氣管內(nèi)插管術(shù)

氣管內(nèi)插管術(shù)第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月一、氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證1、在全身麻醉時：呼吸道難以保證通暢者，如顱內(nèi)手術(shù)、開胸手術(shù)、需俯臥位或坐位等特殊體位的全麻手術(shù)；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術(shù)，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者。

2、氣管內(nèi)插管在危重病人的搶救。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇，藥物中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內(nèi)插管。

3、某些特殊麻醉，如并用降溫術(shù)，降壓術(shù)及靜脈普魯卡因復合麻醉等第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、氣管內(nèi)插管的禁忌癥1、絕對禁忌：

喉頭水腫、急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引起嚴重出血；除非急救，禁忌氣管內(nèi)插管。

2、相對禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液?。ㄈ缪巡?，血小板減少性紫癜等）者。插管損傷易誘發(fā)喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻，因此宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能導致主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，均宜列為相對禁忌證。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、氣管內(nèi)插管的優(yōu)點1、保持呼吸道通暢，便于清除氣管支氣管內(nèi)分泌物。2、便于實施輔助呼吸和人工呼吸。3、麻醉醫(yī)生可以遠離手術(shù)區(qū)，尤其適用于顱腦、頜面、五官和頸部手術(shù)。4、可以減少呼吸衰竭的病人呼吸道無效腔，便于給氧吸入和輔助呼吸第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月四、插管前檢查與估計（一）復習病史

如有氣短、聲嘶等癥狀的，過去麻醉病史記錄有插管滾難的更應(yīng)注意。（二）舌相對于咽部大小的評估根據(jù)觀察的，可分為四級：一級，可見懸雍垂，咽腭弓，軟腭；二級，懸雍垂被舌面遮蓋，只可見咽腭弓軟腭；三級只可見軟腭；四級，僅可見硬腭。三四級情況提示插管困難。第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）下頜間隙的評估

下頜骨為口基底提供骨架，也為舌及后提供嵌入的空間。該容量的兩個最重要的決定因素是下頜骨的水平長度及寬度。當空間相對較?。ɑ蛏嘞嘞鄬^大），舌組織不得不擠壓喉頭，使舌根部從后面擋住喉頭，咽軸與喉軸夾角變銳。評估這個間隙的方法是：讓病人后仰，用尺子測量甲狀軟骨上切跡到下頜骨的距離，或測量下頜骨的水平長度。甲頦距離大于

6cm或下頜骨水平長度大與

9cm表明容易插管；反之，插管困難。第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）關(guān)節(jié)活動度的評估

除了顳頜關(guān)節(jié)的活動性外上呼吸到的空間還受頭頸活動所控制，特別是枕寰關(guān)節(jié)的活動。這是我們理解呼吸道管理的關(guān)鍵，也是聲門顯露困難與否的關(guān)鍵。正常情況下，頸部前曲后仰的正常范圍約90°~165°，老年人活動范圍降低20%，風濕性關(guān)節(jié)炎或類風濕性脊柱炎病人可能完全不能活動，糖尿病人往往也伴有頸椎活動度降低。頭在枕寰關(guān)節(jié)處仰伸度為35°，可因以下幾種情況減小：頸粗短、先天性C1棘突突出或枕寰關(guān)節(jié)間隙狹窄、類風濕性關(guān)節(jié)炎、頸部瘢痕攣縮等。如強行頭后仰會使頸椎中段前凸使喉頭前移喉頭暴露更加困難。評估方法如圖：病人身體正中位，盡力后仰后曲枕寰關(guān)節(jié)，然后測量上齒咬合面與水平面的角度；第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

床旁估計可以病房門窗作為參考物，目測病人頭后仰使頭部矢狀面之所成的夾角。后仰角度不低于25°為Ⅰ級、Ⅱ級難度，25°~15°Ⅲ為級，低于15°為Ⅳ級困難插管。第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）一般情況1、鼻腔有無感冒鼻塞，有無鼻中隔偏歪，鼻息肉或鼻甲肥大等病理改變，過去是否有鼻外傷、出血史，以及鼻咽部手術(shù)史。2、牙齒

（1）有無松動齲齒，或新近長出的乳齒恒齒。（2）有無固定牙冠或牙橋。（3）有無活動性牙橋或假牙。（4）有無異常牙齒。3、張口度

正常最大張口時，上下門齒間距3.5~5.6cm,平均4.5cm。2.5cm~3.5cm寬為Ⅰ度張口困難；1.2cm~2.0cm為Ⅱ度張口困難；小于1cm者為Ⅲ度張口困難。4、咽部情況咽腔炎性腫物；喉病變及先天性畸形等病人，其可有正常的張口度，但因暴露困難無法插管，需考慮先做氣管造口后插管

第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月五、插管前準備（一）插管前應(yīng)準備的基本設(shè)備選擇合適的氣管導管準備合適的喉鏡，導管內(nèi)導絲、吸引管、牙墊、注射器等；準備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、氧飽和度監(jiān)測儀；插管鉗；吸引裝置及吸引管；麻醉藥及肌松藥。第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）合適的氣管導管的選擇大于一歲的小兒可按公司計算：導管號（內(nèi)徑）=年齡（歲）/4+4

導管插入深度（到門齒）=年齡/2+12

成年女性通常用7.0~8.0的導管，插入深度約21cm。成年男性通常用7.5~8.5的導管，插入深度約22cm。鼻插管應(yīng)比上述口插管的標準長度增加3cm。

8歲以下是小兒一般不用帶套囊的氣管導管。第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月六、插管前的麻醉（一）清醒插管的表面麻醉對于預(yù)測插管困難或飽胃的病人，最好采用清醒插管的方法，以有利于保持呼吸道的通暢。對接受清醒插管的病人可采用適當?shù)逆?zhèn)靜藥。

清醒插管前充分的局部麻醉是成功的前提。1.一般認為可卡因是較好的表面麻醉藥，利多卡因霧化噴入是一種較簡單有效的的上呼吸道表面麻醉方法。2.經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注噴局麻藥可使聲門上下都得到充分的表面麻醉。3.在兩側(cè)舌甲膜處注射局麻藥阻滯喉上神經(jīng)及在兩側(cè)舌腭弓處注射阻滯舌腭神經(jīng)也是可取的有利于清醒插管的局麻方法。第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）快速誘導麻醉及預(yù)氧快速誘導有利于減少胃內(nèi)容物返流及誤吸插管時，從開始放入喉鏡到插管完成通氧，至少需要30s到一分鐘。用大流量純氧預(yù)氧5分鐘，可使肺內(nèi)氣體氧濃度達95%以上，此后無通氣時血樣飽和度下降到90%的時間，正常體重的病人為360s，而極度肥胖的病人約為160s

（三）插管時的心血管反射的預(yù)防

1.加深麻醉

2.靜注利多卡因

3.表面麻醉及神經(jīng)阻滯

4.靜脈用血管活性藥物第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月七、經(jīng)口氣管內(nèi)插管(一）病人的體位對成人，應(yīng)使頭墊高10cm，頸中度向前彎曲（25°~35°），頭在枕寰關(guān)節(jié)處盡量仰伸（嗅花味），使口軸、咽軸、喉軸接近直線。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月非常肥胖的病人，緊靠頭下放枕頭是無法達到合適的嗅花味。其主要原因是病人項部脂肪堆積，以至于頭無法后仰，這時應(yīng)墊高病人的肩及頭，為頭后仰創(chuàng)造出空間第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）喉鏡的置入于窺視第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）氣管導管的插入（四）插管后的檢查

(五）氣管導管的固定第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月八、經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管（一）鼻插管的適應(yīng)癥和禁忌癥對于口內(nèi)手術(shù)、某些氣管內(nèi)插管困難的或需長期機械通氣的病人，可選用經(jīng)鼻插管。鼻腔異常的病人，廣泛面部骨折的病人，顱底骨折的病人，全身凝血功能異常的病人，慎用鼻插管。（二）鼻插管的準備工作

插管前給鼻粘膜滴入血管收縮藥，也可先前放入小一號的鼻咽通氣管擴張鼻道。另外可將導管涂上潤滑油。清醒插管還應(yīng)在鼻腔內(nèi)滴入局麻藥第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）鼻插管方法第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月九、支氣管內(nèi)插管（一）支氣管內(nèi)插管的目的和優(yōu)點1.目的支氣管內(nèi)插管的目的是將兩肺分開進行通氣或避免某些情況下通氣不均勻或未了單側(cè)支氣管沖洗或為了手術(shù)暴露使某側(cè)肺塌陷等。2.優(yōu)缺點支氣管插管胸科手術(shù)分隔肺的常規(guī)選擇。其能進行單側(cè)吸引、對不通氣的手術(shù)給予持續(xù)氣道正壓通氣功能。但有倆個缺點，對于氣管支氣管解剖變異較大的病人，可能無法雙腔到位；在手術(shù)結(jié)束，把雙腔管換成單腔管時，可能非常困難，會有大量的血及液體涌入鍵側(cè)肺的危險。（二）支氣管內(nèi)插管的操作和步驟第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）雙腔管插入位置的檢查

雙腔管插入后位置的檢查除了一般氣管內(nèi)插管位置的確定方法外，還應(yīng)檢查支氣管導管是否到位。雙腔管置入的位置不準確一般有三點；1.插入太深，雙腔管均插入一側(cè)主支氣管；2.插入太淺，雙腔管均在氣管內(nèi)；3.插入方向相反。第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月十、導管插入氣管的確認

頭頸的后仰前曲不會改變隆突的位置。但后仰使導管的尖端上移，可退出聲門，而前曲使導管尖端下移，可進入主支氣管；頭后仰雖然使聲帶從C5上升到C4，但口唇至聲帶的距離從13.3cm增加到15.5cm。（一）導管插入氣管間接征象1.雙肺呼吸音；2.胃內(nèi)無呼吸音；3.胃無充氣膨脹；4.胸有呼吸起伏；5.吸氣時肋間隙飽滿；6.自主呼出較大潮氣量；7.呼吸時導管壁有霧氣的出現(xiàn)消失；8.按壓胸廓能從導管聽到氣流排出；9.自主呼吸時呼吸囊有相應(yīng)起伏；10.脈搏氧飽和度良好。第27頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）導管插入氣管的直接征象1.明視導管在聲帶之間；2.纖維氣管鏡視氣管環(huán)及氣管隆突；3.二氧化碳呼吸波；4.氣球指示球迅速膨脹。

十一、拔管（一）拔管前的準備工作（二）拔管時機的掌握（三）拔管的注意事項第28頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月十二、并發(fā)癥（一）插管時1.創(chuàng)傷頸椎、眼、鼻、牙、嘴唇、舌、喉頭及氣管。2.誤吸血、牙、胃內(nèi)容物、喉鏡燈泡。3.食道插管。4.支氣管插管。5.反射性①交感（高血壓、心動過速、心肌缺血）。②迷走（低血壓、心動過緩、心跳驟停、喉痙攣、支氣管痙攣）。（二）插管后

1.支氣管痙攣

2.氣管穿孔（被套囊高壓或?qū)Ч芗馔逼疲?/p>

3.分泌物蓄積。

4.導管阻塞（導管扭轉(zhuǎn)、被牙咬住、分泌物蓄積）。

5.套囊過度充氣使導管腔變窄。

6.套囊破裂。第29頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）鼻插管的并發(fā)癥1.鼻出血。2.鼻甲損傷。3.顱底骨折病人置管時穿通入顱內(nèi)。4.扁桃體被擠脫落。5.粘膜壓力性壞死。6.咽鼓管阻塞。7.上頜竇炎。8.