APACHE評(píng)分系統(tǒng)課件

APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE評(píng)分系統(tǒng)ICU常用評(píng)分系統(tǒng)非特異性病情嚴(yán)重程度評(píng)分

可廣泛用于多種不同疾病的評(píng)估，適宜在原發(fā)疾病不同的患者間進(jìn)行比較。APACHEII

急性生理和慢性健康狀況評(píng)分TISS

治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)MODSSOFALODS特定器官功能障礙評(píng)分

針對(duì)單一的疾病，與傳統(tǒng)的非特異性評(píng)分系統(tǒng)相比能更好的地反映病情和預(yù)后。Ranson評(píng)分、創(chuàng)傷評(píng)分Murray的肺損傷評(píng)分APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ

1985

APACHE-Ⅱ的改進(jìn)、應(yīng)用和局限APACHE-Ⅰ

1981

APACHE-Ⅰ的產(chǎn)生和局限APACHE-Ⅳ

2006

APACHE-Ⅲ

1991

PACHE-Ⅲ的主要變化內(nèi)容

APACHE-Ⅳ的主要改動(dòng)APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE急性生理和慢性健康評(píng)分

急性生理學(xué)評(píng)分(acutephysiologycore，APS)，反映急性疾病嚴(yán)重程度,它以能代表全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的生理指標(biāo)即“生命體征”和血液化驗(yàn)為基礎(chǔ)

慢性健康評(píng)分(chronichealthscore,CHS)患病前的慢性健康狀況

APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE的

產(chǎn)生背景

為了解危重病人病情的嚴(yán)重程度，選擇正確的治療方法，需一種客觀的、簡(jiǎn)便而實(shí)用的、能評(píng)估病情并對(duì)預(yù)后做出預(yù)測(cè)的評(píng)分方法

60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療效果評(píng)價(jià)醫(yī)療費(fèi)用的控制APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅰ的發(fā)展

1978年在美國(guó)健康治療財(cái)政署的資助下，由華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Knaus醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)的研究小組開(kāi)始進(jìn)行評(píng)分的研究工作。經(jīng)過(guò)3年努力和對(duì)2000份病例的研究，Knaus小組于1981年提出了APACHE原型(即APACHE-Ⅰ)

名稱(chēng)：

AcutePhysiologyandChronicHealth

Evaluation

組成:

(1)反映急性疾病嚴(yán)重程度的急性生理學(xué)評(píng)分

(acutephysiologyscore,APS)

(2)患病前的慢性健康狀況評(píng)分

(chronichealthscore,CHS).

APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅰ

APS評(píng)分包括基本的生命體征和反映全身主要器官系統(tǒng)功能的最常用的化驗(yàn)指標(biāo)。病人進(jìn)入ICU后32小時(shí)內(nèi)，檢查并記錄其34項(xiàng)生理學(xué)指標(biāo)，以最差值進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)參數(shù)分值0-4分，各項(xiàng)分值之和即為APS0-128分；

APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅰ

CHS評(píng)分反映病人進(jìn)入ICU前3-6月的健康狀況，

包括A、B、C、D4個(gè)等級(jí)A:健康；B:輕到中度活動(dòng)受限的慢性疾患；C:癥狀嚴(yán)重,但不嚴(yán)格限制活動(dòng)的慢性疾患；D:活動(dòng)嚴(yán)重受限的慢性疾患(臥床不起或者需住院治療)APACHE總評(píng)分=APS+CHS其范圍為0-A至128-D。得分越高，病人預(yù)后越差。APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅰ的局限

Knaus等將APACHE-Ⅰ用于582例ICU患者，發(fā)現(xiàn)

APACHE-Ⅰ分值與病死率及每一組患者接受治療

的程度密切相關(guān)，但用于預(yù)測(cè)個(gè)體患者存活率

或治療需求時(shí)，其誤差可高達(dá)11%

APACHE-Ⅰ適用于ICU群體患者治療結(jié)果比較，而

不宜用于個(gè)體患者預(yù)后和所需監(jiān)測(cè)、治療水平的

預(yù)測(cè)

數(shù)據(jù)采集復(fù)雜，項(xiàng)目太多，不易推廣，且某些項(xiàng)

目記分欠明確或權(quán)重欠妥

受治療因素影響APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ

Knaus–1985

Knaus在臨床研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，以使APCHE系統(tǒng)進(jìn)一步完善，更加實(shí)用。Knaus小組對(duì)全美13個(gè)ICU的5030份非冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)病例——確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)的研究，經(jīng)過(guò)4年的修改，對(duì)APACHE-Ⅰ刪繁就簡(jiǎn)，于1985年提出了APACHE-Ⅰ的修改本APACHE-Ⅱ。PACHE-Ⅱ公式中引用了45種急性疾病的權(quán)值英文名稱(chēng)AcutePhysiology,AgeandChronicHealthEvaluation組成急性生理評(píng)分(APS)–12項(xiàng)生理指標(biāo)年齡評(píng)分慢性健康評(píng)分(CHE)APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ的改進(jìn)

將APS中某些不常用或意義不大或基層單位檢測(cè)

有困難的參數(shù)如血漿滲透壓、血乳酸濃度、血糖、

白蛋白、中心靜脈壓及尿量等刪去，由原來(lái)的34

項(xiàng)變成12項(xiàng)，更方便實(shí)用

對(duì)急性腎衰竭和昏迷給予更高的分值

APS記錄患者入ICU后前24小時(shí)內(nèi)最差值，縮短

檢測(cè)時(shí)間，減少評(píng)分結(jié)果受治療的影響根據(jù)ICU最初24小時(shí)的指標(biāo)按公式計(jì)算患者的預(yù)后

CHS也進(jìn)行了相應(yīng)改動(dòng)，將年齡和既往健康狀況換

算成具體的分值,取消了A～D的等級(jí)；反映年齡、

免疫缺陷以及慢性心、肺、腎或肝臟疾病的影響加入了手術(shù)狀況如急診手術(shù)的評(píng)分APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE-ⅡAPACHE-Ⅱ要求12項(xiàng)APS必須全部獲得,以排除因?qū)⑺眳?shù)項(xiàng)視為正常所帶來(lái)的誤差。APACHE-Ⅱ簡(jiǎn)便可靠，設(shè)計(jì)合理，預(yù)測(cè)準(zhǔn)，目前已成為世界范圍內(nèi)ICU普遍使用的評(píng)分系統(tǒng)

APACHE評(píng)分系統(tǒng)

急性生理學(xué)評(píng)分（A）

年齡（B)

慢性健康狀況評(píng)分（C）

APACHE-Ⅱ的三部分APACHE評(píng)分系統(tǒng)基本原則

APS包括12項(xiàng)生理指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)選擇入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值對(duì)于大多數(shù)生理指標(biāo)而言，入ICU最初24小時(shí)內(nèi)的最差值指最高值或最低值同時(shí)記錄各個(gè)指標(biāo)在最初24小時(shí)內(nèi)的最高值和最低值，并根據(jù)附表分別進(jìn)行評(píng)分，應(yīng)當(dāng)選擇較高的分值A(chǔ)PACHE評(píng)分系統(tǒng)

1.APS部分（A）

中國(guó)病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

APACHE評(píng)分系統(tǒng)

1.APS部分（A）生理參數(shù)+4+3+2+10+1+2+3+4直腸溫度（℃）≥4139~40.938.5~38.936~38.434~35.932~33.930~31.9≤29.9平均動(dòng)脈壓（mmHg）≥160130~159110~12970~10955~69≤49心率（bpm）≥180140~179110~13970~10955~6940~54≤39呼吸（bpm）≥5035~4925~3412~2410~116~9≤5A-ADO2（mmHg）FiO2<0.5>500350~499200~349<200PaO2（mmHgFiO2≥0.5>7061~7055~60<55動(dòng)脈血PH值>7.77.6~7.697.5~7.597.33~7.497.25~7.327.15~7.24<7.15血清鈉(mol/L)≥180160~179155~159150~154130~149120~129111~119<110血清鉀(mol/L)≥76~6.95.5~5.93.5~5.43~3.42.5~2.9<2.5血清肌酐（υmol/l）≥309.4176.8~301133~16853~124<53血細(xì)胞比容(%)>6050~59.946~49.930~45.920~29.9<20WBC（以1000計(jì)）≤4020~39.915~19.93~14.91~2.9<1血清HCO3-(mol/L)>5241~51.932~40.922~31.918~21.915~17.9<15格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）

中國(guó)病理生理學(xué)危重病醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

APACHE評(píng)分系統(tǒng)項(xiàng)目評(píng)分

睜眼（E）

自己睜眼4

呼叫時(shí)睜眼3

疼痛刺激時(shí)睜眼2

任何刺激不睜眼1

言語(yǔ)反應(yīng)（V）

正常5

有錯(cuò)語(yǔ)4

詞不達(dá)意3

不能理解2

無(wú)語(yǔ)言1非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）

正常（服從命令）6

疼痛時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生的手5

疼痛時(shí)逃避反應(yīng)4

疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài)3

疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài)2

無(wú)運(yùn)動(dòng)1Glasgow評(píng)分

1.APS部分（A）

Glasgow積分＝E十V十MAPS部分=11項(xiàng)生理評(píng)分總和

+（15-GCS）APACHE評(píng)分系統(tǒng)前11項(xiàng)由臨床最常用的生命體征、血常規(guī)、血液生化和血?dú)夥治鲋笜?biāo)構(gòu)成，各項(xiàng)指標(biāo)依據(jù)其偏離正常值的程度分別計(jì)為1-4分，正常為0分。在評(píng)價(jià)肺氧合功能時(shí)，如吸氧濃度（FiO2）＜0.5，用動(dòng)脈氧分壓（PaO2）作為評(píng)分指標(biāo)；如FiO2≥0.5，則用肺泡-動(dòng)脈氧壓差［（A－ａ）DO2］作為評(píng)分指標(biāo)。APACHE評(píng)分系統(tǒng)FiO2不同時(shí)使用不同的指標(biāo)評(píng)價(jià)氧合APACHE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)血液酸堿度的測(cè)定仍以動(dòng)脈血PH值最好，如無(wú)血?dú)夥治鰟t以靜脈血HCO3代替。如確定為急性腎功能衰竭，則將血肌酐（Cr）項(xiàng)的記分加倍。第12項(xiàng)為GCS，因GCS主要反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，其評(píng)分越高，表示病情越輕，正常（滿分）為15分。而APACHE－Ⅱ評(píng)分越高，表示病情越重，故以15減去GCS實(shí)際得分后再計(jì)入APS，以符合APACHE－Ⅱ評(píng)分越高病情越重的原則。注意：12項(xiàng)參數(shù)必須全部獲得，否則會(huì)產(chǎn)生誤差！APACHE評(píng)分系統(tǒng)GCS5-3-1評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分

睜眼（E）

自己睜眼4

呼叫時(shí)睜眼3

疼痛刺激時(shí)睜眼2

任何刺激不睜眼1插管患者“語(yǔ)言”（V）定向力好5

介于兩者之間3

無(wú)反應(yīng)1非偏癱側(cè)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）

正常（服從命令）6

疼痛時(shí)能撥開(kāi)醫(yī)生的手5

疼痛時(shí)逃避反應(yīng)4

疼痛時(shí)呈屈曲狀態(tài)3

疼痛時(shí)呈伸展?fàn)顟B(tài)2

無(wú)運(yùn)動(dòng)1APACHE評(píng)分系統(tǒng)2.年齡(B)和慢性病(C)評(píng)分

年齡（歲）分值合并慢性病分值≤45

0擇期手術(shù)后245~54

255~64365~74

5非手術(shù)或急癥手術(shù)后5≥75

6*指有嚴(yán)重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。APACHE評(píng)分系統(tǒng)C項(xiàng)：即慢性健康評(píng)分。凡有下列器官或系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙或衰竭的慢性疾病，如行急診手術(shù)或未手術(shù)治療者加5分，擇期手術(shù)治療者加2分。心血管系統(tǒng)：休息或輕微活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)心絞痛或心功能不全的表現(xiàn)，如心悸、氣急、水腫、肝大、肺部啰音等，或符合美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。APACHE評(píng)分系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活動(dòng)嚴(yán)重受限，不能上樓梯或做家務(wù)，或有慢性缺氧，CO2潴留（高碳酸血癥）、繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（＞5.33kPa），或需呼吸機(jī)支持。肝臟：活檢證實(shí)肝硬化，伴門(mén)靜脈高壓，以往有門(mén)脈高壓致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性腦病或肝昏迷史。APACHE評(píng)分系統(tǒng)腎臟：接受長(zhǎng)期透析治療。應(yīng)用治療影響感染的抵抗力，出現(xiàn)免疫功能障礙：如接受免疫功能抑制治療，、化學(xué)治療、放射治療、長(zhǎng)期或近期使用大劑量類(lèi)固醇激素，或罹患疾病影響感染的抵抗力，如白血病、淋巴瘤和AIDSAPACHE評(píng)分系統(tǒng)Knaus等認(rèn)為，在患有上述慢性疾病和器官功能障礙時(shí)，不僅急診手術(shù)較擇期手術(shù)死亡率高，而且未手術(shù)者的死亡率也較后者高，這可能與未手術(shù)者因病情重而不能承受或不適宜手術(shù)治療有關(guān)，因此給未手術(shù)者以急診手術(shù)同樣的計(jì)分。

APACHE評(píng)分系統(tǒng)

急性生理學(xué)評(píng)分（A）+年齡（B)+慢性健康狀況評(píng)分（C）

總計(jì)分評(píng)分范圍0-71分，分值越高，表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-IIAPACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-II

評(píng)分在15-20分以上屬高?；颊?/p>

評(píng)分判斷

Knaus等認(rèn)為評(píng)分每增加5分，病死率呈顯著增加，0-4分，病死率約1.9%，5-9分，死亡率顯著上升至3.9%，30-40分的，死亡率可高達(dá)73%，而35分以上病死率高達(dá)84%APACHE評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算APACHE-II

評(píng)分

預(yù)期病死率的計(jì)算

ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-II評(píng)分x0.146)

+(0.603,若為急診手術(shù))+(診斷分類(lèi)系數(shù))

根據(jù)以下公式計(jì)算預(yù)期病死率判斷是否為急診手術(shù)（由計(jì)劃手術(shù)開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行的手術(shù)）根據(jù)APACHE-II評(píng)分，將患者按照５０個(gè)診斷分類(lèi)進(jìn)行劃分，采用公式ln(R/1-R)可以得到死亡概率。其結(jié)果以0.5為界，0.5以下為預(yù)測(cè)死亡，0.5以上為預(yù)測(cè)存活，其較客觀全而，具有高度靈敏性和陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。APACHE評(píng)分系統(tǒng)入ICU的診斷分類(lèi)系數(shù)（或權(quán)重）

APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)（非手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（非手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（非手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（非手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（非手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（非手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要病種及其風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)

（手術(shù)類(lèi)）APACHE評(píng)分系統(tǒng)例如：1例52歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病人，其APS為15分，無(wú)慢性疾病史，CHS為0分，年齡為2分，故APS總分為17分，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)為－1.684。代入公式得：

Ln(1/R－R)=－3.517+(17×0.146)－1.684+0.603=－2.116

1/R－R=0.1205

R=0.108，即該病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)率為10.8%。

如將個(gè)體死亡風(fēng)險(xiǎn)率相加（∑R），再除以病人數(shù)（N），即可獲得群體死亡風(fēng)險(xiǎn)率。APACHE評(píng)分系統(tǒng)主要臨床應(yīng)用:評(píng)估病情，有利于制定治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，危重病人實(shí)際所需的監(jiān)測(cè)、治療水平與APACHE－Ⅱ評(píng)分有密切關(guān)系，評(píng)分越高，所需的監(jiān)測(cè)治療密度越大，而對(duì)于評(píng)分較低的所謂“低風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)護(hù)收容”（low-riskmonitoredadmission）成員，預(yù)測(cè)和實(shí)際結(jié)果均不需要特別的監(jiān)護(hù)。APACHE評(píng)分系統(tǒng)用評(píng)分選擇手術(shù)時(shí)機(jī)：某些疾病如急性出血壞死性胰腺炎或膽源性胰腺炎(GP)是否需要手術(shù)？選擇何時(shí)手術(shù)？

APACHE評(píng)分系統(tǒng)用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果：用動(dòng)態(tài)危重疾病評(píng)分來(lái)觀察藥物療效和醫(yī)護(hù)措施的效果不僅適合，而且能夠提供明確的量化數(shù)據(jù)，利用不同的評(píng)分方法從任何一個(gè)角度來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1997年Barie等在一種頭孢類(lèi)抗生素與甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用防治腹腔內(nèi)感染的研究中報(bào)告，此療法的臨床效果與APACHEⅡ分值明顯相關(guān)。APACHEⅡ分值高，提示預(yù)防腹腔感染的失敗率高。APACHE評(píng)分系統(tǒng)危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制：病死率是衡量醫(yī)療水平的最有用指標(biāo)。用病死率作橫向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)療水平處于何等水平；用病死率作縱向比較，可以反映出一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療水平的發(fā)展趨勢(shì)。但是如不分析病情的嚴(yán)重程度，單純比較死亡率是不足以進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的。APACHE－Ⅱ提供了客觀的比較基礎(chǔ)，有助于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行合理評(píng)價(jià)。

APACHE評(píng)分系統(tǒng)危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間：許多研究顯示，危重疾病計(jì)分與入住ICU（或特護(hù)）時(shí)間及住院時(shí)間明顯相關(guān)。早期確診MODS和每日進(jìn)行MODS評(píng)分，有助于預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)，預(yù)防和控制向臟器功能不全的發(fā)展，對(duì)于減少住院時(shí)間是非常重要的。對(duì)于危重患者來(lái)說(shuō)，無(wú)論是死亡還是存活，MODS的發(fā)生強(qiáng)烈預(yù)示著入住ICU時(shí)間的增加。還有研究也表明住院時(shí)間與危重疾病評(píng)分的高低有關(guān)。

APACHE評(píng)分系統(tǒng)危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用：一份報(bào)告指出，美國(guó)醫(yī)院內(nèi)危重患者約占15%，然而，其醫(yī)療費(fèi)用等于其余85％患者的醫(yī)療費(fèi)用。危重患者對(duì)醫(yī)療資源的利用無(wú)疑是增加的，病情越重，動(dòng)用醫(yī)療資源的頻度越高。有許多研究顯示，醫(yī)療費(fèi)用與疾病的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。

APACHE評(píng)分系統(tǒng)用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性：在臨床研究中，無(wú)論回顧性研究抑或前瞻性研究，我們總希望將實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組之間疾病的嚴(yán)重程度控制在相當(dāng)水平。然而，每個(gè)患者所患疾病不同，基礎(chǔ)疾病不同，年齡和性別也不盡相同，即使是隨機(jī)分組，也很難實(shí)現(xiàn)這一目的。采用危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分能夠篩選病例，控制組內(nèi)和組間的可比性。

APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE－Ⅱ系統(tǒng)評(píng)價(jià)判斷一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)是否有效，主要是考察其能否準(zhǔn)確地預(yù)計(jì)病人全體或群體的死亡風(fēng)險(xiǎn)率。Knaus等將APACHE－Ⅱ用于美國(guó)13所醫(yī)院的5815例ICU患者，發(fā)現(xiàn)APACHE－Ⅱ分值與病死率之間存在明顯的正相關(guān)，預(yù)測(cè)正確率達(dá)86%，表明APACHE－Ⅱ是一種較好的疾病嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)。APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHEII系統(tǒng)的一個(gè)重要特點(diǎn)是特定評(píng)分的相關(guān)病死率與疾病分類(lèi)密切相關(guān)。

某些情況如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、藥物過(guò)量和急性哮喘等評(píng)分較高，但是預(yù)計(jì)病死率較低。當(dāng)采用APACHEII系統(tǒng)進(jìn)行不同患者人群之間的比較時(shí)，這一點(diǎn)極為重要。有些研究發(fā)現(xiàn)APACHEII的預(yù)后評(píng)價(jià)不能令人滿意。

其研究對(duì)象通常是最初的數(shù)據(jù)庫(kù)中患者人群很少或根本無(wú)關(guān)的患者，如AIDS患者、手術(shù)后即刻和創(chuàng)傷患者。APACHEII存在患者的選擇偏差。

如對(duì)于充血性心力衰竭和多臟器功能衰竭綜合癥的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。APACHEII評(píng)分入院后早期評(píng)定意義可能更大。

尤其是各參數(shù)取剛?cè)朐簳r(shí)未受治療干預(yù)的數(shù)值,其對(duì)病情和預(yù)后的判斷應(yīng)更準(zhǔn)確，可以最大程度地消除治療對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響和干擾。APACHE評(píng)分系統(tǒng)科研需要：

1，用評(píng)分了解病情的嚴(yán)重程度和某些物質(zhì)的關(guān)系；

2，用評(píng)分作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；

3，危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流：在臨床會(huì)診、病例討論、匯報(bào)和統(tǒng)計(jì)等方面，用評(píng)分結(jié)果可以較準(zhǔn)確地描述疾病的嚴(yán)重程度，言簡(jiǎn)意賅。在學(xué)術(shù)交流時(shí)，用評(píng)分描述病情有利于學(xué)者之間的溝通。APACHE評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)APACHE－Ⅱ評(píng)分可以指導(dǎo)ICU資源的合理利用，把監(jiān)測(cè)、治療的重點(diǎn)放在真正需要的病人。已有報(bào)告將APACHE－Ⅱ評(píng)分作為指導(dǎo)第二個(gè)24小時(shí)操作的依據(jù)。APACHE評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)預(yù)后：許多研究表明，疾病的嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后及嚴(yán)重并發(fā)癥關(guān)系密切。有的并發(fā)癥的發(fā)生是疾病本身發(fā)展的一個(gè)部分，但有些并發(fā)癥是能夠預(yù)防的，不少是操作者工作中粗疏或失誤造成的。因此，動(dòng)態(tài)地進(jìn)行疾病評(píng)價(jià)能夠促進(jìn)并發(fā)癥的預(yù)防（例如ARDS、DIC、MODS），及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的先兆或早期并發(fā)癥，便于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)展。

APACHE評(píng)分系統(tǒng)可對(duì)個(gè)體（individual）和群體（group）死亡風(fēng)險(xiǎn)（R）進(jìn)行預(yù)測(cè)。

公式為L(zhǎng)n(1/R－R)=－3.517+(APACHE－Ⅱ總分×0.146)+病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)+0.603（僅用于急診手術(shù)者）。其中Ln表示自然對(duì)數(shù)，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ軟件

陳道軍-2002APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE-Ⅱ局限性APACHE-Ⅱ存在患者選擇偏差，如對(duì)于充血性

心力衰竭和MODS的患者預(yù)后并不準(zhǔn)確。某些

情況如冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)、藥物過(guò)量和急性

哮喘等評(píng)分較高，但預(yù)計(jì)死亡率較低該系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)并非用于預(yù)計(jì)個(gè)體患者的死

亡率，在采用0.50作為預(yù)計(jì)住院死亡率的臨

界值時(shí)，大約有15%的誤差,然而，一些研究

者監(jiān)測(cè)APACHE-II隨時(shí)間的動(dòng)態(tài)改變，用于

評(píng)價(jià)個(gè)體患者的預(yù)后。APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅲ

Knaus–1991Knaus及其同事深入研究了美國(guó)40個(gè)ICU的17440

患者，平均分為原始數(shù)據(jù)庫(kù)和確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

住ICU時(shí)間少于4小時(shí)的患者、年齡在16歲以下的

患者，以及燒傷或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死

的患者不包括在內(nèi)。冠狀動(dòng)脈搭橋患者作為獨(dú)立

的人群進(jìn)行分析。并使用Logistic回歸方法進(jìn)行

統(tǒng)計(jì)分析，于1991年又提出了APACHE-Ⅲ

APACHE-Ⅲ在APACHE-Ⅱ的基礎(chǔ)上作了許多改進(jìn)，

設(shè)計(jì)更為科學(xué)，多數(shù)研究證實(shí)APACHE-Ⅲ對(duì)病死

率的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度大大提高

APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅲ

APS參數(shù)由原來(lái)的12項(xiàng)擴(kuò)展到17項(xiàng)，增加了24h尿量、尿素

氮、白蛋白、總膽紅素、血糖5個(gè)參數(shù)；去除血HCO3-和K兩個(gè)

不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)低限度的變量，同一參數(shù)不同變化程度間的分

值擴(kuò)大，總分值增大（0-192分）

酸堿失衡評(píng)分(由pH和PCO2共同決定)代替APACHE-II中的PH單

獨(dú)得分，分值（0-48分）年齡和CHS評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高，年齡分值（0-24分）

取消Glasgow昏迷評(píng)分方法，以APACHE-Ⅲ神經(jīng)學(xué)評(píng)分代替,

根據(jù)病人對(duì)疼痛或語(yǔ)言刺激的反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害程度進(jìn)行

評(píng)分APACHE評(píng)分系統(tǒng)

死亡危險(xiǎn)率預(yù)測(cè)公式變化

ln(R/1-R)=患者入ICU的主要疾病分值+患者入ICU前接受治

療的場(chǎng)所分值+APACHE-Ⅲ總分值x0.0537

年齡和CHS評(píng)分細(xì)化，分值比例有所提高，年齡分值（0-24分）

強(qiáng)調(diào)使用病人到達(dá)ICU時(shí)最原始的生理學(xué)數(shù)值，以排除入ICU后

治療和人為因素的影響。APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅲ

APACHEIII是由APACHEMedicalSystemsInc.所開(kāi)發(fā)的一項(xiàng)商品，所以沒(méi)有公開(kāi)其回歸方程系數(shù)，使用較APACHE-Ⅱ復(fù)雜，因此限制了這一評(píng)分系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用以及對(duì)它的評(píng)估。

APACHEIII增加了診斷分類(lèi)的數(shù)量,需要更大的確認(rèn)數(shù)據(jù)庫(kù)；但其某些診斷分類(lèi)的原始數(shù)據(jù)庫(kù)中僅包括了不足50名患者。

具有采用指標(biāo)多,資料收集困難,評(píng)分方法獨(dú)特,計(jì)算復(fù)雜的缺點(diǎn),因而阻礙了其臨床推廣程度.APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅲ軟件

陳道軍-2006APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅳ

2006-Zimmerman

第一是有關(guān)缺失實(shí)驗(yàn)室數(shù)值的處理。此前的模式默認(rèn)缺失值為“正常”，現(xiàn)在引進(jìn)了APACHE重癥監(jiān)護(hù)系列軟件客戶數(shù)據(jù)中的延后規(guī)則，也就是說(shuō)，如果有缺失值就使用前一日的數(shù)值，而如果前一日的數(shù)值也缺失，就使用兩日前的數(shù)值，依此類(lèi)推

第二項(xiàng)改動(dòng)是把從其他ICU轉(zhuǎn)入的患者排除在外，這么做是因?yàn)槿胱CU前大量的臨床干預(yù)和生命支持會(huì)使患者入住ICU第一日的生理值的預(yù)測(cè)作用出現(xiàn)偏差45個(gè)醫(yī)院104個(gè)ICU的116209例APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE-Ⅳ最重要的改動(dòng)還有更新主要疾病的目錄，已有的94

種疾病被擴(kuò)展到116種。疾病目錄的增加及細(xì)化使其

對(duì)病死率的預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確

第三項(xiàng)改動(dòng)是增加了5個(gè)參數(shù)(機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜或肌

肉松弛時(shí)能否評(píng)價(jià)GCS、AMI的溶栓治療、調(diào)整GCS評(píng)

分方法、將先前住院時(shí)間作為連續(xù)變量)

APACHE-Ⅳ的臨床實(shí)際意義還有待進(jìn)一步觀察和評(píng)價(jià)APACHE評(píng)分系統(tǒng)

APACHE的臨床意義

APACHE評(píng)分不僅能客觀評(píng)價(jià)危重患者面臨死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，還廣泛用于評(píng)價(jià)治療措施、資源利用、質(zhì)量控制、ICU周轉(zhuǎn)和使用率、醫(yī)療費(fèi)用、病愈后生活質(zhì)量、殘疾狀況、醫(yī)療和護(hù)理工作質(zhì)量、醫(yī)院和科室管理、領(lǐng)導(dǎo)決策等。甚至還用來(lái)評(píng)價(jià)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、訓(xùn)練及效果；在學(xué)術(shù)交流方面也有了統(tǒng)一的尺度

APACHE評(píng)分系統(tǒng)APACHE的展望現(xiàn)代ICU水平的不斷提高，新技術(shù)、新的治療措施不斷出現(xiàn)，患者的病死率較前大大降低。這提示，針對(duì)不同地區(qū)、不同人群、不同時(shí)期的患者，進(jìn)行危重病評(píng)分時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整某些參數(shù)及其權(quán)重。APACHE評(píng)分系統(tǒng)本身也在不斷進(jìn)行重新驗(yàn)證、及時(shí)更新，以便更好地應(yīng)用于當(dāng)前的患者群盡管APACHE仍采用了患者入ICU后第1個(gè)24小時(shí)最差的12項(xiàng)APS分值,但Knaus等認(rèn)為,如果APACHE能在急診室或患者入ICU時(shí)進(jìn)行評(píng)定,意義更大,因?yàn)檫@樣可以最大程度地消除治療對(duì)評(píng)分結(jié)果的影響,因此他們推薦使用患者入ICU時(shí)的APS。究竟是患者入ICU后的最初APS更有意義,還是前24小時(shí)內(nèi)最差的APS更有價(jià)值,有待進(jìn)一步的研究APACHE評(píng)分系統(tǒng)CASE1男，71歲，因意識(shí)障礙5天來(lái)急診就診。既往有COPD病史40余年，日?；顒?dòng)明顯受限。入院時(shí)各項(xiàng)檢查如下：

T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1μmol/L，紅細(xì)胞比積：26.7%,白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.400/L。血?dú)夥治觯篜h值7.25，氧分壓67mmHg.

神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡狀態(tài)，肢體活動(dòng)及睜眼反應(yīng)正常。APACHE評(píng)分系統(tǒng)A

T:37.3=0HR:102/分=0RR：24/分=0BP：155/85mmHg=0PaO2:67mmHg=1Ph值:7.25=2K:3.56mmol/L=0Na:143.4mmol/L=0Cr:51.1μmol/L=2

紅細(xì)胞比積：26.7%=2

白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.