內(nèi)外科便秘的異同

內(nèi)外科便秘認(rèn)識(shí)的異同便秘:是全球性常見(jiàn)、棘手的病癥

流行病學(xué)表明慢性便秘很常見(jiàn)各年齡組中：女性，老年人和兒童更多見(jiàn)與某些疾病發(fā)病很可能有關(guān)嚴(yán)重影響生存質(zhì)量是濫用瀉劑的后果耗資巨大，嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)CompanyLogo便秘的危害不能輕視慢性便秘是臨床上極為常見(jiàn)的與糞便排空障礙有關(guān)的一組癥狀。慢性便秘雖不能直接導(dǎo)致死亡，但是它對(duì)人體的危害卻不能輕視。美國(guó)每年頻發(fā)便秘的患者約占總?cè)丝诘?%，在住院的死亡患者中與便秘有關(guān)的患者每年約有90000人左右對(duì)于老年人和患有心、腦血管疾病的患者，便秘是導(dǎo)致猝死的重要誘因之一。慢性便秘導(dǎo)致的“糞性結(jié)腸穿孔”，發(fā)病率雖不高，死亡率卻高達(dá)75%。CompanyLogoUSA：15%SPAIN：17%FRACE：19%ITALY：21%GERMAY：10%UK：6%Canada：27%CompanyLogo消化道——是把食物變成大便的隧道十二指腸：呈C形彎曲，有12根手指的寬度口腔：品嘗食物細(xì)細(xì)弄碎與唾液相混小腸：是消化、吸收最重要的管道，約6米直腸：排出前積存大便的等待室食道：連接胃和喉的約25公分的管道胃：食物在這里被混合和消化從口到肛門的長(zhǎng)度，成人大約是9米，從大腸到肛門大約是1.6米大腸：制成大便的管道肛門：出口胃：食物在這里被混合和消化CompanyLogoCompanyLogo正常的大便形態(tài)應(yīng)該是……CompanyLogo認(rèn)識(shí)并了解自我：

結(jié)腸的正常生理作用是什么？吸收腸內(nèi)容物的水分和電解質(zhì)，參與機(jī)體對(duì)水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)形成糞便，暫時(shí)貯存或排除體外結(jié)腸共生細(xì)菌能產(chǎn)生維生素B復(fù)合物和維生素KCompanyLogo在腸內(nèi)，有99%的水分被吸收食物和飲料的水分大便所含水分約100毫升2升1.2升2升0.7升0.8升2.3升唾液胃液膽汁胰液腸液＋＋＋＋＋消化液共計(jì)7升9升7升2升0.1升CompanyLogo不要忽視結(jié)腸生理的作用因?yàn)檫M(jìn)入結(jié)腸的水分,99.9%水分將被重新吸收。一旦結(jié)腸因?yàn)椴±硪蛩鼗蚴撬幬镆蛩貋G失大量的水分,將會(huì)對(duì)我們的身體造成不好的影響。嚴(yán)重的話，還會(huì)影響身體內(nèi)維生素B和K

的吸收。尤其在便秘的藥物治療時(shí)，這種生理作用顯得更為重要。CompanyLogo小結(jié)：正常大便的定義重量：100-250克左右顏色：黃褐色或茶色形狀：成形軟便正常的大便不一定一天一次，便后有快感。一般認(rèn)為2-3天不排便就是便秘，認(rèn)定只有每日排便才是正常的人很多。但是，即使是2-3天排便一次，而且規(guī)律、順利，排便后有暢快的滿足感，就不能叫便秘。有的人即便每日去排便，但是每次都有不快感或者便意不盡感，這也不能叫做正常的排便。CompanyLogo便秘的定義（量化指標(biāo)）在不用通便劑的情況下，1周自發(fā)性排便不超過(guò)2次，且1/4以上的時(shí)間至少具有硬便、排便困難、排便不暢等3個(gè)條件中的1個(gè)；而且無(wú)結(jié)構(gòu)性病變或生化指標(biāo)異常可解釋的便秘；一年內(nèi)便秘病程3個(gè)月以上者。CompanyLogo便秘是如何形成的？CompanyLogo便秘經(jīng)濟(jì)地位教育程度職業(yè)健康狀況精神狀況種族家族史排便習(xí)慣飲食習(xí)慣CompanyLogo內(nèi)科便秘病因

不合理的飲食習(xí)慣

不良排便習(xí)慣

濫用瀉劑

環(huán)境或排便體位改變

妊娠

老年、營(yíng)養(yǎng)障礙一、一般病因二、器質(zhì)性及功能性障礙消化道器質(zhì)性疾病內(nèi)分泌代謝疾病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)源性胃/結(jié)腸動(dòng)力疾病肛門/直腸動(dòng)力疾病腫瘤、炎癥或狹窄糖尿病、硬皮病、甲狀腺/甲狀旁腺疾病、低鉀血癥或妊娠多發(fā)性硬化癥、腦卒中或脊髓損傷等鋁鈣抗酸劑、鐵劑、阿片類鎮(zhèn)痛劑、抗抑郁劑、抗帕金森病藥、鈣通道阻滯劑、可樂(lè)寧、利尿劑、抗組織藥或?yàn)E用瀉藥結(jié)腸無(wú)力、假性腸梗阻或腸易激綜合征便秘型和特發(fā)性先天性巨結(jié)腸、特發(fā)性出口梗阻型便秘。三、精神因素工作繁忙，勞累，人際關(guān)系不融洽、焦急等日常生活緊張狀態(tài)的積累，都會(huì)引起結(jié)腸運(yùn)動(dòng)規(guī)律的紊亂而形成便秘。旅行，出差等改變工作環(huán)境時(shí)，這種熟悉的環(huán)境的改變也會(huì)使精神處于緊張狀態(tài)，結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)節(jié)律就會(huì)發(fā)生紊亂，也容易發(fā)生便秘。CompanyLogo外科慢性便秘的病因

慢性便秘的原因繁雜，有近百種之多，確切病因目前并不十分清楚，與以下幾方面的因素有關(guān)。

-

飲食結(jié)構(gòu)不合理-某些藥物副作用-內(nèi)分泌紊亂-暫時(shí)性解剖梗阻CompanyLogo內(nèi)科便秘分類

□有無(wú)器質(zhì)性病變：

器質(zhì)性病變、功能性病變；

□病因分類：

結(jié)直腸性便秘、結(jié)腸外性便秘；

原發(fā)性便秘、繼發(fā)性便秘；

□按糞塊的部位分：

結(jié)腸性便秘、直腸性便秘；□結(jié)腸動(dòng)力學(xué)改變：

慢通過(guò)型便秘（slowtransitconstipation,STC);

出口梗阻型便秘（outletobstructive

constipation,OOC);

混合型便秘（mixedconstipation,MC）。CompanyLogo｛便秘出口梗阻傳輸障礙混合型｛先天性巨結(jié)腸繼發(fā)性巨結(jié)腸（成人巨結(jié)腸）結(jié)腸無(wú)力？痙攣性結(jié)腸？結(jié)腸冗長(zhǎng)癥

｛以傳輸障礙為主以出口梗阻為主外科便秘的臨床分型CompanyLogo檢查方法結(jié)腸通過(guò)時(shí)間測(cè)定

目的：測(cè)定通過(guò)時(shí)間和判斷便秘類型。

（1）不透X線標(biāo)志物法（應(yīng)用較廣泛）

（2）核素閃爍掃描法（金標(biāo)準(zhǔn)）肛門直腸測(cè)壓

目的：測(cè)定肛門括約肌功能和神經(jīng)反射。

在診斷終末性便秘中有十分重要意義，也可作為生物反饋排便行為訓(xùn)練的動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)。

（1）氣囊法；

（2）導(dǎo)管法；

（3）同時(shí)記錄結(jié)腸，肛、直腸壓力變化法；

（4）Gaeltec系統(tǒng)等。

CompanyLogo肛管直腸感覺(jué)檢查

目的：測(cè)定排便閾值和直腸壁的順應(yīng)性。排糞造影法

目的：檢測(cè)排糞功能及肛門直腸角的變化，形態(tài)與動(dòng)態(tài)相結(jié)合評(píng)價(jià)肛門直腸區(qū)功能。研究和觀察解剖畸形和腸道遠(yuǎn)端局部功能障礙。

同步視頻測(cè)壓和壓力描記。盆底肌電圖記錄盆底肌肉在靜息、排便等狀態(tài)下電活動(dòng)變化，來(lái)了解盆底肌肉的功能狀態(tài)及神經(jīng)支配情況。其他：

排便流速的測(cè)定；疲勞速率指數(shù)；黏性液體排出實(shí)驗(yàn)；肛門、直腸超聲技術(shù)；陰部神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期生物電；肛指檢查；結(jié)腸鏡等。CompanyLogo正常：48-72h時(shí)大部排出CompanyLogo功能檢查GITT測(cè)壓感覺(jué)功能排糞造影便秘

報(bào)警征象過(guò)度焦慮緊張糞便、血生化內(nèi)鏡或影像學(xué)(－)

(+)便秘診斷經(jīng)驗(yàn)治療CompanyLogoCompanyLogo治療內(nèi)科慢性便秘綜合治療改變生活方式

飲水量，膳食纖維，活動(dòng)量重建排便反射避免過(guò)度用力排便調(diào)整心理治療原發(fā)病藥物選擇生物反饋及物理治療手術(shù)CompanyLogo治療的措施及其目標(biāo)措施目標(biāo)改變生活方式治療原發(fā)病和伴隨病調(diào)整心理盡可能避免藥物因素避免濫用通便藥適當(dāng)選用通便藥生物反饋手術(shù)使其符合胃腸道通過(guò)和排便運(yùn)動(dòng)生理控制原發(fā)病有助于建立正常排便反射減少藥物引起的便秘避免依賴通便藥，以免加重便秘針對(duì)便秘的病理生理選藥糾正不當(dāng)、無(wú)效的排便動(dòng)作切除無(wú)動(dòng)力或動(dòng)力低下的結(jié)腸、糾正肛、直腸解剖異常CompanyLogo便秘的藥物治療藥物分類舉例目標(biāo)膨脹性瀉藥滲透性瀉藥鹽類瀉藥潤(rùn)滑劑刺激性瀉藥腸促動(dòng)力藥胃腸動(dòng)力感覺(jué)調(diào)節(jié)藥軟化劑中藥微生態(tài)制劑歐車前、麥膠、魔竽福松（聚乙二醇2000）杜秘克（乳果糖）山梨醇鎂鹽、如硫酸鎂液狀石蠟、麻仁潤(rùn)腸丸番瀉葉、鼠李、酚酞、蓖麻油西沙必利、普卡必利替家色羅開(kāi)塞露、灌腸通便靈、新清寧片培菲康、麗珠腸樂(lè)強(qiáng)吸水性，增加容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激增加容積，松軟糞便，加強(qiáng)刺激高滲鹽吸收大量水分，增加容積，松軟糞便潤(rùn)滑和松軟糞便刺激腸道動(dòng)力和分泌作用于腸神經(jīng)叢（ENS）的5HT4受體，并刺激神經(jīng)遞質(zhì)，刺激腸動(dòng)力刺激胃腸道運(yùn)動(dòng)，降低內(nèi)臟敏感性及疼痛。松軟糞便，刺激排便辯證施治糾正腸內(nèi)異常菌群CompanyLogo常用藥物：液體石蠟油、甘油、開(kāi)塞露 －口感差，作用弱－肛周油質(zhì)滲漏等不良反應(yīng)－食管動(dòng)力異?；蚴峭萄世щy以及老年體弱多病患者禁止使用，易引起脂質(zhì)性吸入性肺炎－長(zhǎng)時(shí)間使用可以引起脂溶性維生素吸收障礙潤(rùn)滑性瀉藥CompanyLogo常用藥物：歐車前新水膠體，麥麩類，甲基纖維作用機(jī)制：增大糞便容量軟化糞便不能有效地增加結(jié)腸張力，腹部脹痛感腸道運(yùn)動(dòng)遲緩者使用受限容積性瀉藥CompanyLogo滲透性瀉劑常用藥物

乳果糖

乳果糖作用機(jī)制：不在小腸內(nèi)吸收，通過(guò)結(jié)腸細(xì)菌分解并釋放有機(jī)酸而在結(jié)腸內(nèi)產(chǎn)生作用注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)：－易引起腹脹、排氣增多,病人服用多有不適感－糖尿病患者慎用CompanyLogo刺激性瀉藥常見(jiàn)藥物

蓖麻油、酚酞類（果導(dǎo)）、大黃、/比沙可啶（通便靈）、蘆薈、番瀉葉

作用機(jī)制：刺激腸道內(nèi)的神經(jīng)和平滑肌，作用強(qiáng)、迅速，多用于糞便嵌塞和需迅速通便患者不宜長(zhǎng)期應(yīng)用：

－影響腸內(nèi)水、電解質(zhì)吸收

－瀉劑結(jié)腸、結(jié)腸黑變病CompanyLogo中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療

中醫(yī)將便秘又稱為“脾約”、“不更衣”、“陰結(jié)”、“陽(yáng)結(jié)”等，后人又有“風(fēng)、氣、熱、寒、濕秘”之說(shuō)。其病因認(rèn)為，素體熱盛，或過(guò)食肥甘厚味，易導(dǎo)致胃腸積熱，耗傷津液，腸枯便燥；憂思惱怒，或久坐少動(dòng)，易導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，通降失常，糟粕內(nèi)停；外感寒邪，或陽(yáng)氣不足，導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸，傳導(dǎo)不利；飲食勞倦，年老體弱，大病產(chǎn)后，均可導(dǎo)致中氣虛弱，無(wú)力推動(dòng)，陰虛血燥，腸道失潤(rùn)而大便不通。CompanyLogo辨證論治要點(diǎn)在于分清虛實(shí)

實(shí)則以通下為主，虛則以益氣潤(rùn)下為重。臨床應(yīng)用中，多結(jié)合臟腑辯證寒熱虛實(shí)。便秘的病位在腸，與脾胃、肺、肝、腎密切相關(guān)。CompanyLogo腸與脾胃

腸胃熱結(jié)，腑氣不通。癥見(jiàn)便干腹脹，煩渴引飲，小便短赤，舌紅苔黃燥，脈滑實(shí)。治宜瀉腑通便，理氣導(dǎo)滯。方選承氣湯類加減。因慢性便秘多病程較長(zhǎng)，故此類純實(shí)證較少見(jiàn)。腸胃壅滯，大便不通。癥見(jiàn)脘腹悶脹，納呆噯氣，便秘，舌苔厚膩，脈沉滑。治宜健脾導(dǎo)滯，消補(bǔ)兼施。方選六君子湯合保和丸加減。中氣不足，運(yùn)化無(wú)力。癥見(jiàn)大便雖不硬結(jié)但無(wú)力排出，臨廁努掙，排出甚少，面白神疲，氣短懶言，舌淡苔白，脈細(xì)無(wú)力。治宜益氣通便。方選補(bǔ)中益氣湯、黃芪建中湯加減。CompanyLogo腸與肺

肺氣壅滯，氣機(jī)不利。癥見(jiàn)大便秘結(jié)不通，咳嗽咯痰，動(dòng)則喘促，胸膈滿悶，納呆嘔逆，舌質(zhì)暗苔白，脈沉滑。方選蘇子降氣湯加減。肺氣不足，陰虛腸燥。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，臨廁努責(zé)，甚而短氣汗出，面色淡白，神疲乏力，干咳少痰，手足心熱，過(guò)勞則喘息不停，舌紅少津或舌淡，苔薄，脈虛數(shù)。治宜益氣養(yǎng)陰，潤(rùn)肺通便。方選黃芪湯加減。CompanyLogo腸與肝

肝氣郁結(jié)，中焦阻滯。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，欲便不得，噯氣頻作，胸脅痞滿，甚至腹中脹痛，納食減少，舌苔薄膩，脈弦或沉。治宜理氣通腑。方選六磨湯加減。CompanyLogo腸與腎

腎水不足，津枯腸燥。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，便時(shí)努責(zé)，氣喘汗出，腰酸乏力，頭暈?zāi)垦?，視力減退，耳鳴盜汗，午后潮熱，口干飲少，舌紅少津，苔少或光剝，脈細(xì)數(shù)。治宜滋腎陰、生腎水，潤(rùn)腸通便。方選六味地黃丸加減。腎陽(yáng)不足，陰凝便秘。癥見(jiàn)大便秘結(jié)，小便清長(zhǎng)，口涎頻吐，面色清冷，形寒肢冷，喜溫畏寒。舌淡苔白，脈沉遲。治宜溫腎逐寒，通陽(yáng)泄?jié)?。方用?jì)川煎或半硫丸加減。CompanyLogo津枯血少

癥見(jiàn)便秘努掙，三、五日不便，便中或便后氣喘、汗出，便后立起則頭暈?zāi)垦?、心煩心悸。治療宜從肝腎入手，養(yǎng)血潤(rùn)腸通便。方選潤(rùn)腸丸加減。CompanyLogo辨證之要上述諸證，不可機(jī)械理解，陽(yáng)虛一證，多涉及脾腎；氣虛一證，多涉及肺脾；陰虛、血虛證多涉及肝腎。慢性便秘，病史長(zhǎng)，老年人多見(jiàn)，病情復(fù)雜，虛實(shí)間雜，氣虛血虛等多種情況并存，需臨證靈活化裁，不可一味攻伐。同時(shí)，在辯證治療的過(guò)程中，某些中藥，如大黃、番瀉葉、蘆薈、何首烏等，因其致瀉的有效成分均為蒽醌類，屬刺激性瀉藥，注意避免大量長(zhǎng)期應(yīng)用。CompanyLogo中醫(yī)特色治療中藥保留灌腸

TDP中藥離子導(dǎo)入中藥結(jié)腸灌洗CompanyLogo使用通便藥物的治療原則《中國(guó)慢性便秘診治流程》指出：對(duì)慢性便秘患者，應(yīng)避免長(zhǎng)期應(yīng)用或?yàn)E用刺激性瀉劑。多種中成藥具有通便作用，但需注意長(zhǎng)期服用中成藥治療慢性便秘時(shí)，應(yīng)注意其內(nèi)的成分及其副作用。CompanyLogo心理和生物反饋治療

糾正患者在排便時(shí)肛門括約肌和盆底肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。CompanyLogo排便協(xié)調(diào)障礙肛門矛盾運(yùn)動(dòng)肛門舒張失調(diào)/不舒張直腸收縮失調(diào)直腸感覺(jué)受損CompanyLogo感覺(jué)S2S3S4外括約肌內(nèi)括約肌肛門直腸角運(yùn)動(dòng)直腸肛門直腸“首次感覺(jué)”傳入自動(dòng)反射““強(qiáng)烈排便欲!”傳出

糞CompanyLogoRPISEScmH2OTime肛門直腸靜息壓程序:

讓病人安靜地休息，不要收縮肛門記錄20-30秒的靜息壓力.20-30”20cmH2O60cmH2O50cmH2OCompanyLogo正常人

便秘病人

CompanyLogo涉及人類3to10%肛門直腸功能紊亂失禁便秘混合CompanyLogoRPISEScmH2O時(shí)間直腸肛門抑制反射(RAIR)30ml40ml50ml膨脹反射抑制反射10-20”振幅持續(xù)時(shí)間10-20”BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”30mlBalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”BalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”40mlBalloonBalloonSyringe100ml1-2”3-5”氣囊氣囊注射器100ml1-2”3-5”50ml

CompanyLogo

直腸容量感覺(jué)極限氣囊

氣囊注射器100ml

0=無(wú)感覺(jué),1=初始便意,2=可耐受/強(qiáng)烈便意,3=最大可耐受強(qiáng)烈便意容量ml30406090120150180200220240260280感覺(jué)0112223

CompanyLogo氣囊逼出氣囊氣囊-50ml注射器100ml推肌電圖TimeRPESEMGcmH2OcmH2OμV協(xié)同失調(diào)張力括約肌松弛

張力張力張力30”rest30”休息CompanyLogoPolygrafID

分析和結(jié)果標(biāo)記菜單工具自動(dòng)分析和得到結(jié)果

CompanyLogo外科便秘治療重度：難治性（頑固性）非手術(shù)＋手術(shù)非手術(shù)輕-中度CompanyLogo手術(shù)治療

外科手術(shù)治療便秘有100年歷史，但真正需要手術(shù)治療的屬于少數(shù)。對(duì)于哪些臨床癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活和工作，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間嚴(yán)格的非手術(shù)治療后收效不大的患者，可考慮手術(shù)。

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應(yīng)用結(jié)腸切除術(shù)治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：(1)結(jié)腸確實(shí)無(wú)張力、有通過(guò)延緩的確鑿證據(jù)；(2)無(wú)出口梗阻的證據(jù)；(3)肛管功能正常；(4)無(wú)明顯焦慮、煩躁抑郁等心理障礙癥狀；(5)無(wú)全胃腸道運(yùn)動(dòng)失調(diào)的征象；CompanyLogo

手術(shù)方式選擇及其療效

(1)全結(jié)腸切除、回腸直腸吻合術(shù)：該手術(shù)是治療結(jié)腸傳輸障礙型便秘常用的手術(shù)方式，有效率一般在50％～100％之間，平均約83%。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)本術(shù)式有較多的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的并發(fā)癥為小腸梗阻，其發(fā)生