能完全重汲取，而產(chǎn)生的蛋白尿。臨床常見于多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、急性溶血性疾病、大面積肌肉損傷，隨著原發(fā)病情進(jìn)展進(jìn)而引起急性腎功能衰竭。5.組織性蛋白尿正常人尿液中可含有少量可溶性的組織分解代謝產(chǎn)物和尿路細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)，要緊為小分子量的蛋白或肽，一般方法無(wú)法檢出。當(dāng)泌尿系統(tǒng)受炎癥、中毒或藥物刺激后，組織分解代謝產(chǎn)物增加或分泌蛋白質(zhì)增多，導(dǎo)致蛋白尿，24h尿蛋白排泄量可達(dá)0.5～1.0g。6.假性蛋白尿腎臟各種泌尿道疾病而產(chǎn)生大量膿液、血液、粘液等含蛋白成分的物質(zhì)，混入尿中。見于膀胱炎、腎盂腎炎等。分類輕度蛋白尿：含量<1g/24h，可見于功能性蛋白尿、體位性蛋白尿、間質(zhì)性病變?yōu)橹鞯哪I臟疾病、腎小動(dòng)脈硬化、隱匿性腎炎、急性腎炎恢復(fù)期、慢性腎盂腎炎等。中度蛋白尿：含量為1.0-3.5g/24h，可見于急慢性腎小球腎炎、各種緣故引起的腎病綜合征、腎動(dòng)脈硬化癥，嚴(yán)峻腎間質(zhì)性疾病。重度蛋白尿：含量>3.5g/24h，多見于各種緣故引起的腎病綜合癥，急慢性腎小球腎炎等。（二）尿糖檢測(cè)正常人尿中僅含有少量的葡萄糖，24小時(shí)濃度為2.78mmol/L,定性試驗(yàn)為陰性.當(dāng)血糖濃度>8.8mmol/L，超過腎小管重汲取收能力時(shí)，葡萄糖從尿中排出過多，現(xiàn)在尿糖定性試驗(yàn)陽(yáng)性。1．班氏定性法2．試帶法3．班氏定量法4．鄰甲苯胺法臨床意義：尿糖陽(yáng)性見于糖尿病、腎性糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。內(nèi)服或注射大量葡萄糖及精神興奮也可致陽(yáng)性反應(yīng)。臨床上引起糖尿的緣故專門多，要緊有以下幾方面：1.飲食性糖尿在短時(shí)刻內(nèi)進(jìn)食大量糖分或注射大量葡萄糖后，出現(xiàn)的糖尿，可伴有血糖增高。正常人一次進(jìn)食200g以上葡萄糖，即可產(chǎn)生糖尿。2.臨時(shí)性糖尿因臨時(shí)性緣故，如延腦血糖中樞受到刺激、顱腦外傷、腦血管意外、急性心肌梗塞等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，或腎上腺素或胰高血糖素分泌過多，產(chǎn)生的臨時(shí)性高血糖和糖尿。3.血糖正常性糖尿血糖正常，但因腎小管對(duì)葡萄糖的重汲取能力減退，腎閾值降低引起的糖尿，又稱腎性糖尿。此類疾病與糖尿病區(qū)不在于，其血糖和糖耐量試驗(yàn)均正常。4.血糖增高性糖尿最常見于糖尿病，因胰島素分泌量相對(duì)或絕對(duì)不足，使體內(nèi)各組織器官對(duì)葡萄糖的利用率降低所致。尿糖排出量與病情輕重相平行，因此尿糖檢測(cè)可作為推斷糖尿病病情和療效觀看指標(biāo)。5.非葡萄糖性糖尿即乳糖、半乳糖、果糖等進(jìn)食過多或體內(nèi)對(duì)某種糖類代謝失調(diào)致血中濃度升高，則可能出現(xiàn)相應(yīng)的糖尿。如乳糖尿見于妊娠和哺乳期。半乳糖尿見于遺傳性半乳糖血癥。果糖尿見于遺傳性不能耐受果糖癥患者進(jìn)食過多水果后。戊糖尿見于遺傳性缺陷或食入多量富含戊糖的水果。三、顯微鏡檢查尿沉渣顯微鏡檢查可發(fā)覺尿中各種有型成份，如細(xì)胞、管型、細(xì)菌、結(jié)晶、滴蟲、蟲卵、微絲蚴、包涵體、粘液絲等，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的診斷具有重要意義。原理：利用光學(xué)、干化學(xué)或光電學(xué)原理觀看、計(jì)算和識(shí)不尿液的有形成份。方法1〕光學(xué)顯微鏡法2〕干化學(xué)法3〕流式細(xì)胞術(shù)（一）細(xì)胞成份見課件181.紅細(xì)胞新奇紅細(xì)胞為淡黃色圓盤形。在高滲尿內(nèi)可皺縮成棘形，在低滲尿內(nèi)則脹大，甚至可使血紅蛋白溢出，成為大小不同的空環(huán)形。參考值：正常人尿中偶見紅細(xì)胞，一般不超過0～3個(gè)/HP。臨床意義：若每個(gè)高倍視野超過1～3個(gè)以上紅細(xì)胞，而眼觀無(wú)色即稱為鏡下血尿。血尿常見于腎小球腎炎、急性膀胱炎、腎結(jié)核、腎盂腎炎、外傷、運(yùn)動(dòng)、泌尿系統(tǒng)的腫瘤和結(jié)石等，亦可見于出血性疾病，腎移植術(shù)后。紅細(xì)胞分型（1）均一型紅細(xì)胞形態(tài)差不多正常，有時(shí)可出現(xiàn)少數(shù)淡影紅細(xì)胞及棘形紅細(xì)胞。此型多見于非腎小球型腎病。（2）多形型紅細(xì)胞形態(tài)多樣，大小不等，多見于腎小球性腎病(90%)。（3）混合型均一型和多形型紅細(xì)胞均可見。此型表明腎小管間質(zhì)已受損，提示腎小球性腎病。2.白細(xì)胞尿中白細(xì)胞要緊為中性粒細(xì)胞。在新奇尿液中常分散存在，細(xì)胞完整、無(wú)色、呈圓形或橢圓形，胞核清晰，加酸后更為明顯，胞漿內(nèi)顆粒清晰可見。參考值：正常人尿液中可有少數(shù)白細(xì)胞，一般不超過0～5/HP。臨床意義：若每高倍視野超過5個(gè)白細(xì)胞，則要緊見于泌尿系統(tǒng)炎癥。單核細(xì)胞增多，可見于藥物性急性間質(zhì)性腎炎和新月體腎小球腎炎。淋巴細(xì)胞增多見于腎移植后排斥反應(yīng)。嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，與間質(zhì)性腎炎有關(guān)。3.上皮細(xì)胞(epithelium)正常尿中可見到少量上皮細(xì)胞。常見的有：(1)扁平上皮細(xì)胞(pavementepithelium)細(xì)胞大而薄，外形不規(guī)則，核小呈橢圓形。參考值：正常人尿液中少量存在臨床意義：多來(lái)自尿道粘膜層，一般無(wú)臨床意義，若大量出現(xiàn)并伴有較多的白細(xì)胞，則表示相應(yīng)部位有炎癥變化。(2)大圓上皮細(xì)胞(Largeroundepithelium)胞體呈圓形，比扁平上皮細(xì)胞略小，核稍大，呈圓形或橢圓形。參考值：偶見于正常人尿中臨床意義：來(lái)自膀胱粘膜的表層及尿道中層，大量出現(xiàn)提示膀胱或尿道炎癥。(3)尾形上皮細(xì)胞(tailedepithelium)呈拖尾形或紡錘形，核較大，呈橢圓形或圓形，大小約20～40um。參考值：正常人尿中不含此細(xì)胞臨床意義：多來(lái)自腎盂、輸尿管及膀胱頸部，見于腎盂或輸尿管炎。(4)小圓或多邊形上皮細(xì)胞(smallroundorpolygonalepithelium)較白細(xì)胞略大，圓形或多邊形，核大而圓，核膜清晰，胞漿中?？梢娭镜渭靶】张?。參考值：正常人尿中不含此細(xì)胞臨床意義：尿中大量出現(xiàn)多見于腎小管，腎小管病變和腎移植后發(fā)生排異反應(yīng)時(shí),并可見上皮細(xì)胞管型。（二）管型成份見課件201.透明管型(hyalinecast)為無(wú)色透明內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻的圓柱體，兩端鈍圓，間或含有少許顆粒。參考值：正常人在濃縮尿液中偶見此管型臨床意義：此管型出現(xiàn)較多時(shí)，多見于腎動(dòng)脈硬化及腎病。2.細(xì)胞管型(cellularcast)管型基質(zhì)內(nèi)含有細(xì)胞，其數(shù)量超過管型體積1/3時(shí)，稱為細(xì)胞管型。紅細(xì)胞管型在透明管型的基質(zhì)中，含有較多的紅細(xì)胞。白細(xì)胞管型在透明管型的基質(zhì)中，含有許多白細(xì)胞(或膿細(xì)胞)。上皮細(xì)胞管型管型的基質(zhì)內(nèi)含有多量腎小管上皮細(xì)胞。參考值：正常人尿中無(wú)細(xì)胞管型臨床意義：常見于急性腎炎。3.顆粒管型(granularcast)管型基質(zhì)內(nèi)含顆粒，其量超過1/3。細(xì)顆粒管型顆粒細(xì)小稀疏粗顆粒管型顆粒粗大濃密參考值：正常人尿中無(wú)此管型臨床意義：顆粒管型的出現(xiàn)，提示腎單位有淤滯現(xiàn)象。4.脂肪管型(fattycast)管型基質(zhì)如含有多量脂肪滴，為腎小管上皮細(xì)胞變性所致。參考值：正常人尿中無(wú)此管型臨床意義：尿中出現(xiàn)脂肪管型，見于類脂肪性腎病和腎病型慢性腎小球腎炎等。5.腎衰竭管型(renalfailurecast)為急性或慢性腎功能衰竭時(shí)在集合管中形成，管型粗大，管型基質(zhì)上帶有大量顆粒。參考值：正常人尿中無(wú)此管型臨床意義：尿液中出現(xiàn)此管型，見于血管內(nèi)溶血或大面積燒傷、擠壓綜合癥所致的急性腎功能衰竭。6.蠟樣管型(waxycast)呈淺灰色或蠟黃色的折光性，質(zhì)較厚，外形寬大而易斷裂，有時(shí)呈扭曲狀。參考值：正常人尿中無(wú)此管型臨床意義：蠟樣管型是長(zhǎng)期存留于腎小管中的細(xì)胞管型和顆粒管型演變而來(lái)，提示嚴(yán)峻的腎小管變性壞死，見于慢性腎炎晚期及腎淀粉樣變等。7.類圓柱體形態(tài)與透明管型類似，兩端尖細(xì)，且易呈扭曲或彎曲如螺旋狀。其成因不明，可能是腎小管所分泌的物質(zhì)，常與透明管型同時(shí)存在。參考值：正常人在濃縮尿液中偶見此管型臨床意義：此管型出現(xiàn)較多時(shí)，多見于腎血循環(huán)障礙或腎臟受刺激。（三）結(jié)晶成份見課件221.酸性尿內(nèi)常見的鹽類結(jié)晶尿酸結(jié)晶(uricacidcrystal)肉眼觀看似紅砂細(xì)粒，常沉于尿液盛器底層。顯微鏡下為黃色菱形或各種形態(tài)的結(jié)晶，可單個(gè)存在或堆集成簇。草酸鈣結(jié)晶(calciumoxalatecrystal)肉眼可見尿渾濁。顯微鏡下為無(wú)色閃耀發(fā)光的方形八面體，有時(shí)可呈菱形或啞鈴形。非晶形尿酸鹽(amorphousurates)肉眼觀看為黃紅色沉淀物，在淡色尿內(nèi)可近于無(wú)色。顯微鏡下為細(xì)小無(wú)色或微黃色，呈細(xì)顆粒狀，加熱或加堿均可溶解。2.堿性尿內(nèi)常見的鹽類結(jié)晶三磷酸鹽結(jié)晶(triphosphatecrystal)又稱銨鎂磷酸鹽結(jié)晶，為無(wú)色透明閃光，呈屋頂形或楞柱形。有時(shí)可呈羽毛狀或羊齒草葉形。尿酸銨結(jié)晶(ammoniumuratecrysrtal)為黃褐色、不透明、常呈刺球形或樹根形。通常見于腐敗分解的尿中。此結(jié)晶加酸可溶化而出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。非晶形磷酸鹽(amorphousphosphate)肉眼觀看為白色沉淀物，顯微鏡下觀看為無(wú)色顆粒，加酸能夠溶解。3.其他結(jié)晶磺胺藥物結(jié)晶(sulfonamidescrystal）晶體形狀各異，見于服用磺胺類藥物時(shí)。亮氨酸結(jié)晶(1eucinecrystal)為淡黃色小球狀，有幅射紋與同心紋。酪氨酸結(jié)晶(tyrosinecrystal)為略顯黑色的細(xì)針狀晶體，常呈束狀或羽毛樣排列。胱氨酸結(jié)晶(cystinecrystal)為無(wú)色六角形片狀結(jié)晶，正常尿內(nèi)少見，見于先天性氨基酸代謝異常。（四）其它成份見課件25細(xì)菌、真菌、精液成分、滴蟲、埃及血吸蟲（五）管型、細(xì)胞計(jì)數(shù)尿液沉淀物中的管型和細(xì)胞計(jì)數(shù)，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的診斷和斷和鑒不診斷有一定的意義。1．12小時(shí)尿液沉淀物計(jì)數(shù)（Addis計(jì)數(shù)）2．1小時(shí)尿液沉渣計(jì)數(shù)臨床意義：腎盂腎炎，白細(xì)胞明顯增多；急性腎小球腎炎，紅細(xì)胞明增多。第八章肝臟病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查Keypoints:膽紅素檢查項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用膽汁酸:血清總膽汁酸測(cè)定能夠反映肝細(xì)胞的合成、攝取和排泌功能，是比其他指標(biāo)更為敏感的肝功能實(shí)驗(yàn)指標(biāo)。酶膽分離:重癥肝炎時(shí)由于大量肝細(xì)胞壞死，血中ALT逐漸下降，而膽紅素卻進(jìn)行性升高，出現(xiàn)所謂的“酶膽分離”現(xiàn)象，常是肝壞死的前兆。一、（一）血清總蛋白、白蛋白與球蛋白測(cè)定1.原理總蛋白----雙縮脲比色法白蛋白----溴甲酚綠比色法2.參考值3.臨床意義白蛋白測(cè)定的臨床意義升高較少見：嚴(yán)峻腹瀉、嘔吐引起的脫水，廣泛性燒傷，急性大出血降低1.蛋白質(zhì)攝入不足：慢性胃腸道疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，妊娠后期，哺乳期2.白蛋白合成功能不全：肝硬化，肝功嚴(yán)峻損傷，慢性感染，惡性貧血3.蛋白質(zhì)消耗太多：甲亢，糖尿病，慢性消耗性疾病，惡性腫瘤4.蛋白質(zhì)丟失增多:腎病綜合征,嚴(yán)峻燒傷球蛋白測(cè)定的臨床意義升高1.肝腎疾?。郝?，肝硬化，腎病綜合征2.自身免疫?。猴L(fēng)濕熱，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3.惡性腫瘤及某些血液病：多發(fā)性骨髓瘤，淋巴細(xì)胞性白血病4.感染性疾?。函懠玻z蟲病，血吸蟲病降低下降1.γ球蛋白減少或缺乏癥2.使用大量網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制后，如6-巰基嘌呤等化療后（二）血清蛋白電泳（三）前白蛋白（四）血氨急性α1↑↓↓亞急性β↑↓↓慢性或早期肝硬變?chǔ)谩衅贏lb↓↓↓↓晚期γ↑↑幾種疾病的蛋白電泳變化———————————————————————病名白蛋白α1α2βγ———————————————————————腎病↓↓↓↑↑↑↑↓肝硬化↓↓↓↓β-γ橋↑↑原發(fā)性肝癌↓↓AFP↑多發(fā)性骨髓瘤↑↑慢性炎癥↓↑↑↑↑無(wú)γ-球蛋白血癥↓↓雙白蛋白血癥雙峰膽紅素代謝試驗(yàn)(一)膽紅素的化學(xué)脂溶性，透過細(xì)胞膜，毒性作用抗氧化劑功能分子量585，4種異構(gòu)體光敏感，構(gòu)象改變，光氧化，光分解(二)膽紅素的來(lái)源衰老紅細(xì)胞(75～80%)血紅素蛋白(20～25%)：P450，細(xì)胞色素，過氧化物酶未成熟紅細(xì)胞（三）膽紅素的代謝↗珠蛋白，F(xiàn)e（代謝池）衰老紅細(xì)胞→血紅蛋白→血紅素→膽綠素→膽紅素（游離/非結(jié)合/間接膽紅素）（不溶于水，不能由腎臟排出）↓肝臟↓葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸-膽紅素（結(jié)合/直接膽紅素）（溶于水，可由腎臟排出）(四)黃疸的發(fā)生機(jī)制1.溶血性黃疸2.肝細(xì)胞性黃疸3.堵塞性黃疸(1)膽紅素形成過多(2)肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降(3)膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血而引起黃疸新生兒生理性黃疸成因：(1)葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高(2)膽紅素產(chǎn)生較多(3)缺乏Y蛋白攝取能力差血清黃疸指數(shù)測(cè)定?目測(cè)：以1:10000稀釋度的重鉻酸鉀為一個(gè)單位2-6單位:正常7-15單位:隱性黃疸>15單位:鞏膜染黃結(jié)果受溶血、脂血癥、藥物的阻礙血清膽紅素定量試驗(yàn)結(jié)合膽紅素+重氮試劑--------偶氮膽紅素非結(jié)合膽紅素+重氮試劑+加速劑-----偶氮膽紅素測(cè)定膽紅素的價(jià)值在于:(1)發(fā)覺隱性黃疸(2)了解黃疸的進(jìn)展和轉(zhuǎn)化(3)鑒不黃疸種類尿中膽紅素定性試驗(yàn)?尿中直接膽紅素可被碘液氧化成綠色的膽綠素，而被檢出。尿膽原定性試驗(yàn):在酸性溶液中，尿中尿膽原與對(duì)二甲氨基苯甲醛發(fā)生反應(yīng)，形成櫻紅色化合物。正常人陰性或弱陽(yáng)性。四、血清酶學(xué)檢查（一）血清酶活性變化機(jī)制1.肝細(xì)胞內(nèi)酶生成亢進(jìn)或低下2.肝細(xì)胞膜通透性增高3.肝細(xì)胞變性壞死4.酶排出的障礙5.激活劑、抑制劑的阻礙(二)診斷肝膽疾病常用酶的分類1.肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性損害：AST、ALT、GDH、LDH2.膽道疾患：ALP、GGT、5’-NT3.肝臟實(shí)質(zhì)纖維化：MAO、b-NAH4.肝臟腫瘤：5’-NPDase、ACT(三)酶學(xué)檢查1.轉(zhuǎn)氨酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶Alanineinotransferase,ALTGlutamicpyruvictransaminase,GPT天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶Aspartatea