2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試參考題庫附帶答案

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試參考題庫含答案（圖片大小可自由調(diào)整）題型一二三四五六七總分得分第1卷一.參考題庫(共30題)1.測身高（須口述測定結(jié)果）（2分）2.臨床情景：患者，女性，33歲，血常規(guī)檢查是示血小板減少，需行骨髓檢查。要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）行骨髓穿刺并涂片?？荚嚂r間：11分鐘3.呼吸運動檢查（呼吸運動類型、呼吸頻率、節(jié)律、幅變）（須口述檢查結(jié)果）（4分）4.急性心肌梗死糖尿病2型［病例摘要］男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕啰音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫。化驗：Hb134g/L，WBC9.6×10/L，分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250×10/L，尿蛋白微量，尿糖(+)，尿酮體(-)，鏡檢(-)5.臨床情景：患者，男性，43歲，因皮脂腺囊腫，擬行皮脂腺囊腫切除術(shù)。要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）行切開、縫合的操作（切口長5cm，間斷縫合3針，不做囊腫切除）。考試時間：11分鐘6.腹部外傷（肝、脾、腎損傷）7.肱二頭肌反射（須口述檢查結(jié)果）（2分）8.膽囊結(jié)石9.右輸尿管結(jié)石［病例摘要］男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影(IVP)右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有"痛風"，未作進有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛(+)，叩痛(+)。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌酐141μmol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L(正常90-360mmol/L)，肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常 一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.右輸尿管結(jié)石(尿酸結(jié)石)2.右腎積水，腎功能輕度受損(二)診斷依據(jù)1.右側(cè)腰痛，活動后血尿，既往疑有"痛風"病史2.右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛3.B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0。二、鑒別診斷(5分)1.輸尿管腫瘤2.闌尾炎3.尿路感染三、進一步檢查(4分)1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則(3分)1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施10.心衰患者診斷不明，煩躁，不能耐受全面檢查，為減輕患者痛苦，心臟物理檢查應(yīng)如何進行？11.病歷摘要男性，19歲，汽車撞傷致左上臂腫瘤、畸形、活動障礙5小時。患者5小時前被汽車撞傷左上臂，傷后即感左上臂腫痛、畸形，活動受限，無昏迷、嘔吐，無心悸氣促，既往體健，無高血壓、心臟病史。查體：T37℃，P76次/分，R18次/分，BP105/70mmHg。急性痛苦病容，皮膚未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率76次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-）。左上臂中下段腫脹、畸形，有異?；顒?，伴骨摩擦感。左腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)不能背伸，左拇指不能伸，左手背橈側(cè)皮膚感覺減退。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。左上臂X線片見下圖。（略）12.病史：男性，53歲，咳嗽、體重減輕4個月。診斷：A、左下肺炎B、左下包裹性積液C、正常胸片D、左下肺結(jié)核E、左下肺癌13.男，67歲。2個月來咳嗽，時有血絲痰，并伴低熱及關(guān)節(jié)痛，消瘦明顯，T37.5℃。肺部聽診有何異常發(fā)現(xiàn)：A、無異常發(fā)現(xiàn)B、左肺可聞及支氣管肺泡呼吸音C、左肺可聞及支氣管呼吸音D、左肺可聞及局限性干啰音和濕啰音E、左肺可聞及支氣管肺泡呼吸音和濕啰音14.正常胸部正位片（如圖3-2-1）首先應(yīng)注意胸部位置是否擺正，是后前位或前后位。15.跟腱反射（跪位、臥位姿勢1.臥位姿勢，2.三鐘方法任選一種，須口述檢查結(jié)果）（2分）16.病人三次腹痛來就診不能緩解，第四次來看你的門診，情緒激動，下列哪項處理不妥？A、態(tài)度和藹，安慰患者，耐心解釋疾病的診斷要一個過程B、需進一步檢查尋找證據(jù)C、同時告訴下一步要做的診療措施，讓病人心中有數(shù)D、如若不行，請示上級醫(yī)生解決E、擔心處理不好，告其轉(zhuǎn)診17.患者男性，78歲，因尿潴留，由你作留置導(dǎo)尿術(shù)(在醫(yī)學模擬人上操作)(20分)18.胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（18分）19.神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）20.請指出圓圈所畫部位為何聽診區(qū)A、肺動脈瓣區(qū)B、主動脈瓣區(qū)C、主動脈瓣第二聽診區(qū)D、二尖瓣區(qū)E、三尖瓣區(qū)21.病史采集簡要病史：男性，42歲，反復(fù)上腹脹滿2個月，伴嘔吐隔夜食物2周。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。22.患者女性40歲，需做甲狀腺手術(shù)，請你作手術(shù)區(qū)消毒，穿手術(shù)衣、戴無菌手套（在醫(yī)學模擬人上操作）（20分）23.病史采集簡要病史：男性，45歲，農(nóng)民，昏迷伴嘔吐，嘔吐物大蒜味4小時。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。24.病歷摘要男性，45歲，乏力，腹脹3個月，加重伴發(fā)熱1周?；颊?個月前無明顯誘因感乏力、腹脹。伴食欲下降，無惡心，嘔吐，未就診。1周前上述癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱，體溫最高達38.5℃，遂來門診就診。發(fā)病以來尿量少，尿色深，大便正常，體重增加5Kg。20年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），抗HBc（+），無高血壓，心臟病及慢性腎臟病史、無長期服藥史，無煙酒嗜好，母親死于“慢性乙肝，肝硬化”，無遺傳家族史。查體：T38.2℃，P95次/分，BP120/70mmHg。神志清楚，查體合作。面色晦暗，皮膚和鞏膜輕度黃染，頸部及前胸見數(shù)個蜘蛛痣，肝掌陽性。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰。心界不大，心率95次份，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟未觸及腫大，脾肋下3cm，移動性濁音（+），腸鳴音4次/分。雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。實驗室檢查：血常規(guī)，Hb105g/L，WBC6.5×10/L，N0.85，L0.15，Plt33×10/L，肝功能，ALT62U/L，AST85U/L，A30g/L，G38g/L，TBil45.3μmol/L，DBil35.5μmol/L，HBV-DNA6.25×10coples/ml。腹水檢查：外觀為黃色、稍混濁、比重1.016，WBC660×10/L，中性粒細胞0.75，腹水細菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌，抗酸染色（+），未見腫瘤細胞。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請將初步診斷及診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)），鑒別診斷，進一步檢查與治療原則寫在答案紙上。時間：15分鐘25.臨床情景：患者，男性，15歲，溺水，呼吸心跳停止，已經(jīng)接受了排水等急救措施要求：請在溺水現(xiàn)場為患者（醫(yī)學模擬人）進行心臟復(fù)蘇，至少做2個循環(huán)?？荚嚂r間：11分鐘26.病歷分析[病歷摘要]男性25歲，發(fā)熱、咳嗽、乏力10天，加重牙齦出血一周。10天前著涼后出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，口服抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時牙齦出血并出現(xiàn)鼻衄。病后進食減少，睡眠差，體重無明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38℃，P96次／分，R20次／分，Bp120/80mmHg。前胸和下肢皮膚有少許出血點，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜不黃，咽充血(+)，扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次／分，律齊，肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及?；灒篐b80g/L，網(wǎng)織紅細胞0.5%，WBC5.4×10/L，原幼細胞25%，Plt20×10/L，尿糞常規(guī)（-）。要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。27.病歷摘要男性，59歲。項部紅腫10天，伴發(fā)熱、流膿3天。10天前項部小片紅腫，觸摸疼痛，未予處理。隨后數(shù)目病變范圍逐漸增大。紅腫加重，并出現(xiàn)多個小膿點。疼痛加重。開始間斷服用“消炎藥”，局部涂藥治療。3天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局部破潰、流膿?；颊叨嗄陙?，每于熱天，軀干部常發(fā)“毛囊炎”或“癤腫”。患糖尿病10余年。服用降糖藥物治療。吸煙20年，30支/日。查體：T38.7℃，P108次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，神志清，鞏膜無黃染。雙肺未聞及啰音。心界不大，心率108次/分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及。外科情況：項背部有一扁圓形隆起的腫塊，約12cm×8cm，呈暗紅色蜂窩狀，皮面可見多個凸出的膿頭。其中多數(shù)已破潰、流膿，形成潰瘍、糜爛面。腫塊周邊軟組織亦發(fā)紅，呈現(xiàn)水腫。雙側(cè)頸部可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，觸痛。實驗室檢查，WBC28.9×10/L，N0.86。尿糖（++）。28.病歷摘要男性，45歲，右側(cè)腰痛一月余，加重2小時?；颊哂?個多月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰部持續(xù)性脹痛，與體位無關(guān)，可以忍受，未予診治。2小時前奔跑時突感右側(cè)腰痛加劇，呈劇烈絞痛，難以忍受，并向右側(cè)腹部及右側(cè)腹股溝區(qū)放射，伴尿頻、惡心，無嘔吐。發(fā)病以來無發(fā)熱，無尿急、尿痛、肉眼血尿及排尿困難，大便正常。既往史：3個月前曾于飲酒后伴左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，自服“止痛藥”癥狀緩解，此后未再發(fā)作，未進一步檢查。否認肝炎、結(jié)核病等病史，吸煙20年，10支/日，飲酒10余年。查體：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。痛苦表情，皮膚未見出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，顏面、眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清晰，心界不大，心率82次/分，律齊，未聞及雜音。腹平軟，右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），右腎區(qū)叩痛（+）。四肢關(guān)節(jié)無腫脹畸形，無皮下結(jié)節(jié)，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb145g/L，RBC4.21×10/L。WBC6.9×10/L，N0.70，Plt225×10/L。尿常規(guī)：pH5.0，蛋白微量，RBC滿視野/HP，WBC2～4/HP，血肌酐101μmol/L，尿素氮6.7mmol/L尿酸542μmol/L（正常208～428μmol/L）。29.在做腰椎穿刺前應(yīng)如何與患者談話？30.患者男性，60歲，患慢性支氣管炎15年，近日又患聲帶水腫。請你為患者作霧化吸入術(shù)（在醫(yī)學模擬人上操作）(20分)第1卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:（一）測定方法正確（1分）囑被檢者脫鞋，站立于身高測量儀上（背靠站立），頭部、臀部、足跟三點靠于身高測量儀（0.5分），頭頂最高點與身高測量儀立柱垂直線的交叉點讀數(shù)即身高讀數(shù)（0.5分）（如圖2-1-18、2-1-19）。（二）讀數(shù)正確（1分）向考官報告測得被檢者身高，以厘米表示。2.正確答案:評分標準（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）一、標準正確的穿刺點及體位（2分）（一）選擇常用的穿刺占（任選1個）（1分）髂后上棘穿刺點（患者取側(cè)臥位，取髂后上棘突出的部位）髂前上棘撮刺點（患者仰臥位，髂前上棘，取骨而較寬、平處）胸骨穿刺點（胸骨中線第2肋間水平）。（二）根據(jù)選擇的穿刺點囑患者取相應(yīng)體位，并在體表標記穿刺點（1分）。二、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）三、消毒、鋪巾、局麻（4分）（一）常規(guī)消毒皮膚：以穿刺點為中心消毒2～3遍（1分）。（二）戴無菌手套（1分）。（三）鋪洞巾（1分）。（四）用2%利多卡因自穿刺點皮膚至胸膜壁層進行逐層浸潤麻醉（2分）。四、穿刺操作（9分）（一）將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位（1分）。（二）以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩慢鉆刺骨質(zhì)，直至穿刺針阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)，提示穿刺成功（2分）。（三）拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸0.1～0.2ml骨髓液（2分）。（四）將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作骨髓推片2張（待骨髓穿刺操作結(jié)束后補做）（2分）。（五）抽吸完畢，將針芯重新插入；左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將無菌紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓穿刺點，用膠布固定（2分）。五、提問（2分）（一）骨髓穿刺部位有哪些（1分）？答：穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突、胸骨（答出1項得0.5分，答出2項即可）。（二）骨髓培養(yǎng)時，需抽取多少骨髓標本（1分）？答：骨髓培養(yǎng)時，骨髓郵郵量以1～2ml為宜。六、職業(yè)素質(zhì)（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者骨髓穿刺的目的，取得患者的配合，操作時注意無菌觀念，動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。3.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（1分）（二）視診檢查正確（2分）1.呼吸運動類型：正常年成男性和兒童的呼吸以腹式呼吸為主，成年女性以胸式呼吸為主（0.5分）。2.呼吸頻率：計數(shù)呼吸次數(shù)（計數(shù)1分鐘）（0.5分）。3.呼吸節(jié)律：節(jié)律是否均勻而整齊（0.5分）。4.呼吸幅度：是否異常（0.5分）（三）口述檢查結(jié)果正確（1分）被檢者為腹（胸）式呼吸，呼吸頻率為次/分（考生報告實測次數(shù)），節(jié)律規(guī)整，呼吸運動幅度正常。1.提問（2分）：請說出潮式呼吸的臨床意義（2分）。答：由于呼吸中樞興奮性降低使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常（1分），多發(fā)生于嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高）及中毒等（1分）。2.提問（2分）：什么是“三凹征”？答：“三凹征”又稱吸氣性呼吸困難（1分）。上呼吸道部分阻塞，患者吸氣時呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷（1分）。4.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齊急性左心衰竭2.高血壓病Ⅲ期（1級，極高危險組）3.糖尿病2型(二)診斷依據(jù)1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕啰音3.高血壓病Ⅲ期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷(5分)1.心絞痛2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤三、進一步檢查(4分)1.心電圖、心肌酶譜2.床旁胸片、超聲心動圖3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析四、治療原則(3分)1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素5.高血壓暫不處理，注意觀察5.正確答案:評分標準（總分20分）（全過程中任何步驟違反無菌操作原則，一處扣2分）一、戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）二、戴無菌手套（1分）。三、局部消毒、鋪巾、麻醉（2分）（一）以預(yù)定切口為中心從內(nèi)向外行手術(shù)區(qū)域的常規(guī)消毒2～3遍，手術(shù)區(qū)鋪洞巾（1分）。（二）用2%利多卡因行局部浸潤麻醉（1分）。四、切開（5分）（一）安裝刀片（1分）。（二）在模具上作皮膚切開，持刀方法正確（1分）；用拇指和示指在切口兩側(cè)固定皮膚（1分）；切開的手法正確（1分）。（三）切口整齊，深度均勻（1分）。五、縫合（7分）（一） 持針鉗握持方法正確，持針鉗夾針位置正確（于縫針的小后1/3～1/4處）（1分）。（二） 縫合傷口（要求間斷縫合3針）縫合手法正確（垂直進針，沿縫針弧度挽出），不留死腔（2分）；打結(jié)手法正確，；松緊適度（1分）；剪線手法正確，線頭長短適中（1分）。（三）針距、邊距恰當（1分），皮膚對合整齊（1分）。六、提問（2分）（一）下腹部及背部的手術(shù)切口何時拆線（1分）？答：下腹部的切口術(shù)后6～7天拆線（0.5分）；背部的切口術(shù)后7～9天拆線（0.5分）。（二）打結(jié)方法有哪些（1分）？答：徒手打結(jié)法（單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法）；器械打結(jié)法。七、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作前能以和藹的態(tài)度告知患者手術(shù)的目的，取得患者的配合，操作時注意無菌觀念，動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識。操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。6.正確答案:腹部實質(zhì)性臟器損傷多見于腹部閉合性損傷、刀扎傷，ct是首選的檢查方法）a.肝破裂肝實質(zhì)破裂出血在ct上表現(xiàn)為病變區(qū)高低混雜密度區(qū)，邊緣模糊，高密度血腫密度明顯高于周圍肝實質(zhì)。病變區(qū)高低混雜密度區(qū)，邊緣模糊。（如上圖3-4-8）高密度血腫密度明顯高于周圍肝實質(zhì)。（如上圖3-4-9）b.脾破裂脾臟實質(zhì)內(nèi)損傷在ct上表現(xiàn)為脾臟體積增大，其內(nèi)密度不均勻，可見高密度血可見高密度血腫。（如右圖3-4-10）c.腎損傷常見的腎損傷包括腎被膜下血腫、腎周血腫、腎實質(zhì)內(nèi)血腫和腎撕裂傷。腎周血腫在ct平掃上表現(xiàn)為腎周間隙范圍廣泛的新月狀高密度影，腎臟受壓移位。腎撕裂傷在ct平掃上表現(xiàn)為腎實質(zhì)分離，腎周圍可見高密度影環(huán)繞，為腎周積血；增強掃描腎實質(zhì)強化，其內(nèi)可見裂隙樣無強化低密度區(qū)，腎周積血未見強化。腎周血腫在ct平掃上表現(xiàn)為腎周間隙范圍廣泛的新月狀高密度影，腎臟受壓移位。（如上圖3-4-11）腎撕裂傷在ct平掃上表現(xiàn)為腎實質(zhì)分離，腎周圍可見高密度影環(huán)繞，為腎周積血。（如上圖3-4-12）增強掃描腎實質(zhì)強化，其內(nèi)可見裂隙樣無強化低密度區(qū)，腎周積血未見強化。（如圖3-4-13）7.正確答案:（一）考生站位正確，告知被檢者體位，姿勢正確（0.5分）被檢者取坐位或仰臥位，坐位時被檢者雙上肢自然懸垂于軀干兩側(cè)，仰臥位時雙上肢自然伸直置于軀干兩旁、雙下肢自然伸直，考生站在被檢者右側(cè)（如圖2-6-9）。（二）檢查手法正確、動作規(guī)范（兩種體位檢查任選一種）（1分）坐位檢查：考生左手托起被檢者肘部并使被檢者屈肘，前臂稍內(nèi)旋置于考生前臂上（0.5分），考生左手拇指置于胲二頭肌肌腱上，右手持叩診錘叩擊考生拇指（0.5分）（如圖2-6-10、2-6-11）。（考生須檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣0.5分）（三）口述檢查結(jié)果和正常表現(xiàn)（0.5分）肱二頭肌反射表現(xiàn)為叩擊肱二頭肌肌腱時引發(fā)肱二頭肌收縮、前臂屈曲動作，反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5～6節(jié)。8.正確答案:膽囊結(jié)石是最常見的膽囊疾病，以女性多見，包括膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石。膽囊結(jié)石以大小、形態(tài)、數(shù)量以及化學成分不同構(gòu)成了多彩多樣的聲像圖表現(xiàn)，但基本特征是強回聲伴后方聲影，可隨體位改變而移動。10.正確答案:心前視診，聽診心率（律）心音和附加音沁；心臟叩診，只叩3個肋間（左3、5，右4）；體位以病人舒適為宜，也可分次檢查。11.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.左肱骨中下段骨折（3分）2.橈神經(jīng)損傷（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.青年男性，有外傷史（1分）2.左上臂中下段腫痛、畸形、活動障礙（1分）3.左上臂中下段有異?；顒樱楣悄Σ粮校?分）4.左腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)不能背伸，左拇指不能伸，左手背橈側(cè)皮膚感覺減退（1分）5.左上臂X線片顯示左肱骨中下段骨皮質(zhì)的連續(xù)性中斷（1分）二、鑒別診斷（4分}1.左肘關(guān)節(jié)脫位（2分）2.左臂叢神經(jīng)損傷（2分）三、進一步檢查（5分）1.左上肢肌電圖（3分）2.術(shù)前凝血功能、心電圖檢查（2分）四、治療原則（4分）1.左肱骨骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定（1分）2.左上臂橈神經(jīng)探查（1分）3.康復(fù)治療（2分）12.正確答案:E13.正確答案:D14.正確答案: （1）肺①肺野：觀察時常將其沿第2、4肋骨前緣下端水平分為上、中、下野，并將一側(cè)肺野縱行均分為內(nèi)、中、外帶。正常時雙側(cè)肺野透亮度相同；②肺葉、肺段、肺小葉：右肺有三葉，左肺有二葉，肺葉之間可有重疊。肺葉有2～5肺段構(gòu)成。肺段有許多肺小葉組成。正常時不能顯示肺葉、肺段、肺小葉的界限；③肺門：位于中肺野內(nèi)帶第2～4前肋間，左側(cè)略高，由肺動脈、肺靜脈、支氣管和淋巴組織等組成，血管為主要部分；④肺紋理：自肺門向外周分支延伸，逐漸變細，由肺動脈、肺靜脈和淋巴管組成，肺動脈分支為主要成分；⑤肺實質(zhì)與肺間質(zhì)組成肺組織：前者包括肺泡和肺泡壁，有氣體變換功能；后者為支氣管、血管周圍、肺泡間隔和臟層胸膜下由結(jié)締組織構(gòu)成的支架和間隙。（2）縱隔位于胸骨與胸相.及兩肺之間，主要由心臟、大血管、氣管、大支氣管、食管、胸腺等構(gòu)成。僅能顯示氣管、大支氣管及與肺鄰接的縱隔輪廓。（3）胸膜正常不顯影。（4）膈肌位于第9～10后肋水平，右側(cè)略高，呈圓頂狀。與胸壁和心臟分別構(gòu)成肋膈角和心膈角。（5）胸廓能顯示胸鎖乳突肌、鎖骨上皮膚皺褶、胸大肌、女性乳房及乳頭等軟組織陰影；顯示肋骨、肩胛骨、鎖骨，顯示部分胸骨及胸椎。15.正確答案:（一）檢查方法1.跪位姿勢檢查（1.5分）（1）告知被檢者體位、姿勢正確（0.5分）被檢者雙膝跪位并背對考生，臀部上抬，雙側(cè)踝關(guān)節(jié)自然懸垂（如圖2-6-1）。（2）檢查手法正確、動作規(guī)范（1分）考生右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-2、2-6-3、2-6-4）。2.臥位姿勢1檢查（1.5分）（1）告知被檢查者體位、姿勢正確（0.5分）被檢者取仰臥位，外展下肢并屈曲髖、膝關(guān)節(jié)。（2）檢查手法正確、動作規(guī)范（1分）考生左手推壓被檢查者足掌，使其踝關(guān)節(jié)過伸，右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-5、2-6-6）。3.臥位姿勢2檢查（1.5分）（1）告知被檢查者體位、姿勢正確（0.5分）被檢者取仰臥位，自然伸直下肢（如圖2-6-7）。（2）檢查手法正確、動作規(guī)范（1分）考生左手握持被檢者足趾，上抬被檢者下肢并使其下肢伸直，踝關(guān)節(jié)過伸，右手持叩診錘叩擊跟腱（如圖2-6-8）。（考生需檢查雙側(cè)反射，若只查一側(cè)扣0.5分）（二）口述檢查結(jié)果和正常表現(xiàn)（0.5分）跟腱反射表現(xiàn)為叩擊跟腱時，引發(fā)腓腸肌收縮，足背屈曲，反射中樞在骶髓1～2節(jié)。16.正確答案:E17.正確答案:(1)患者體位及沖洗清潔操作正確（3分）；模擬人仰臥，兩腿屈膝外展，臀下墊油布或中單。（1分）用肥皂液清洗患者陰莖及會陰部。（1分）翻開包皮清洗。（1分）(2)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（3分）(3)消毒、鋪巾正確（3分）；以蘸碘伏或0.1%苯扎溴銨或0.1%洗必泰的棉球，自陰莖尿道口向外旋轉(zhuǎn)擦拭數(shù)次消毒，再自龜頭向陰莖消毒。（2分）用消毒巾裹住陰莖僅需露出龜頭。（1分）(4)插入導(dǎo)尿管操作正確（3分）；施術(shù)者站于模擬人右側(cè)，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢，以左手拇、示指挾持陰莖，并將陰莖提起與腹壁成一定角度。（1分）手持鑷子將涂有無菌潤滑油之導(dǎo)尿管慢慢插入尿道，導(dǎo)尿管外端用止血鉗夾閉，將其開口置于消毒彎盤中，男性約進入15至20厘米，松開止血鉗，尿液即可流出。(2分)(5)留置導(dǎo)尿操作正確（3分）；可采用近端帶充氣套囊的FolEy乳膠導(dǎo)尿管，先用無菌注射器檢查導(dǎo)尿管是否通暢與氣囊是否漏氣，成人一般用14號導(dǎo)管，插入后經(jīng)側(cè)管注氣約4-5ml，固定。(6)提問：為男性病人導(dǎo)尿，為什么要將陰莖提起?(3分)答：因為男性尿道較長，有兩個彎曲即恥骨前彎和恥骨下彎．提起陰莖到一定角度可方便導(dǎo)尿管插入。18.正確答案:(1)胸部（廓）擴張度雙手觸診方法，姿勢正確（5分）；前胸廓擴張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時兩側(cè)胸廓擴張度。（或也可取后胸廓擴張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）(2)語音震顫觸診方法正確（6分）；①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（3分）。②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強或減弱（3分）。(3)能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）②考生能口述：當被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及胸膜摩擦感。（2分）(4)提問（3個，由考官任選2個）（2分）①一側(cè)胸部呼吸運動較對側(cè)減弱，考慮什么？（1分）答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。②一側(cè)胸部語顫增強常見于什么病？（1分）答：大葉性肺炎實變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么?。浚?分）答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。19.正確答案:(1)腹壁反射（6分）①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3分）②考生口述腹壁反射意義（3分）上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。（1分）雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。（1分）(2)角膜反射（6分）①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應(yīng)。（3分）②考生口述角膜反射臨床意義（3分）直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1分）直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1分）兩側(cè)角膜反射同時消失，提示深昏迷。（1分）(3)提睪反射（4分）①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。（2分）②考生口述提睪反射意義（2分）雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分）一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）(4)提問（2個）（2分）①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分）答：跖反射、肛門反射。②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。（1分）答：1.腹壁反射異常:傳入神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7～8節(jié)，中腹壁為胸髓9～10節(jié)，下腹壁為胸髓11～12節(jié)），通過中樞胸髓第7～12節(jié)段后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，同時后角細胞的纖維上行到達大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦連合系到大腦運動區(qū)，發(fā)出纖維伴錐體束下行，止于第7～12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ住⒏顾?。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強。偏側(cè)型舞蹈病時，病灶對側(cè)腹壁反射亢進。2.提睪反射異常:傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1～2節(jié)段的后角細胞柱及同節(jié)段前角細胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。3.肛門反射異常:傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4～5的后角細胞柱及同節(jié)段的前角細胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門外括約肌接受雙側(cè)會陰神經(jīng)支配，當一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時，肛門反射仍存在，當兩側(cè)錐體束損害時或馬尾神經(jīng)損害時，肛門反射消失。20.正確答案:C21.正確答案:初步診斷：可能為幽門梗阻（胃十二指腸潰瘍并發(fā)）。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中2項得8分）①嘔吐時間、次數(shù)及與腹脹關(guān)系，嘔吐物的性質(zhì)、氣味和容量。（3分）②誘發(fā)因素及伴隨癥狀（有無口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。（3分）③發(fā)病后進食、睡眠、二便及體重變化情況。（2分）2．診療經(jīng)過（2分）①上消化道造影，胃鏡檢查結(jié)果。（1分）②內(nèi)科治療情況。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1．有無胃、肝、膽病史。（2分）2．有無藥物過敏史。（1分）（三）問診技巧（2分）(1)條理性強、能抓住重點。（1分）(2)能夠圍繞病情詢問。（1分）22.正確答案:(1)消毒區(qū)域（范圍）選擇正確（4分）；上至下頜、下口唇線，兩側(cè)至頸、頸項交界及鎖骨上窩，下至兩乳頭連線。(2)持消毒器械方法正確（2分）；右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。(3)消毒方法正確（4分）。自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。(4)穿手術(shù)衣（3分）。雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。(5)戴無菌手套（5分）。打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）(6)提問：闌尾炎手術(shù)區(qū)消毒范圍（2分）答：以右側(cè)髂前上棘至臍連線外1／3與2／3交叉點為消毒中心點，消毒范圍：右腹部至右大腿1／3、會陰部、向左至臍部，向上至右季肋緣。23.正確答案:初步診斷：可能為急性腦出血。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。（8分）①昏迷起病方式（被人發(fā)現(xiàn)），昏迷發(fā)生前病人情況，昏迷伴隨癥狀（如嘔吐、出汗、呼吸急促等），昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如農(nóng)藥瓶、衣物及呼吸氣味）。（4分）②有無自殺意圖，毒物來源、品種、數(shù)量及中毒途徑。（3分）③有無二便失禁和外傷情況。（1分）2．診療經(jīng)過（2分）①是否請急救站看過。（1分）②治療情況如何。（1分）（二）相關(guān)病史（3分）1．有無藥物過敏史。（1分）2．與該病有關(guān)的其他病史：既往有無類似情況，有無精神異常。（2分）（三）問診技巧（2分）1．條理性差、不能抓住重點。（扣0.5分）2．沒有圍繞病情詢問。（扣0.5分）3．問診語言不恰當。（扣0.5分）4．暗示性問診。（扣0.5分）24.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）（1分）脾功能亢進（0.5分）2.自發(fā)性腹膜炎（0.5分）（二）主要診斷依據(jù)1.慢性乙型肝炎、肝硬化（失代償期）脾功能亢進（1）中年男性，有乙肝家族史，慢性乏力、腹脹。（0.5分）（2）20年前體檢發(fā)現(xiàn)：HBsAG（+），抗HBC（+），HBEAG（+）（1分）（3）查體：慢性病容，皮膚和鞏膜輕度黃染，肝掌、蜘蛛痣（+），脾大，移動性濁音（+），雙下肢水腫。（1.5分）（4）輔助檢查：肝功能：ALT、AST升高，膽紅素升高、A/G倒置。HBV-DNA陽性。血紅蛋白及血小板降低。（1.5分）2.自發(fā)性腹膜炎：（1）肝硬化患者繼發(fā)腹水加重，出現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛。（0.5分）（2）查體：體溫升高，移動性濁音（+）腹部有壓痛反跳痛。（1分）（3）實驗室檢查：血常規(guī)：中性粒細胞比例增高，腹水提示滲出液，以多核白細胞為主，細菌培養(yǎng)鑒定為大腸埃希菌。（1分）二、鑒別診斷（3分）1.其他類型肝硬化；丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝損害等。（1.5分）2.引起腹水的其他疾??；腫瘤性疾病、結(jié)核性腹膜炎等。（1.5分）三、進一步檢查（5分）1.尿常規(guī)糞常規(guī)糞隱血、腎功能、電解質(zhì)、血氣分析、血氨。（1.5分）2.甲胎蛋白（AFP）。（1分）3.丙肝病毒標志物。（1分）4.腹部B超或CT。（1.5分）四、治療原則（5分）1.一般治療：選擇高熱量、富含維生素且易消化食物及優(yōu)質(zhì)蛋白，軟食。（1分）2.應(yīng)用抗菌藥物。（1分）3.腹水治療：限鈉，利尿，輸注白蛋白，必要時穿刺抽液。（1分）4.抗病毒治療。（1分）5.保肝治療及對癥處理。（1分）25.正確答案:一、操作步驟（16分）（一）使患者仰臥于平地（2分）。（二）解開衣扣，松解腰帶，檢查并保持患者呼吸道通暢，清除分泌物、異物等（2分）。（三）考生跪在患者身體右側(cè)，兩手掌根部重疊于胸骨中、下1/3交界處，手指抬起不觸及胸壁（2分）（四）肘關(guān)節(jié)伸直，借助身體重力垂直向下按壓，按壓使胸骨下陷3～5Cm后，立刻放松，按壓和放松時間一致，放松時手掌不離開按壓部位，按壓頻率100次/分鐘（2分）。（五）一手抬起患者頸部，使其頭部后仰，另一手壓迫患者前額保持其頭部后仰位置，使患者下頜和耳垂連線與地面垂直，一手將患者的下頜向上提起，另一手以拇指和示指捏緊患者的鼻孔（2分）。（六）深吸氣后，將口唇緊貼患者口唇，把患者口完全包住，深而快地向患者口內(nèi)吹氣，每次應(yīng)持續(xù)1秒鐘以上，直到患者胸廓向上抬起。吹氣量每次400～600ml（2分）。（七）然后使患者的口張開，并松開捏鼻的手指，觀察胸部恢復(fù)情況，再進行下一次人工呼吸（2分）。（八）每胸外按壓30次進行2次人工呼吸，至少做2個循環(huán)（2分）。二、提問（2分）（一）人工呼吸時，吹氣量是多少？如何簡單判斷效果（1分）？答：每次吹氣量400～600ml，以見到胸部有起伏為準。（二）為評價搶救效果，暫停胸外心臟按壓，不要超過多長時間（1分）？答：不超過15分鐘。三、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）操作時動作迅速準確，不慌亂，操作結(jié)束后向患者家屬告知急救結(jié)果以及下一步處理意見（1分）（二）儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。26.正確答案:（總分22分）（一）診斷及診斷依據(jù)（10分）1．診斷(1)急性白血病。（3分）(2)肺部感染。（2分）2．診斷依據(jù)(1)急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點，胸骨壓痛(+)；化驗：HB和Plt減少，外周血片見到25%的原幼細胞。（3分）(2)肺感染：咳嗽，發(fā)熱38℃；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕啰音。（2分）（二）鑒別診斷（5分）1．骨髓增生異常綜合征。（1分）2．類白血病反應(yīng)。（2分）3．再生障礙性貧血。（2分）（三）進一步檢查（4分）1．骨髓穿刺檢查及組化染色，MICM分型檢查。（2分）2．胸片，痰細菌學檢查。（2分）（四）治療原則（3分）1．根據(jù)細胞類型選擇適當?shù)幕煼桨高M行化療。（1.5分）2．抗炎、支持對癥治療。（1分）3．骨髓移植。（0.5分）27.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.癰（3分）2.Ⅱ型糖尿?。?分）（二）主要診斷儂據(jù)1.癰：（1）明確的病史：局部炎癥伴發(fā)熱。（1分）（2）典型的病灶：蜂窩狀感染病灶，潰瘍，糜爛、積膿。（2分）（3）實驗室檢查：WBC升高，中性粒細胞升高。（1分）2.Ⅱ型糖尿?。海?）既往糖尿病史。（0.5分）（2）尿糖陽性。（0.5分）二、鑒別診斷（4分）1.急性蜂窩織炎（2分）2.癤或癤?。?分）三、進一步檢查（4分）1.復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能檢查。（1分）2.膿液細菌培養(yǎng)與藥物敏感試驗。（2分）3.血糖檢查（1分）四、治療原則（5分）1.藥物治療：經(jīng)靜脈應(yīng)用抗生素。（2分）2.局部處理：麻醉下切開引流。（2分）3.控制血糖：應(yīng)用胰島素。（1分）28.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.上尿路結(jié)石（右側(cè)尿酸結(jié)石）（2分）2.痛風（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.上尿路結(jié)石（右側(cè)尿酸結(jié)石）（1）中年男性，右側(cè)腰部脹痛，急性加重。（0.5分）（2）活動后呈絞痛性質(zhì)、程度加重，向右下腹及右腹股溝區(qū)放射。（1分）（3）既往有疑似痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。（1.5分）（4）查體：右腎區(qū)叩擊痛，右輸尿管走行區(qū)平臍水平有深壓痛。（1.5分）（5）尿檢示鏡下血尿，酸性尿。（0.5分）2.痛風：（1）飲酒后急性發(fā)作足部單發(fā)關(guān)節(jié)炎（跖趾關(guān)節(jié)）。（0.5分）（2）血尿酸升高。（1.5分）二、鑒別診斷（3.5分）1.急性闌尾炎（1分）2.膽石?。?.5分）3.急性腎盂腎炎（0.5分）4.輸尿管腫瘤（0.5分）三、進一步檢查（4分}1.尿相差顯微鏡。（1分）2.腹部B超。（1分）3.腹平片+靜脈腎盂造影。（1分）4.輸尿管鏡檢。（1分）四、治療原則（5分）1.對癥治療：解痙、鎮(zhèn)痛。（1分）2.一般治療：多飲水、低嘌呤飲食、堿化尿液、降尿酸。（1分）3.體外沖擊波治療。（1分）4.內(nèi)鏡治療（輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)）（0.5分）5.開放手術(shù)治療。（0.5分）29.正確答案:首先要向病人說明穿刺的必要性是為了明確診斷；介紹腰椎穿刺大致操作過程，請患者予以配合：腰穿只是抽取少量腦脊液進行化驗，一般不會對腦子造成損害。術(shù)后要去枕俯臥4～6h，如有頭暈、頭痛、嘔吐等不適時應(yīng)及時通知醫(yī)生或護士。30.正確答案:(1)操作前準備(6分)器材準備(霧化吸入器一套。藥液：地塞米松、慶大霉素。氧氣裝置一套)，先檢查霧化吸入器和氧氣裝置。(2分)抽吸藥液，用5毫升蒸溜水稀釋，注入霧化器：(2分)患者取半臥或坐位．必要時清潔口腔。(2分)(2)操作要點(12分)打開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)流量，每分鐘5至10升。用—手指壓霧化器口。檢查吸氣管口噴霧狀藥流量是否均勻。(6分)告知患者手持霧化器，把噴氣口管放入口中，緊閉口唇，吸氣時用手指按住氣口，呼氣時放開，如此反復(fù)進行，直至藥液噴完為止，一般需要10至15分鐘。(6分)(3)提問：如果用鼻導(dǎo)管為病人進行非控制性吸氧，鼻導(dǎo)管插入多長最合適?(2分)答：插入長度以患者耳垂至鼻翼的長度最為合適，鼻導(dǎo)管由鼻孔插入正好至懸雍垂后方。第2卷一.參考題庫(共30題)1.患者男性，18歲，經(jīng)體檢及X線透視診斷為右側(cè)胸膜腔積液，現(xiàn)需作診斷性胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學模擬人上操作)(20分)2.病歷摘要男性，72歲，反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息16年，再發(fā)伴發(fā)熱1周。患者16年前無明確誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫樣痰、喘息，無發(fā)熱、心悸。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計發(fā)病時間約3個月，經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療，病情可逐漸好轉(zhuǎn)。1周前患者因受涼再發(fā)咳嗽、咳少量黃膿痰，輕微活動后即感喘息，伴發(fā)熱，體溫最高39.2℃。外院血常規(guī)示“WBC9.4×10/L，N0.92”。經(jīng)抗感染等治療后，體溫降至37.0～38.0℃，但其他癥狀緩解不明顯，本次患病以來，精神、食欲、睡眠差，需高枕臥位，大小便未見異常，體重無明顯變化。平素體健。否認傳染病史。吸煙50余年。20支/日，飲白酒約40余年，100g/日。無遺傳病家族史。查體：T37.5℃，P99次/分，R24次/分，BP135/80mmHg。急性病容，呼吸急促，精神差?？诖捷p度發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。桶狀胸，叩診呈過清音，呼吸音稍低，雙下肺可聞及散在細濕性啰音、未聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心界無擴大，心率99次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：Hb163g/L，RBC5.32×10/L，WBC7.7×10/L，N0.82，Plt291×10/L。肝腎功能及電解質(zhì)未見異常。動脈血氣分析（未吸氧）示：pH7.35，PaO40mmHg，PaCO51mmHg，HCO27.4mol/L，SaO84%。3.此心電圖診斷為：A、前壁心肌梗死B、后壁心肌梗死C、側(cè)壁心肌梗死D、心包炎E、以上都不對4.急性胰腺炎［病例摘要］男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9℃，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。輔助檢查：Hb96.1g/L，WBC18.9×10/L，AST21IU/L，BUN9.9mmol/L，TBIL30μmol/L，DBIL12μmol/L，血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。5.肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)［病例摘要］男性，44歲，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包塊一月半年前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹鈍痛，為持續(xù)性，有時向右肩背部放射，無惡心嘔吐，自服去痛片緩解。一月來，右上腹痛加重，服止痛藥效果不好，自覺右上腹飽滿，有包塊，伴腹脹、納差、惡心，在當?shù)蒯t(yī)院就診，B超顯示肝臟占位性病變。為進一步明確診治，轉(zhuǎn)我院?；颊甙l(fā)病來，無嘔吐、腹瀉，偶有發(fā)熱(體溫最高37.8℃)大小便正常，體重下降約5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否認疫區(qū)接觸史，無煙酒嗜好，無藥物過敏史，家族史中無遺傳性疾病及類似疾病史。查體：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神清合作，全身皮膚無黃染，鞏膜輕度黃染，雙鎖骨上窩未及腫大淋巴結(jié)，心肺(-)。腹平軟，右上腹飽滿，無腹壁靜脈曲張，右上腹壓痛，無肌緊張，肝臟腫大肋下5cm，邊緣鈍，質(zhì)韌，有觸痛，脾未及Mruphyssign(-)，腹叩鼓音，無移動性濁音，肝上界叩診在第五肋間，肝區(qū)叩痛，聽診腸鳴音8次/分，肛門指診未及異常輔助檢查：Hb89g/L，WBC5.6×10/L，ALT84IU/L，AST78IU/L，TBIL30μmol/L，DBIL10μmol/L，ALP188IU/L，GGT64IU/L，A-FP880ng/ml，CEA24mg/ml。B超：肝右葉實質(zhì)性占位性病變，8cm，肝內(nèi)外膽管不擴張。6.此心電圖診斷為：A、正常心電圖B、竇性心動過速C、陣發(fā)性室上性心動過速D、心房撲動E、心房顫動7.扁桃體檢查（須口述檢查內(nèi)容）（4分）8.眼瞼、鞏膜、結(jié)膜檢查（包括檢查方法和口述檢查內(nèi)容）（4分）9.患者女性，34歲，血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)紅細胞、白細胞、血小板均明顯低于正常值，疑患再生障礙性貧血，現(xiàn)需作骨髓穿刺術(shù)(在醫(yī)學模擬人上操作)(20分)10.病史：男性，46歲，腹脹、腹痛3天，停止排便。診斷：A、腸結(jié)核B、正常腹平片C、消化道穿孔D、腸梗阻E、以上均否11.病歷摘要女性，56歲，反復(fù)發(fā)作性右上腹絞痛3年，寒戰(zhàn)、高熱伴皮膚黃染1天。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多與進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸，近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。1天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，體溫39℃，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。既往史：患者五年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)。3個月前后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。患者無心臟、腎疾患。無肝炎或結(jié)核史。無吸煙嗜好。無遺傳病家族史。查體：T39℃，P98次/分，R20次/分，BP140/80mmHg。神情合作，皮膚鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺未聞及干濕啰音，心界不大，心率98次/分，律齊。腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸形及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未觸及腫物，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），腸鳴音可聞。實驗室檢查：Hb150g/L，WBC29.7×10/L，血清膽紅素30μmol/L，直接膽紅素24.90μmol/L，余肝功、電解質(zhì)均在正常范圍。腹部B超示膽總管下段有數(shù)個強光團，后帶聲影，近端膽管擴張。12.病歷摘要男孩，8個月，因“發(fā)熱、腹瀉2天”于2010年11月15日入院。入院前2天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于37.2～38.1℃，后出現(xiàn)腹瀉，為水樣便，量較多，無腥臭味，無粘液及膿血。無流涕、咳嗽、嘔吐。自服止瀉藥效果不佳，已排大便十余次。患兒精神差，食欲下降，哭聲弱，近6小時未解小便?；純浩綍r體健，生長發(fā)育同正常兒。否認藥物過敏史，生后按計劃接種疫苗。無遺傳病家族史。查體：T37.1℃，P152次/分，R41次/分，急性病容，嗜睡。精神差。皮膚干燥，彈性極差，有花紋，四肢冷。眼窩深凹陷，哭無淚。前囟1.2cm×1.2cm，凹陷，唇干，無發(fā)紺。咽部略充血。雙肺呼吸音清，心音低鈍，心律齊，未聞及雜音。肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，脾未觸及，移動性濁音陰性。頸無抵抗，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb129g/L，RBC5.5×10/L，WBC4.8×10/L，N0.23，L0.77，Plt310×10/L，糞常規(guī)：未見WBC，RBC，膿細胞及吞噬細胞。13.臨床情景：你作為醫(yī)師，準備進入感染病房工作。要求：請完成在半污染區(qū)穿隔離衣的操作，并脫隔離衣以備后用。考試時間：11分鐘14.臨床情景：患者，男性，47歲，高空墜落，聽診為要求：請將患者（醫(yī)學摸擬人）搬運至救護車上?？荚嚂r間：11分鐘15.臨床情景：患者，女性，41歲，現(xiàn)平臥于手術(shù)臺上，現(xiàn)已完成手臂消毒。要求：請用碘伏給患者（醫(yī)學模擬人）進行皮膚消毒?？荚嚂r間：11分鐘16.病史采集簡要病史：男性，21歲，多尿、煩渴2個月。要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。17.急性闌尾炎［病例摘要］女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時于2001年3月12日入院患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按"急性胃腸炎"予顛茄、黃連素等治療，晚間，腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃，腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象WBC21×10/L，急收入院。既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月經(jīng)2001.2.25。查體：T38.7℃，P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕啰音，腹平，肝脾未及，無包塊，全腹壓痛以右下腹麥氏點周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。輔助檢查：Hb162g/L，WBC24.6×10/L，中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-)，大便常規(guī):稀水樣便，WBC3～5/高倍，RBC0～2/高倍，肝功能正常。18.左、右心室肥厚心室肥厚分左心室肥厚和右心室肥厚。19.臨床情景：患者，女性，24歲，擬行左上臂皮下腫塊切除術(shù)。要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）行切開、縫合的操作（切口長5cm，間斷縫合3針，不做腫塊切除）?？荚嚂r間：11分鐘20.臨床情景：患者，女性，81歲，因慢性支氣管炎入院治療，出現(xiàn)胸悶，氣急，需要吸氧。要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）行面罩吸氧。考試時間：11分鐘22.看梗塞23.該心電圖可診斷為：A、心房顫動B、竇性心動過緩C、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯D、大致正常心電圖E、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯24.病歷摘要女性，55歲。右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱3天。患者3天前開始進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹痛。疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、惡心，未嘔吐，大便顏色變淺，小便色深黃。睡眠差。既往有發(fā)作性右上腹痛伴皮膚黃染、寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史，禁食、休息后癥狀均自行緩解，未曾就診。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T39℃，P110次/分，R22次/分，BP130/70mmHg，體胖，神志清楚。皮膚鞏膜明顯黃染，未見出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺，甲狀腺不大，雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率110次/分，律齊，右上腹肌略緊張伴局限性壓痛。無反跳痛，右肋弓下腋前線處可捫及腫大的膽囊，觸痛，肝脾肋下未觸及。移動性濁音（-）。聽診腸鳴音弱。脊柱、四肢未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC17.0×10/L，N0.90，Plt205×10/L。25.請指出心尖區(qū)內(nèi)聽診有何異常？A、早搏B、心房撲動C、三聯(lián)律D、竇性心律不齊E、心房顫動26.請指出肋脊角、胸骨旁線、肩鉀線、后正中線、鎖骨上窩表位置（須邊指點邊口述檢查內(nèi)容）（4分）27.如何看心率28.對光反射檢查（須口述瞳孔變化）（4分）29.臨床情景：患者，女，82歲，直腸癌術(shù)后，痰多且黏稠，咳嗽無力，口唇發(fā)紺，現(xiàn)平臥于病床上。要求：請為患者（醫(yī)學模擬人）吸痰?？荚嚂r間：11分鐘30.下面心電圖可診斷為A、右心室肥厚B、左心室肥厚C、右心房肥厚D、左心室、右心房肥厚E、右心室、右心房肥厚第2卷參考答案一.參考題庫1.正確答案:(1)患者體位正確（2分）；模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。(2)穿刺點選擇正確（3分）；穿刺點選在胸部叩診實音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7～8肋間；有時也選腋中線第6～7肋間或由超聲波定位確定。(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌操作正確（8分）；常規(guī)消毒皮膚范圍，以穿刺點為中心消毒直經(jīng)約15厘米。(1分)戴無菌手套：打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套。（5分）覆蓋消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺點的下—肋骨上緣模擬自皮至胸膜壁層進行局部浸潤麻醉。(2分)(4)模擬穿刺操作正確(5分)穿刺前先測量血壓(1分)考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三遺括栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處刺，轉(zhuǎn)動三通活拴進行抽液。首次抽液不超過600毫升，以后每次不超過1000毫升。(1分)助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針：以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后。轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通．排出液體。(1分)如用較粗的長穿刺針代替胸腔穿刺針時，應(yīng)先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進入胸膜腔后再接注射器，松開鉗子，抽液。(1分)抽液結(jié)束時，按壓、穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、按壓后固定。(1分)(5)術(shù)后處理正確(1分)術(shù)后再次測血壓。嚴密觀察，當可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。(6)提問：穿刺進針點為什么從肋骨上緣進入(1分)答：因為肋骨下緣有神經(jīng)血管，肋骨上緣進針可避免損傷。2.正確答案: 評分要點：（總分22分） 一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分） （一）初步診斷 1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期（僅答出“慢性阻塞性肺疾病”得1分）（1.5分） 2.ⅱ型呼吸衰竭（僅答出“呼吸衰竭”得1分，答“ⅰ型呼吸衰竭”不得分）（1.5分） （二）主要診斷依據(jù) 1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期： （1）老年男性，長期大量吸煙史。（0.5分） （2）臨床表現(xiàn)為長期反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息，多以受涼、季節(jié)變化為誘因，每年累計發(fā)病時間至少3個月。此次受涼后再發(fā)，并伴發(fā)熱。（1分） （3）查體可見肺氣腫體征。雙下肺可聞及細濕性啰音及哮鳴音。（1分） （4）血常規(guī)示中性粒細胞比例增高。（0.5分） 2.ⅱ型呼吸衰竭： （1）copd病史，此次因受涼再次急性發(fā)作。（0.5分） （2）有缺氧、呼吸困難的相關(guān)臨床表現(xiàn)，如活動后氣促、口唇發(fā)紺、呼吸急促、夜間不能平臥位休息等。（0.5分） （3）動脈血氣分析提示pao50mmhg。（2分） 二、鑒別診斷（3分） 1.支氣管哮喘（1分） 2.支氣管擴張（1分） 3.左心衰竭（1分） 三、進一步檢查（4分） 1.胸部x線片，必要時行胸部ct檢查。（1分） 2.痰、血病原學檢查：細菌培養(yǎng)+藥敏。（0.5分） 3.ecg、ucg。（0.5分） 4.癥狀緩解后行肺功能檢查，并復(fù)查血氣分析。（2分） 四、治療原則（5分） 1.戒煙、避免煙霧刺激。（1分） 2.持續(xù)低流量氧療（未明確提出“持續(xù)低流量”只得0.5分，答“高流量氧療”不得分）。（1分） 3.靜脈使用廣譜抗感染藥物。（1分） 4.聯(lián)合使用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素。（1分） 5.必要時使用無創(chuàng)通氣或機械通氣治療。（1分） 6.對癥治療：祛痰、止咳、營養(yǎng)支持。3.正確答案:A4.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.膽囊炎、膽石癥(二)診斷依據(jù)1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血鈣下降4.影像學檢查所見：B超、腹平片二、鑒別診斷(5分)1.消化道穿孔2.急性膽囊炎3.急性腸梗阻三、進一步檢查(4分)1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT四、治療原則(3分)1.禁食，胃腸減壓2.適當應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L5.正確答案:一、診斷及診斷依據(jù)(8分)(一)診斷肝癌(原發(fā)性，肝細胞性)(二)診斷依據(jù)1.右上腹痛逐月加重，伴納差，體重下降2.乙型肝炎病史3.鞏膜輕度黃染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升4.B超所見二、鑒別診斷(5分)1.轉(zhuǎn)移性肝癌2.肝內(nèi)其它占位病變：血管瘤，腺瘤等三、進一步檢查(4分)1.上消化道造影，鋇灌腸檢查2.CT3.必要時行肝穿刺活檢四、治療原則(3分)1.手術(shù)2.介入治療3.肝移植6.正確答案:B7.正確答案:（一）檢查方法正確（2分）被檢者取坐位，頭向后仰，囑其口放大并發(fā)長“啊”音（0.5分），此時考生用壓舌板在被檢者舌內(nèi)2/3與后1/3交界處迅速下壓（1分），在光照的配合下觀察扁桃體（0.5分）（如圖2-2-11）。（二）檢查內(nèi)容敘述正確（2分）觀察扁桃體有無紅腫（0.5分），判斷扁桃體腫大程度（0.5分），其分泌物顏色、性狀（0.5分），有無苔片狀假膜（0.5分）（如圖2-2-12）。（三）扁桃體腫大分度：ⅰ度為扁桃體有腫大但仍在咽腭弓范圍內(nèi)，即不超過咽腭弓；ⅱ度為扁桃體腫大超過咽腭弓，但未達到咽后壁中線；ⅲ度為扁桃體腫大達到咽后壁中線或超過咽后壁中線。8.正確答案:（一）檢查內(nèi)容敘述正確（2分）眼瞼有無水腫，上瞼有無下垂，有無閉合障礙，有無倒睫（1分）；鞏膜有無黃染（0.5分）；瞼結(jié)膜有無蒼白或充血，球結(jié)膜有無充血或水腫（0.5分）。（二）檢查方法正確（2分）1.眼瞼及瞼結(jié)膜：囑被檢者閉眼、睜眼（0.5分），以示指和拇指捏起上瞼中外1/3交界處邊緣，囑被檢者向下看，趁機將眼瞼輕輕賂前下方牽拉，示指向下壓瞼板上緣，與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)（0.5分）。同樣方法檢查另一側(cè)（0.5分）（如圖2-2-1、2-2-2）。2.鞏臘、球結(jié)膜：囑被檢者眼向上看，以栂指輕壓下眼瞼下緣，充分暴露鞏膜與結(jié)膜（0.5分）（如右圖2-2-3）。9.正確答案:(1)患者體位（與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個穿刺點）正確（2分）；①髂后上棘剌穿點：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。②髂前上棘穿刺點：模擬人仰臥位，髂前上棘，取骨面較寬、平處。(2)無菌操作，消毒、鋪洞巾、局麻操作正確（12分）；常規(guī)皮膚消毒（直徑約15Cm）。（2分）戴帽子、口罩、穿手術(shù)衣（3分）戴好帽子、口罩后雙手提起衣領(lǐng)兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒；提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。戴無菌手套（5分）打開手套包，取出手套，取出手套，左手捏住手套反折處，右手對準手套5指插入戴好。(2分)已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。（3分）鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分）(3)穿刺操作正確（考生口述并模擬操作）（6分）將骨髓穿刺針固定器固定在適當?shù)拈L度上（髂骨穿刺約1.5Cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當針尖接觸骨質(zhì)時，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達到能固定為止。（2分）拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當力量抽吸（若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時病人感到一種輕微酸痛），隨即有少量紅色骨髓液進入注射器中。骨髓吸取量以0.1～0.2ml為宜。（1分）將抽取的骨髓液滴于載玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學及細胞化學染色檢查。（1分）如未能抽出骨髓液，則可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸。（1分）抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿刺針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1～2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定。（1分）10.正確答案:D11.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（9分）（一）初步診斷1.急性膽管炎（2分）2.膽總管結(jié)石（肝外膽道結(jié)石）（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.急性膽管炎：（1）反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛。（1分）（2）近期出現(xiàn)ChArCot三聯(lián)征。（2分）（3）DBil（直接膽紅素）及WBC升高。（1分）2.膽總管結(jié)石（肝外膽管結(jié)石）：（1）有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史（1分）（2）腹部B超所見：膽總管下段有數(shù)個強光團，后帶聲影，近端膽管擴張。（1分）二、鑒別診斷（5分）1.膽道手術(shù)損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻（2分）2.膽道下端腫瘤（1分）3.黃疸型肝炎（1分）4.胰腺炎（1分）三、進一步檢查（4分）1.腹部CT（2分）2.胃、十二指腸鏡檢查（1分）3.血、尿常規(guī)和凝血功能檢查（術(shù)前準備）（1分）4.血清腫瘤標志物（CA119，CEA）（1分）四、治療原則（4分）1.抗感染措施，積極術(shù)前準備。（2分）2.急診開腹探查。（1分）3.總膽管探查、取石、引流。（1分）12.正確答案:評分要點：（總分22分）一、初步診斷及診斷依據(jù)（11分）（一）初步診斷1.小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）（1分）2.重度脫水（1分）（二）主要診斷依據(jù)1.小兒腹瀉?。ㄝ啝畈《灸c炎）（1）嬰兒，急性起病（0.5分）（2）秋冬季起病，為輪狀病毒好發(fā)季節(jié)（0.5分）（3）發(fā)熱，大便次數(shù)增多（1分）（4）大便性狀改變，呈水樣便，無腥臭味，無粘液膿血（1分）（5）實驗室檢查：查WBC正常，淋巴細胞比例增高，糞常規(guī)未見紅白細胞（1分）2.重度脫水（1）嗜睡，精神差（1分）（2）皮膚干燥、彈性極差，有花紋，四肢冷（1分）（3）眼窩深凹和前囟凹陷（1分）（4）心音低鈍、脈搏增快（1分）（5）尿極少，哭無淚（1分）二、鑒別診斷（2分）1.細菌性腹瀉（0.5分）2.急性壞死性腸炎（0.5分）3.生理性腹瀉（0.5分）4.腸吸收功能障礙（0.5分）三、進一步檢查（2分）1.病原學檢查（病毒抗原檢測）（1分）2.血氣分析，血清電解質(zhì)（1分）四、治療原則（7分）1.飲食療法（1分）2.液體療法：補液總量（或定量）溶液種類（或定性）輸液速度（或定速）糾正酸中毒、補鉀、補鈣或鎂（3分）3.腸道微生態(tài)療法：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌等（1分）4.腸粘膜保護劑：如蒙脫石粉（1分）5.慎用抗生素和止瀉藥（0.5分）6.補鋅治療（0.5分）13.正確答案:評分標準（總分20分）一、穿隔離衣（10分）（一）準備工作：戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露），取下手表，卷袖過肘，并洗手（口述）。手持衣領(lǐng)從衣鉤上取下隔離衣，清潔面朝向自己將衣服展開，露出肩袖內(nèi)口（2分）。（二）一手持衣領(lǐng)，另一手伸入袖內(nèi)并向外抖，拉衣領(lǐng)使手露出，同法穿好另一袖管（2分）（四）從腰下5厘米側(cè)方衣縫處將隔離衣后身部分向前拉并觸及衣邊，捏住，同法將另一側(cè)衣邊捏?。?分）（五）兩手在背后將兩側(cè)衣邊對齊，向一側(cè)按壓折疊，以一手接住，另一手將腰帶拉至背后壓住折疊處，在背后交叉，回到前面打一活結(jié)，系好腰帶。（2分）。二、脫隔離衣（6分）（一）解開腰帶，在前面打一活結(jié)（1分）。（二）解開袖口，在肘部將部分袖管塞入袖內(nèi)，暴露前臂（1分）。（三）消毒雙手，從前臂至指尖刷洗兩分鐘，清水沖洗，擦干（1分）（四）解開衣領(lǐng)（1分）。（五）一手伸入另一側(cè)袖口內(nèi)，拉下衣袖過手（用清潔手拉袖口內(nèi)的清潔面），用遮蓋著的手在外面拉下另一衣袖，兩手在袖內(nèi)使袖子對齊，雙臂逐漸退出（1分）。（六）雙手持衣領(lǐng)，將隔離兩邊對齊（若掛在半污染區(qū)，隔離衣的清潔面向外，掛在污染區(qū)，則污染面朝外）持在衣鉤上。二、提問（2分）（一）穿隔離衣時，如果衣袖觸到面部怎么辦（1分）？答：應(yīng)當立刻用肥皂水清洗面部。（二）隔離衣一般多長時間更換（1分）？答：應(yīng)當每兩天更換。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）在穿隔離衣的過程中，動作規(guī)范，預(yù)防、隔離意識強（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。14.正確答案:評分標準（總分20分）一、檢測患者生命征（口述）（2分）。二、現(xiàn)場選擇搬運工具，準備木板或門板搬運（2分）三、搬運操作方法（整個過程）（一）三人（或四人）站在患者同一側(cè)（1分）。（二）搬運的數(shù)人同時用力（2分）。（三）施以平托法使患者平直移到木板或門板上（3分）（禁用摟抱或一個抬頭，一個抬足的搬運方法，若發(fā)現(xiàn)此類情況不能得分）（四）固定：用帶子將患者固定在木板或門板上（一般用4條帶子），胸、口管水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1條帶子將患者綁在木板或門板上（4分，每根帶子固定正確得1分）。四、提問（2分）（一）如果患者伴有頸椎損傷，搬運時還應(yīng)注意什么（1分）？答：專人托住其頭部并向頭端牽引，使頭、頸隨軀干一同移動，與其余人協(xié)調(diào)一致將患者平直地抬到硬板上。頸椎受傷搬運如圖，采取上面姿勢不得分。（三） 脊柱損傷患者的搬運原則是什么？為什么（1分）？答：保持患者脊柱伸直拉，嚴禁脊柱彎曲，避免出現(xiàn)或加重脊髓損傷。五、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）搬運前能以和藹的態(tài)度告知患者搬運的目的，取得患者的配合，消除焦慮緊張情緒，搬運時動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識。搬運結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項（1分）。（二）著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)（1分）。采取上面姿勢不得分15.正確答案:一、皮膚消毒過程（13分）（一）戴帽子、口罩（頭發(fā)、鼻孔不外露）（1分）。（二）考生手端盛有碘伏消毒棉球/紗布塊的換藥碗，另一手持卵圓鉗，站立于患者右側(cè)（2分）。（三）給皮膚消毒過程中，一直保持卵圓鉗頭端低于握持端（2分）。（四）以右下腹麥式切口為中心，由內(nèi)及外，自上而下消毒皮膚2～3遍（3分）。（五）消毒中每一次涂擦之間不留空白區(qū)（2分）。（六）每一遍消毒均不超過前一遍范圍（3分）。二、腹部手術(shù)皮膚消毒范圍（3分）（一）上自劍突水平或乳頭連線水平（1分）。（二）下至大腿上、中三分之一交界處（1分）。（三）兩側(cè)達腋中線（1分）。二、提問（2分）（一）鋪好的四塊手術(shù)中是否可以移動？原則是什么（1分）？答：可以（0.5分），手術(shù)中可以向外移動，不可以向內(nèi)移動（0.5分）。（二）手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍的基本要求是什么（1分）？答：以手術(shù)切口為圓心，周圍至少15Cm的范圍。四、職業(yè)素質(zhì)（2分）（一）在消毒過程中，無菌觀念強，動作要輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛護患者的意識（1分）。（二）著裝（手術(shù)衣）整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明（1分）。16.正確答案:初步診斷：可能為尿崩癥。（總分15分）（一）現(xiàn)病史（10分）1．根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）（助理醫(yī)師答出其中2項得8分）①每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml），晝夜變化情況，是持續(xù)性多尿還是間歇性多尿。（3分）②尿量與煩渴多飲的關(guān)系，每日飲水量。（2分）③有無顱腦外傷等誘發(fā)因素及有無失眠、心煩、多食、消瘦、低鉀、高鈣等伴隨癥狀。（2分）④大便、睡眠、體重改變。（