無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣課件

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣此PPT下載后可任意修改編輯增刪頁(yè)面有醫(yī)術(shù)，有醫(yī)道。術(shù)可暫行一時(shí)，道則流芳千古。友情提示手機(jī)調(diào)成靜音感謝您不吸煙歡迎隨時(shí)提問定義無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣（noninvasiveventilation）是指不經(jīng)人工氣道進(jìn)行的機(jī)械通氣。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的類型負(fù)壓通氣各種軀體通氣機(jī)(鐵肺、胸甲式、茄克衫式等）間歇腹部加壓通氣正壓通氣經(jīng)鼻(面)罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動(dòng)通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的類型無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）NIPPV：是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）適應(yīng)證：一、應(yīng)用NIPPV，患者必須具備以下基本條件：①較好的意識(shí)狀態(tài)（如意識(shí)障礙為高CO2引起可在監(jiān)測(cè)下試用）②咳痰能力③自主呼吸能力④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定⑤良好的配合無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）二、當(dāng)患者出現(xiàn)較明顯的呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）不能維持氧合或氧合障礙有惡化趨勢(shì)是，應(yīng)及時(shí)使用NIPPV。無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）禁忌癥：①意識(shí)障礙②呼吸微弱或停止，無(wú)力排痰③嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）④未經(jīng)引流的氣胸或縱膈氣腫⑤嚴(yán)重腹脹⑥上氣道或面部損傷/術(shù)后/畸形⑦不能配合NPPV或面罩不適等與病人的連接常用連接方法：鼻罩、面罩、接口器、鼻囊管、唇封等鼻罩鼻罩一、合適的鼻罩①應(yīng)用鼻罩模型測(cè)量②選擇最小、不阻塞鼻孔的鼻罩鼻罩二、合適鼻罩的解剖邊界鼻子的兩側(cè)鼻梁(需特別注意)上嘴唇上緣鼻罩三、鼻罩的合適佩戴鼻罩的頂部:位于鼻骨與鼻軟骨的連接部位(鼻梁上)不要把鼻子夾到一側(cè)最低部位應(yīng)位于上嘴唇的上方最常見的錯(cuò)誤是選擇的鼻罩過大鼻罩把鼻罩上的泡沫鼻梁墊放置于前額可防治鼻梁的壓傷鼻罩四、鼻罩的優(yōu)勢(shì)①誤吸的風(fēng)險(xiǎn)降低②方便分泌物的清除③減少幽閉恐怖癥④方便交流⑤死腔量少鼻罩五、鼻罩的缺點(diǎn)①經(jīng)口漏氣②鼻塞時(shí)通氣效果降低③鼻部刺激及流涕④口干全面罩在病重患者成功率更高全面罩一、合適的面罩面罩應(yīng)包繞鼻部和口腔，且位于下嘴唇的下方使用模版可更好地評(píng)估面罩的尺寸全面罩二、面罩的合適佩戴解剖邊界張口時(shí)位于下嘴唇的下方嘴角鼻骨與鼻軟骨的連接部位即使患者輕微張口，面罩的寬度合適漏氣量不應(yīng)過大，尤其不能朝眼部方向漏氣abcb全面罩三、全面罩的優(yōu)缺點(diǎn)：對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難患者，其效果更好缺點(diǎn):①增加死腔量②較難保持良好的密封性③增加面部壓痛的風(fēng)險(xiǎn)④幽閉恐怖癥全面罩⑤增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)⑥交流不方便⑦不能經(jīng)口進(jìn)食⑧分泌物清除困難⑨呼吸機(jī)故障時(shí)增加室息的風(fēng)險(xiǎn)鼻塞或鼻墊鼻塞或鼻墊適應(yīng)癥幽閉恐怖癥皮膚過敏有視物需求鼻塞或鼻墊一、合適的鼻塞或鼻墊使用塑料尺子測(cè)量每側(cè)鼻孔的大小選擇密封性最好的類型頭面罩咬嘴/唇封很少應(yīng)用主要使用于呼吸機(jī)依賴患者有時(shí)咬嘴/唇封也用作鼻塞連接方法的選擇依據(jù)患者的臉型和對(duì)連接方法的偏好病情輕重特殊患者佩戴在吸氧狀態(tài)下將罩或接口器連接擺好位置和調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度后，再連接呼吸機(jī)管道具體步驟：(1)協(xié)助患者擺好體位，選擇給氧通路(2)選擇合適的鼻/面罩,正確置于患者面部;用頭帶將面罩固定(3)調(diào)整好罩的位置和固定帶的松緊度注意事項(xiàng)避免在開機(jī)狀態(tài)下戴面罩鼓勵(lì)患者自己掌握佩戴和拆除的方法呼吸管路NIPPV的呼吸管路與IPPV不同，有單管與雙管之分多數(shù)NIPPV只有單管，即進(jìn)氣管路，呼出氣不需要經(jīng)由管路排出，而只是經(jīng)進(jìn)氣管路近端排氣孔排出少數(shù)IIPPV為雙管，分進(jìn)氣管和呼氣管，前段有Y型管相連，較少引起CO2重復(fù)呼吸呼吸管路排氣方式呼吸閥的設(shè)計(jì)吸氣閥是伺服閥，可調(diào)節(jié)持續(xù)氣流的輸出量“呼氣閥”：則僅起呼氣和漏氣作用典型裝置是連接管上設(shè)計(jì)條紋孔。簡(jiǎn)稱漏氣靜音接頭，吸氣時(shí)氣流進(jìn)入氣道，部分由條紋管漏出呼氣時(shí)呼出氣體也由條紋管呼出，習(xí)慣上稱謂“漏氣孔”排氣方式特點(diǎn)是：吸氣時(shí)漏氣量較少，可保障穩(wěn)定的吸氣壓力呼氣時(shí)出氣量快，保障呼氣的迅速完成該裝置有一定的“伺服閥”樣作用最簡(jiǎn)單設(shè)計(jì)為圓形漏氣孔，調(diào)節(jié)作用最差，但性能穩(wěn)定排氣方式排氣方式還有新型的漏氣閥等結(jié)構(gòu)，調(diào)節(jié)作用明顯增強(qiáng)排氣方式排氣方式單向活瓣：國(guó)內(nèi)部分作者設(shè)置單向活瓣取代漏氣孔理由是：呼出氣經(jīng)漏氣孔排出的同時(shí)，也有部分氣體反流入連接管路，使通氣無(wú)效腔增大；而改用單向閥可防止氣體反流。排氣方式事實(shí)上，BiPAP（雙水平正壓通氣）呼吸機(jī)通氣壓力較低，實(shí)際上反流量極少，且存在持續(xù)氣流，可達(dá)到?jīng)_洗呼出氣的作用，故對(duì)PCO2的影響不大而單向閥的存在可使呼吸機(jī)原有結(jié)構(gòu)的優(yōu)越性遭到破壞，如對(duì)持續(xù)氣流的調(diào)節(jié)作用和漏氣補(bǔ)償作用減弱，流量觸發(fā)的敏感性降低，觸發(fā)阻力增高，同步時(shí)間延長(zhǎng)排氣方式嚴(yán)格意義講，BiPAP呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)以適度漏氣為基礎(chǔ)，絕對(duì)不漏氣的情況下不能運(yùn)因此若單向閥或單向活瓣的性能越好BiPAP呼吸機(jī)的工作性能越差若單向閥在吸氣期不漏氣，則理論上BiPAP呼吸機(jī)將不能運(yùn)轉(zhuǎn)漏氣補(bǔ)償漏氣補(bǔ)償是NIPPV的核心裝置，因?yàn)橥ㄟ^口、鼻、喉罩連接呼吸機(jī)，很難避免漏氣沒有漏氣補(bǔ)償，正壓通氣的容量無(wú)法保證，將嚴(yán)重影響臨床療效NIPPV是否具備漏氣補(bǔ)償裝置，通常是衡量和評(píng)價(jià)呼吸機(jī)性能的重要指標(biāo)漏氣補(bǔ)償壓力控制通氣是，少量漏氣可以通過呼吸機(jī)自動(dòng)增加流量加以補(bǔ)償容量控制通氣時(shí)，需增大預(yù)設(shè)潮氣量予以補(bǔ)償漏氣量不斷變化，會(huì)給容量補(bǔ)償帶來(lái)困難，漏氣量太大還會(huì)影響呼吸機(jī)觸發(fā)和切換的同步性能、通氣效果和患者的舒適度漏氣補(bǔ)償大多數(shù)先進(jìn)的NIPPV均具備有漏氣補(bǔ)償功能，能通過感知環(huán)路中流量變化差異來(lái)確定漏氣量，自動(dòng)補(bǔ)償所漏氣體臨床上，患者的漏氣情況會(huì)隨時(shí)變化，沒有漏氣補(bǔ)償或補(bǔ)償不足，正壓通氣的容量無(wú)法保證，將可能嚴(yán)重影響臨床療效。漏氣補(bǔ)償應(yīng)用自動(dòng)漏氣補(bǔ)償時(shí)，應(yīng)注意定時(shí)調(diào)整漏氣補(bǔ)償基線，避免通氣過度或通氣不足最大漏氣補(bǔ)償量，是考核NIPPV性能的指標(biāo)之一漏氣補(bǔ)償機(jī)制漏氣補(bǔ)償是主機(jī)對(duì)出現(xiàn)漏氣時(shí)的響應(yīng)能力?？焖贉?zhǔn)確地跟蹤不斷變化的漏氣量，并及時(shí)確定呼吸觸發(fā)的基線，是NIPPV良好人機(jī)同步的前提。漏氣補(bǔ)償機(jī)制BiPAPVision呼吸機(jī)能自動(dòng)識(shí)別及補(bǔ)償，同時(shí)能在有漏氣的情況下，通過自動(dòng)調(diào)節(jié)其觸發(fā)與切換的算法，以保持呼吸機(jī)性能在最佳狀態(tài)呼吸機(jī)的選擇呼吸機(jī)的選擇呼吸臂模式與參數(shù)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)主要模式有：S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制呼吸模式S/T：自主/控制切換呼吸模式PC：壓力控制模式CPAP：持續(xù)氣道正壓AVAPS：平均容量保證壓力支持PAV：成比例輔助通氣模式S模式指患者自主呼吸在加上呼吸機(jī)能釋放預(yù)定吸氣壓的一種通氣。需設(shè)定的參數(shù)：IPAP（吸氣期氣道正壓）、EPAP（呼氣期氣道正壓）、FiO2S模式當(dāng)患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)以預(yù)先設(shè)定的壓力釋放出氣流，并在整個(gè)吸氣過程中保持一定的壓力呼氣終末借助呼氣末端的限制氣流活瓣等裝置，使呼吸壓力高于大氣壓，使呼氣末小氣道開放以利于CO2排出，呼氣末肺泡膨脹使FRC（功能殘氣量）增多，以利于氧合T模式其實(shí)質(zhì)是壓力控制通氣需設(shè)定參數(shù)：RR、IPAP、EPAP、FiO2T模式該模式具有以下特點(diǎn)：①預(yù)先設(shè)定RR率、每次呼吸都得到預(yù)設(shè)的吸氣壓力支持②觸發(fā)由機(jī)器指定，呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換常采用時(shí)間切換③預(yù)調(diào)吸氣峰壓，當(dāng)吸氣使呼吸道壓達(dá)到預(yù)調(diào)值時(shí)即轉(zhuǎn)向呼氣S/T模式該模式下，當(dāng)自主RR低于設(shè)定頻率時(shí)，呼吸機(jī)提供后備式治療時(shí)間觸發(fā)、壓力限制、時(shí)間切換的帶PEEP的壓力支持，該模式為目前針對(duì)慢性呼吸衰竭的常用模式。CPAP模式即在整個(gè)自主呼吸周期，呼吸機(jī)均提供持續(xù)的壓力水平PC模式除觸發(fā)由患者自己同時(shí)也可以有機(jī)械外，其他工作狀態(tài)同T模式IPAP與EPAP20100EPAP=4IPAP=12PS=8通氣模式及參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)

通氣模式：一型呼衰（CPAP）；二型呼衰或呼吸肌肉疲勞（BIPAP）參數(shù)的初始化：比較低的吸氣壓力適應(yīng)性調(diào)節(jié)：逐漸增加吸氣壓力作用：提高舒適性、依從性和輔助通氣效果通氣模式及參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)具體方法：1.從CPAP或低壓力水平BIPAP開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平，或達(dá)到目標(biāo)潮氣量2.根據(jù)患者的病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)3.報(bào)警設(shè)置：患者基礎(chǔ)狀況及病情嚴(yán)重程度通氣模式及參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)參數(shù)

常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分壓力上升時(shí)間0.05—0.2秒吸氣時(shí)間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4-8cmH2O）通氣模式及參數(shù)的初始化和適應(yīng)性調(diào)節(jié)報(bào)警參數(shù)：原則：既要安全，又要安靜壓力：高壓限設(shè)定在正常氣道高壓（峰壓）上5cmH2O,低壓下限設(shè)定一般以低于所應(yīng)用PEEP或CPAP水平2cmH2OFiO2：一般可高于或低于實(shí)際設(shè)置FiO2的10%-20%潮氣量、分鐘通氣量：高水平報(bào)警為正常值的1.5—2倍；低水平報(bào)警為低于正常值的20%呼吸頻率：一般小于10次/分或大于30次/分

NIPPV適用疾病積極推薦（levelA）COPD急性加重急性心源性肺水腫（CPAP）免疫抑制患者NIPPV適用疾病可以試用（levelB）哮喘急性發(fā)作社區(qū)獲得性肺炎（COPD患者）術(shù)后呼吸衰竭促進(jìn)COPD患者的撤機(jī)肥胖低通氣綜合征NIPPV適用疾病應(yīng)用證據(jù)不足（levelC）非COPD社區(qū)獲得性肺炎ARDS嚴(yán)重創(chuàng)傷COPD克服PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi

穩(wěn)定期2.41.6cmH2O

急性期6.52.5cmH2OPaCO2>75mmHg可進(jìn)行治療COPD

CPAP

以CPAP<PEEPi

減低呼吸功，較少吸氣功，改善通氣V/Q短時(shí)間(<15min)無(wú)明顯作用，2~4小時(shí)后逐步改善。部分病人ARF緩解后可增加肺泡死腔、加重CO2潴留。COPD

BiPAPEPAP=0(PSV)提高吸氣動(dòng)力更有效，

PCO2下降快EPAP>0(PSV+PEEP)具有兩者長(zhǎng)處，高度有效避免插管>80%

改善血?dú)?gt;95%

存活>90%COPD

壓力調(diào)定EPAP=2~4cmH2OIPAP=8~10cmH2O,升高1cmH2O/15~30min直至10~15cmH2O可間斷治療>6h/d有充血性心力衰竭或肺沿者IPAP20~25cmH2O，50%反應(yīng)差、需插管COPD可作為拔管后支持不能糾正氣體交換也不必然導(dǎo)致插管可進(jìn)行家庭治療首選呼吸支持方法COPD推薦意見：總體來(lái)說，NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級(jí)]。當(dāng)存在NPPV應(yīng)用指征，而沒有NPPV禁忌證的患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)?，降低氣管插管的需要和病死率，縮短住院或住ICU的時(shí)間[A級(jí)]。COPD對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否需要應(yīng)用NPPV存在爭(zhēng)議，需要綜合考慮人力資源和患者對(duì)治療的耐受性[C級(jí)]。COPD對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，NPPV治療的成功率相對(duì)較低，可以在嚴(yán)密觀察的前提下短時(shí)間（1~2h）試用，有改善者繼續(xù)應(yīng)用，無(wú)改善者及時(shí)改為有創(chuàng)通氣[C級(jí)]。COPD對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或有氣管插管指征的AECOPD患者，不推薦常規(guī)使用NPPV。只有在患者及其家屬明確拒絕氣管插管的前提下，在一對(duì)一密切監(jiān)護(hù)的條件下，作為一種替代治療的措施[C級(jí)]。心源性肺水腫肺順應(yīng)性減低，呼吸功增加，胸內(nèi)負(fù)壓升高，左室跨壁壓、后負(fù)荷增加，心輸出量減少CPAP,BiPAP1、減輕、抵消胸腔負(fù)壓促進(jìn)肺靜脈回流(前負(fù)荷)減小左室跨壁壓(后負(fù)荷)增加CO2、增加肺順應(yīng)性PaO2減低呼吸功，O2耗3、肺膨脹、迷走興奮、心率下降4、靜脈回流減少心源性肺水腫CPAP8~12cmH2O迅速改善各項(xiàng)指標(biāo)<30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP無(wú)效可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持續(xù)使用，待解除原發(fā)病，面罩優(yōu)于鼻罩嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙不適合心源性肺水腫推薦意見：NPPV可改善心源性肺水腫患者的氣促癥狀，改善心功能，降低氣管插管率和死亡率[A級(jí)]。心源性肺水腫首選CPAP，而BiPAP應(yīng)用于CPAP治療失敗和PaCO2＞45mmHg的患者。目前多數(shù)研究結(jié)果認(rèn)為BiPAP不增加心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)于急性冠脈綜合征合并心力衰竭患者仍應(yīng)慎用BiPAP。免疫功能受損合并呼吸衰竭

愛滋病肺非愛滋病免疫缺陷肺部并發(fā)癥血液系統(tǒng)惡性腫瘤高強(qiáng)度化療后肺部并發(fā)癥骨髓移植肺部并發(fā)癥實(shí)體器官移植后肺并發(fā)癥其他免疫抑制狀態(tài)免疫功能受損合并呼吸衰竭

推薦意見：對(duì)于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率[A級(jí)]。因?yàn)榇祟惢颊呖偹劳雎瘦^高，建議在ICU密切監(jiān)護(hù)的條件下使用。哮喘持續(xù)狀態(tài)小氣道阻塞大氣道阻塞PEEPi9~19cmH2OV/Q失調(diào)呼吸肌疲勞FEV1<25%預(yù)計(jì)值CO2產(chǎn)生>排出哮喘持續(xù)狀態(tài)

CPAP作用擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力萎陷肺復(fù)張，促進(jìn)氣道分泌物清除抵消PEEPi，吸氣肌休息減少胸腔負(fù)壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響哮喘持續(xù)狀態(tài)

CPAP壓力

6±2cmH2O

初期癥狀好轉(zhuǎn)，血?dú)鉄o(wú)明顯改善

哮喘持續(xù)狀態(tài)

BiPAP

EPAP4±2cmH2OIPAP14±5cmH2O

氣體交換更迅速可配霧化器吸入藥物哮喘持續(xù)狀態(tài)低水平CPAP即有確切作用BiPAP作用更迅速對(duì)致命性惡化無(wú)大宗成功報(bào)道哮喘持續(xù)狀態(tài)推薦意見：NPPV在哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作中的應(yīng)用存在爭(zhēng)論,在沒有應(yīng)用禁忌證的前提下可以嘗試應(yīng)用[C級(jí)]。治療過程中應(yīng)該同時(shí)給予霧化吸入支氣管舒張劑等治療。如果NPPV治療后無(wú)改善應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。NIPPV在術(shù)后呼吸衰竭中的應(yīng)用胸部手術(shù)后應(yīng)用成功經(jīng)驗(yàn)多腹部大手術(shù)后應(yīng)用NIPPV需注意胃腸道副作用壓力不易過高胃腸減壓充分預(yù)防嘔吐和消化道出血NIPPV在術(shù)后呼吸衰竭中的應(yīng)用推薦意見：NPPV可應(yīng)用于防治手術(shù)后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除術(shù)后的作用尤為明顯[B級(jí)]但不建議在上呼吸道、食道、胃和小腸術(shù)后的呼吸功能不全中應(yīng)用。創(chuàng)傷可有效糾正創(chuàng)傷后低氧血癥連痂胸可避免插管顱底骨折禁用創(chuàng)傷推薦意見：胸部創(chuàng)傷的患者予以足夠的局部鎮(zhèn)痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血癥，且沒有其他并發(fā)癥和無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌證者，應(yīng)選用NPPV治療[B級(jí)]。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)拔管時(shí)間明顯早于以往標(biāo)準(zhǔn)病人呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，可平穩(wěn)接受有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)的治療轉(zhuǎn)換若拔管后僅以鼻導(dǎo)管吸氧，則呼吸肌疲勞加重，最終導(dǎo)致撤機(jī)失敗和再次插管有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)推薦意見：建議在合適的病例中，可以應(yīng)用NPPV輔助早期撤機(jī)拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者[A級(jí)]。有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫撤機(jī)此策略的應(yīng)用需要掌握其應(yīng)用指征，注意密切監(jiān)護(hù)和做好再插管的準(zhǔn)備。在非COPD患者中，NPPV輔助撤機(jī)拔管策略的有效性依據(jù)尚不足[C級(jí)]，指征也不明確，不宜常規(guī)應(yīng)用，尤其是不適合用于氣管插管操作難度大的患者。BiPAP呼吸機(jī)與BIPAP在吸氣相和呼吸相，吸氣閥和呼氣閥均處于可變的開放狀態(tài)，已滿足維持高、低壓力水平的穩(wěn)定均有一定的呼吸補(bǔ)償功能和漏氣補(bǔ)償功能ARDS少數(shù)報(bào)道成功，PEEP要求高>10cmH2O僅個(gè)別不宜插管者考慮使用ARDSNIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭仍有爭(zhēng)議，需要大規(guī)模對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用NIPPV能帶來(lái)的確切益處

ARDSNIPPV常規(guī)用于ARDS治療尚不成熟，對(duì)部分血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，在密切監(jiān)護(hù)和有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可以試用。對(duì)宿主免疫功能抑制患者（如臟器移植后、AIDS等）嚴(yán)重肺感染導(dǎo)致急性低氧性呼吸衰竭患者可以試用NIPPV治療。ARDS推薦意見：不建議常規(guī)應(yīng)用NPPV治療ALI/ARDS，但對(duì)于特別適合者可在密切監(jiān)護(hù)下試行治療[C級(jí)]。如NPPV治療1～2h后低氧血癥不能改善或全身情況惡化，應(yīng)及時(shí)氣管插管有創(chuàng)通氣。監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)作用：判斷療效，參數(shù)調(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)和問題，提高患者的耐受性和療效，避免因NPPV治療無(wú)效而延誤氣管插管。實(shí)際監(jiān)測(cè)內(nèi)容根據(jù)實(shí)施NPPV場(chǎng)所、導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病、是否合適應(yīng)用NPPV和是否合并其它并發(fā)病等有所不同。監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)面罩舒適度，漏氣，氣道分泌物，神志，呼吸頻率，脈氧，血壓，心率，血?dú)?，呼出氣潮氣量，腹部膨脹，面部皮膚

60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)耐心解釋，取得病人合作，消除患者對(duì)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的生疏感和恐懼感使用前應(yīng)向病人解釋應(yīng)用呼吸機(jī)的重要性和可能出現(xiàn)的問題，鼓勵(lì)病人配合治療。指導(dǎo)病人用鼻子呼吸，不要張口呼吸，呼吸要保持日常狀態(tài)，不要等機(jī)器工作，以做好同步呼吸嚴(yán)密觀察病情變化監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)開始應(yīng)用后，應(yīng)在床邊觀察15分鐘，記錄參數(shù)、病人生命體征、末梢血氧飽和度，及時(shí)調(diào)整有關(guān)參數(shù)。使用中應(yīng)每15～30分鐘巡視一次，還要檢查氧氣壓力、呼吸機(jī)管道有無(wú)漏氣、進(jìn)水、脫落等。注意濕化瓶中的水量，病人夜間護(hù)理尤為重要，防止頭帶、面罩脫落。指導(dǎo)患者連接和拆除面罩的方法，以防萬(wàn)一出現(xiàn)窒息情況可自行拆除面罩，囑咐患者或家屬出現(xiàn)不適及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)進(jìn)食護(hù)理病人進(jìn)食時(shí)，可暫停呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧，要求SaO2達(dá)到95%以上。暫停間歇力爭(zhēng)小于30分鐘，進(jìn)食后床邊觀察15分鐘，防止病人進(jìn)食后嘔吐引起誤吸監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)推薦意見：NPPV應(yīng)用需要遵從一定的操作程序，才能提高耐受性和療效[D級(jí)]。同時(shí)，應(yīng)該重視患者的指導(dǎo)和教育，治療過程中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)。療效的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床指標(biāo)、生理學(xué)指標(biāo)和輔助通氣的指標(biāo)。NPPV每天的治療時(shí)間和總體療程因人而異，可以允許間歇進(jìn)行其他治療和進(jìn)食等?？傮w療程主要取決于患者病情的改善。監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)：臨床監(jiān)測(cè)、通氣參數(shù)監(jiān)測(cè)和生理學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)基本的監(jiān)測(cè)包括：生命體征、氣促程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力，以及定期的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)評(píng)估及調(diào)整參數(shù)時(shí)間：NPPV治療1-2小時(shí)后最初24小時(shí)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2，如果有條件，同時(shí)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮或呼出氣CO2分壓監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)項(xiàng)目工具臨床神志KellyandMatthay評(píng)分,Glasgow昏迷評(píng)分呼吸困難Borg評(píng)分,視覺模擬評(píng)分法呼吸頻率臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸窘迫輔助呼吸肌動(dòng)用，腹部矛盾運(yùn)動(dòng)面罩舒適程度臨床對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的依從性臨床生命體征臨床和床旁監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)與監(jiān)測(cè)生理

動(dòng)脈血氧飽和度脈搏血氧測(cè)定法動(dòng)脈血?dú)鈩?dòng)脈血檢測(cè)動(dòng)脈血壓臨床，無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)心電圖通氣參數(shù)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)設(shè)置漏氣臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)人機(jī)同步性臨床，呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機(jī)順序錯(cuò)面罩→調(diào)機(jī)→連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼勸;站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸

2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑

4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器常見問題及解決方法(四):罩壓傷主要在鼻梁部;可用紗布?jí)K墊于鼻梁處，用膠可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任常見問題及解決方法(六):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞

50mmHg少說話，使用胃腸動(dòng)力藥胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓！常見問題及解決方法(七):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致

1.側(cè)臥位睡眠

2.應(yīng)用下頜托

3.應(yīng)用較高的EPAP人機(jī)對(duì)抗的處理

積極尋找原因最為重要（1）患者因素：除做好解釋工作外，各種病情變化是常見原因，應(yīng)通過查體和必要的輔助檢查進(jìn)行鑒別。（2）呼吸機(jī)、呼吸管路因素：如為呼吸機(jī)故障，應(yīng)以簡(jiǎn)易呼吸器代替呼吸機(jī)，呼吸管路原因：如管路脫開、插管移位和痰痂形成等。（3）呼吸模式和參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：應(yīng)針對(duì)上述各環(huán)節(jié)進(jìn)行處理。療效的預(yù)估高CO2病人1、不能根據(jù)基礎(chǔ)病的嚴(yán)重性或治療前的血?dú)鈦?lái)預(yù)估治療的反應(yīng)和插管的需要。2、治療1–2h內(nèi)PaCO2下降、pH上升，預(yù)示治療時(shí)間較短。3、面罩漏氣影響治療效果。低O2病人與治療開始前低O2程度、治療開始后的反應(yīng)有關(guān)療效的預(yù)估療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血?dú)猓篜aCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治療有效）中斷改有創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)需要及時(shí)插管的情況：1.意