骨與關(guān)節(jié)規(guī)范化治療學(xué)習(xí)班(PPT課件)

中國(guó)●昆明熱烈祝賀骨與關(guān)節(jié)規(guī)范化治療學(xué)習(xí)班勝利召開(kāi)骨關(guān)節(jié)炎的診治

四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心李箭教授.1.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)有沒(méi)有原發(fā)的？若有，還需治嗎？怎樣治？2.膝關(guān)節(jié)OA的分程度診斷有用嗎？

有用！怎樣按程度劃分？怎樣按不同程度制定治療方案？3.OA的藥物治療有用嗎？

有用！延緩病情治療藥物抗炎藥物4.關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療OA有用嗎？

有用！怎樣應(yīng)用更好?5.截骨矯形（及不均勻沉降理論）治療有用嗎？

有用！6.關(guān)節(jié)置換治療有用嗎？

有用！指證和技術(shù)怎樣把握？定義——osteoarthritis骨關(guān)節(jié)炎又稱骨性關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)炎

特征是關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退行性變，伴發(fā)骨質(zhì)增生。標(biāo)準(zhǔn)名稱：骨關(guān)節(jié)炎OARA請(qǐng)您列出可能繼發(fā)OA的病因：1.感染2.創(chuàng)傷軟骨及軟骨下骨損傷繼發(fā)關(guān)節(jié)不穩(wěn)或力線異常3.發(fā)育異常關(guān)節(jié)不穩(wěn)或力線異常4.免疫及代謝性疾病5.腫瘤Why為什么會(huì)發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎？為什么有人發(fā)生，而有人不發(fā)生？為什么膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)，其他關(guān)節(jié)少見(jiàn)？

老齡化退變發(fā)病機(jī)理：說(shuō)不清，道不明

A、創(chuàng)傷：骨挫傷、骨壞死、軟骨損傷（X線、MRI、關(guān)節(jié)鏡）

B、應(yīng)力：先有膝關(guān)內(nèi)外翻？還是有了OA才繼發(fā)膝內(nèi)外翻C、關(guān)節(jié)液：成分、量（壓力）骨關(guān)節(jié)炎的基本知識(shí)1治療后女，22歲，右膝髕骨脫位：右髕骨內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折，右股骨外側(cè)髁骨軟骨骨折、軟骨缺損伴游離骨軟骨塊膝關(guān)節(jié)力線異常膝外翻膝內(nèi)翻下肢力線膝外翻測(cè)量CT測(cè)量TT-TG閾值：20mm（伸膝位）CT測(cè)量:

髕骨傾斜角CATON指數(shù)

0.8~1.2閾值：20°髕骨適配角髕骨高度屈膝20o~30o位A:髕骨關(guān)節(jié)面的下緣到脛骨前上緣的距離B:髕骨關(guān)節(jié)面的長(zhǎng)度正常值為1.0，>1.2則為高位髕骨Caton指數(shù)骨關(guān)節(jié)炎的基本知識(shí)2

---診斷要點(diǎn)中華骨科雜志2007年10月第27卷第10期《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》骨關(guān)節(jié)炎癥狀和體征早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛（前內(nèi)側(cè)痛、刺痛、上樓痛……）、“晨僵”晚期持續(xù)疼痛，并可出現(xiàn)關(guān)節(jié)無(wú)力、活動(dòng)障礙，畸形手部OA可出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)和Bouc玻璃酸鈉rd結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)骨摩擦音（感），多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高繼發(fā)性O(shè)A患者可出現(xiàn)原發(fā)病的實(shí)驗(yàn)室檢查異常骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)：非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成或伴有不同程度的關(guān)節(jié)積液，部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體或關(guān)節(jié)變形中華骨科雜志2007年10月第27卷第10期骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)正常膝關(guān)節(jié)x線片1、X線片是否可讀2、骨結(jié)構(gòu)是否異常3、關(guān)節(jié)間隙是否均勻?qū)ΨQ4、關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系5、軟組織層次6、是否有異常影像輔助檢查X片：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)內(nèi)可有游離體，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹OARA如何閱讀MRIMRI：關(guān)節(jié)積液，關(guān)節(jié)軟骨損害，軟骨下骨局灶性壞死，可有半月板損害

實(shí)驗(yàn)室檢查血（1）血象（2）SR（3）CRP（4）免疫，抗AKA，抗CCP，HLA-B27（5）結(jié)核抗體試驗(yàn)（6）其它特殊：尿酸關(guān)節(jié)液（肉眼觀)（1）常規(guī)+細(xì)胞分類（2）涂片查細(xì)菌、尿酸結(jié)晶體（3）細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核菌培養(yǎng)（4）生化：糖、尿酸、RF（5）關(guān)節(jié)液的PCR檢查

病理組織學(xué)檢查關(guān)節(jié)液正常關(guān)節(jié)液OA關(guān)節(jié)液：黃色，清亮、粘度高WBC<2000/ml，中性<25％，極少量纖維蛋白凝塊血沉不高手術(shù)后關(guān)節(jié)液股四頭肌腱下滑囊積液絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

治療后痛風(fēng)反應(yīng)性關(guān)節(jié)液骨關(guān)節(jié)炎的診斷和評(píng)估流程病史、體征診斷為OAOA的治療確定疾病狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)影像學(xué)檢查疼痛評(píng)估（1）總體評(píng)估（無(wú)痛、輕度、中度及重度）（2）視覺(jué)模擬量表VAS（0-10分）（3）功能評(píng)估WOMAC、AIMS合并疾?。悍逝?、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)胃腸道風(fēng)險(xiǎn)心血管風(fēng)險(xiǎn)

1．近1個(gè)月反復(fù)髖關(guān)節(jié)疼痛

2．血沉≤20mm/1h

3．X線片示骨贅形成、髖臼緣增生

4．X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)注：滿足1+2+3條或1+3+4條，可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

2．X線片(站位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

3．關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個(gè)/ml

4．中老年患者(年齡≥40歲)

5．晨僵≤30分鐘

6．活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)注：綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎在排除其他關(guān)節(jié)炎后，容易確診骨關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎其它：感染性關(guān)節(jié)炎（特別是慢性感染）出血性關(guān)節(jié)炎免疫性關(guān)節(jié)疾病骨關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷關(guān)節(jié)液鑒別OARA痛風(fēng)化膿性結(jié)核出血性滑膜炎外傷血管瘤絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)液關(guān)節(jié)液黃色、清亮，偶輕微渾濁，可看到漂浮的小斑點(diǎn)和顆粒樣的脫落的軟骨碎片。檸檬色，發(fā)綠，混濁或清亮。黃色，乳狀，混濁不透明?？煽吹侥蛩猁}結(jié)晶?；?、綠、色暗。漿液性、血性、混濁或膿性液體。黃色，混濁。血性、血色或淡黃清亮。血性，混濁，不透明。反復(fù)抽出暗血性液，特別是滲出液呈“葡萄酒”色。關(guān)節(jié)液化驗(yàn)

細(xì)胞白細(xì)胞1000×106個(gè)／L，多是淋巴細(xì)胞，主要為T細(xì)胞，中性<25%。可有大單核滑膜襯細(xì)胞，偶見(jiàn)多核細(xì)胞。白細(xì)胞5000～25000×106個(gè)／L，中性75%，有包涵體的中性粒細(xì)胞。白細(xì)胞10000×106個(gè)／L，中性60～70%。白細(xì)胞8～20萬(wàn)×106個(gè)／L，中性90%。白細(xì)胞25000×106個(gè)／L，中性40%。白細(xì)胞<10000×106個(gè)／L，中性<25%。少量或多數(shù)紅細(xì)胞，鋸齒狀紅細(xì)胞。白細(xì)胞1000×106個(gè)／L，中性25%。大量紅細(xì)胞。白細(xì)胞10000×106個(gè)／L，中性60～70%。多有紅細(xì)胞。生化總蛋白平均18g／L，Glu正常,尿酸正常，乳酸高至4.2mmol/L,鈉、鉀、氯和二氧化碳水平接近血清濃度?？偟鞍砖?0g／L，Glu降低，尿酸正常，乳酸高至6.9mmol/L?？偟鞍砖?0g／L，Glu降低，尿酸升高，乳酸高至6.9mmol/L，鏡下可見(jiàn)鈍頭棒狀尿酸鹽結(jié)晶?？偟鞍?0～60g／LGlu1.1～1.7mmol／L，尿酸正常，有琥珀酸。培養(yǎng)G+菌陽(yáng)性?？偟鞍砖?0g／L，Glu低，尿酸正常，抗酸桿菌（+）。Glu正常，尿酸正常，乳酸正常?？偟鞍灼骄?8g／L，Glu正常，尿酸正常，乳酸正常?？偟鞍砖?0g／L，Glu降低，尿酸正常，乳酸高至6.9mmol/L。OARA痛風(fēng)化膿性結(jié)核出血性滑膜炎外傷血管瘤絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅和骨橋形成，骨塌陷，軟骨下硬化和囊性變，關(guān)節(jié)內(nèi)骨性小體，骨質(zhì)致密，畸形和對(duì)線不良。早期關(guān)節(jié)軟組織腫脹，關(guān)節(jié)間隙改變，骨質(zhì)疏松，軟骨下囊性變，周圍骨質(zhì)磨砂玻璃樣變，關(guān)節(jié)面不光滑。晚期間隙消失，關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞，關(guān)節(jié)融合。關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨質(zhì)疏松，有典型的邊緣清晰的穿鑿狀破壞缺損區(qū)，缺損區(qū)附近的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成。早期軟組織腫脹、脂肪墊漂浮、關(guān)節(jié)囊水腫、骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬。晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄，鋸齒樣不規(guī)則破壞，呈進(jìn)行性。早期滑膜腫脹及附近骨質(zhì)的接觸性破壞和／或骨質(zhì)邊緣小而局限的溶骨破壞。晚期關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，嚴(yán)重可有骨性強(qiáng)直。急性期，關(guān)節(jié)間隙可增快。當(dāng)繼發(fā)關(guān)節(jié)退變時(shí)，間隙變窄，骨贅形成?？梢?jiàn)圓形或不規(guī)則的靜脈石，軟組織密度不均勻，偶見(jiàn)塊狀骨化影?？梢?jiàn)有軟組織的球形結(jié)節(jié)狀陰影，可在骨質(zhì)邊緣有小的溶骨破壞。X光鑒別OARA痛風(fēng)化膿性結(jié)核T2WI關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)出現(xiàn)灶狀高信號(hào)是軟骨變性的早期征象。關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，骨贅為低信號(hào)，骨邊緣不規(guī)則。關(guān)節(jié)腫脹，滑膜增生增厚，軟骨下骨硬化和小囊腫形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。早期，增生滑膜血管翳富含血管，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，與滑液不能區(qū)分。晚期血管翳含血管減少，纖維成分增多，T1WI和T2WI為中等信號(hào)。可見(jiàn)髕前滑囊積液擴(kuò)張，呈邊緣光整的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。類風(fēng)濕結(jié)節(jié)T2WI呈略不均勻中等信號(hào)。關(guān)節(jié)軟骨破壞，T2WI軟骨內(nèi)出現(xiàn)小的高信號(hào)區(qū)。骨質(zhì)疏松、血管翳侵入骨質(zhì)、骨內(nèi)囊性變、骨髓水腫、軟骨下硬化等骨質(zhì)改變。痛風(fēng)結(jié)節(jié)T1WI多為均勻低信號(hào)與肌肉相似，T2WI多為均勻的等、高信號(hào)。其中蛋白成分為高信號(hào)，鈣化、含鐵血黃素、纖維組織和尿酸結(jié)晶為低信號(hào)。早期關(guān)節(jié)內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2液性信號(hào)，關(guān)節(jié)周圍軟組織水腫呈不均勻長(zhǎng)T2信號(hào)。膿液形成后T1WI信號(hào)略增強(qiáng)，T2WI呈均勻高信號(hào)。軟骨下骨性關(guān)節(jié)面低信號(hào)線模糊，T2WI為低信號(hào)帶中斷或大部分消失，代之不均勻高信號(hào)。鄰近骨髓組織水腫，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。早期關(guān)節(jié)腔內(nèi)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2液性信號(hào)，充血增厚的滑膜T1WI低信號(hào)，T2WI略高信號(hào)。關(guān)節(jié)軟骨模糊，鄰近骨骺或干骺端骨髓呈不等的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2水腫信號(hào)。病情進(jìn)展，關(guān)節(jié)腔內(nèi)生成大量肉芽組織，T1WI低信號(hào)，T2WI為明顯不均勻高信號(hào)。T1WI可見(jiàn)軟骨不連續(xù)。MRI鑒別OARA痛風(fēng)化膿性結(jié)核出血性滑膜炎外傷血管瘤絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎可動(dòng)關(guān)節(jié)由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變和在關(guān)節(jié)表面、邊緣形成新骨為其特征的非炎癥性疾病。多為老年人，累及的關(guān)節(jié)少。疼痛，上下樓梯、下蹲時(shí)顯著，關(guān)節(jié)壓痛。晨僵，持續(xù)15~30分鐘能夠緩解。關(guān)節(jié)膨大、腫脹，關(guān)節(jié)摩擦感，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，負(fù)重關(guān)節(jié)的活動(dòng)方式改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。起病緩慢，多關(guān)節(jié)、對(duì)稱性受累。全身乏力、不適、低熱。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，晨僵，進(jìn)行性關(guān)節(jié)功能障礙，晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。RF可陽(yáng)性。男性多發(fā)，肥胖多發(fā)。多單發(fā)，突發(fā)或逐漸頻發(fā)的關(guān)節(jié)腫脹，疼痛。關(guān)節(jié)附近可觸及痛風(fēng)石。血尿酸增高為可靠診斷依據(jù)。多有外傷史或感染史。起病急，全身中毒癥狀。關(guān)節(jié)紅、腫、痛，皮溫升高活動(dòng)受限，患肢不能負(fù)重。晚期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)屈曲畸形，關(guān)節(jié)僵直、肢體縮短。關(guān)節(jié)壓痛和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)劇痛。多位兒童和青壯年，有結(jié)核病史或接觸史，多單側(cè)發(fā)病。關(guān)節(jié)有疼痛和壓痛，“白腫”，觸及如揉面感或硬皮球感。膝關(guān)節(jié)上下肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形。病變關(guān)節(jié)還可能出現(xiàn)屈曲、內(nèi)外翻畸形或半脫位。有明確外傷史。局部關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液。多見(jiàn)于兒童和嬰兒，女性多見(jiàn)?？捎虚g歇性疼痛、腫脹。持續(xù)發(fā)病可侵犯、破壞周圍組織。有時(shí)可在腫脹處捫及波動(dòng)和聽(tīng)到血管雜音。常發(fā)病于青年和中年，多單側(cè)。膝關(guān)節(jié)彌漫性腫脹，捫之有“面團(tuán)”感或結(jié)節(jié)感。無(wú)顯著疼痛和壓痛。可有僵硬感，關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限。局部皮溫輕度增高。癥狀進(jìn)行性加重。診斷要點(diǎn)系統(tǒng)綜合個(gè)體化治療骨關(guān)節(jié)炎的基本知識(shí)3

---治療治與不治？肯定治?。。∧康?/p>

減輕或消除疼痛矯正畸形改善或恢復(fù)維持關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量總體原則非藥物與藥物治療相結(jié)合，必要時(shí)手術(shù)治療治療應(yīng)個(gè)體化結(jié)合患者自身情況，如年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇治療方案骨關(guān)節(jié)炎的治療非藥物治療患者教育功能康復(fù)鍛煉改變負(fù)重力線物理治療藥物治療全身鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs)

其他鎮(zhèn)痛藥關(guān)節(jié)腔注射（透明質(zhì)酸鈉或糖皮質(zhì)激素）改善病情類藥物（DMOADs）軟骨保護(hù)劑局部外用藥物治療外科治療運(yùn)動(dòng)的理解：關(guān)節(jié)必須運(yùn)動(dòng)不能過(guò)度運(yùn)動(dòng)正確運(yùn)動(dòng)方式關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素/透明質(zhì)酸表面用止痛藥物CreamerP：Lancet350：503—509，1997首先判斷有無(wú)手術(shù)指征.針對(duì)每人可能的病因一定要找出來(lái)，能去除病因是根本治療

如：糾正異常的力線；修復(fù)半月板、韌帶，恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；減輕體重；早日解除關(guān)節(jié)的制動(dòng)等。消除病因非手術(shù)治療：X線表現(xiàn)無(wú)手術(shù)指征，輕度關(guān)節(jié)腫脹<2個(gè)月，無(wú)彈動(dòng)及卡鎖，無(wú)屈伸膝活動(dòng)障礙手術(shù)治療：關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)截骨矯形術(shù)軟骨修復(fù)與重建術(shù)關(guān)節(jié)重建術(shù)藥物治療

a、全身鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚NSAIDs(選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs)其他鎮(zhèn)痛藥

b、局部外用藥物治療

法斯通、扶他林、辣椒堿等

c、激素藥鎮(zhèn)痛、減輕（抑止）炎癥反應(yīng)

a、氨基葡萄糖

b、硫酸軟骨素

c、維生素

d、復(fù)方丹參片e、關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉改善微循環(huán)、軟骨營(yíng)養(yǎng)代謝改善病情類藥物此類藥物的主要目標(biāo)阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷延緩疾病的進(jìn)程此類藥物的次要目標(biāo)減輕患者的癥狀（疼痛）引自ACR2000版Disease-modifyingOAdrugs(DMOADs),drugswhoseactionisnotaimedprincipallyatthecontrolofsymptoms,butinsteadatthepreventionofstructuraldamageinnormaljointsatriskfordevelopmentofOA,orattheprogressionofstructuraldamageinjointsalreadyaffectedbyOA.ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.43,No.9,September2000,pp1905–1915?2000,AmericanCollegeofRheumatology骨關(guān)節(jié)炎治療的新概念----DMOADsDisease-ModifyingOADrugs改善病情類藥物.46目前上市的DMOAD藥物雙醋瑞因（安必?。┝蛩岚被咸烟橇蛩彳浌撬赝该髻|(zhì)酸.47IL-1在骨關(guān)節(jié)炎中的重要作用外部/內(nèi)部信號(hào)血漿酶原/血漿酶↑

IL-1無(wú)活性MMPs前體轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘腗MPs蛋白聚糖/膠原合成抑制MMPs/膠原酶合成↑PAI-1↓uPA-r↑信號(hào)調(diào)節(jié)信號(hào)調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞外基質(zhì)降解細(xì)胞破壞/HA降解氧自由基IL-1ra抑制iNOS激活，導(dǎo)致NO產(chǎn)生軟骨碎片在滑液中激活免疫反應(yīng)激活和刺激巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、親核細(xì)胞刺激和激活巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞.雙醋瑞因(安必丁)作用機(jī)理抑制IL-1的產(chǎn)生和活性PelletierJMetal,JRheum1998；25：753-62抑制NO和iNOS的過(guò)度合成PelletierJP,etal.ClinExpRheumatol.2003;21(2):171-7抑制金屬蛋白酶MMPs

Tamuraetal,JOsteoarthritisCartilage2001;9:257-63促合成因子(TGF-β)增加FelisazNetal,OsteoarthritisCartilage1999;7(3):255-67阻止軟骨下骨的異常骨重塑過(guò)程Boileauetal，ArthritisResearch&Therapy2008,10:R71.雙醋瑞因?qū)L-1β的抑制作用

（OA患者的軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)）Moldovanetal,2000.雙醋瑞因?qū)y關(guān)節(jié)炎軟骨塑型效果的評(píng)估TheDougadosM,etal.Arthritis&Rheumatism2001;11:2539-2547

.51ECHODIAH研究目的:研究有臨床癥狀/放射學(xué)表現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)患者的雙醋瑞因的潛在的結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)效果方法:多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、2組平行研究、放射片的終點(diǎn)的評(píng)估.52ECHODIAH研究

507個(gè)髖關(guān)節(jié)炎病人參與入選的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：最窄的關(guān)節(jié)間隙（JSW）在1-3mm之間，如JSW超過(guò)3mm,則其JSW必須少于對(duì)側(cè)的髖關(guān)節(jié)0.5mm以上安必丁50mg每日2次和安慰劑每日2次，服用3年在治療開(kāi)始時(shí)和治療開(kāi)始后每年年末對(duì)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行X線的測(cè)量研究MaterialsandMethodsMinimalJSWwasmanuallymeasuredusinga0.1mm-graduatedmagnifyingglass..53研究發(fā)現(xiàn)治療組中骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)進(jìn)展(JSN)顯著慢于對(duì)照組影像學(xué)進(jìn)展病情沒(méi)有進(jìn)展的比例.54髖關(guān)節(jié)置換的比例研究中及停藥3個(gè)月后治療組和對(duì)照組的需全髖置換的比例:雙醋瑞因33例(14.5%)全關(guān)節(jié)置換安慰劑 49例(19.8%)全關(guān)節(jié)置換雙醋瑞因治療組傾向于降低全關(guān)節(jié)置換手術(shù)的發(fā)生率.55在整個(gè)研究中無(wú)病例死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，亦無(wú)胃腸道潰瘍出現(xiàn)。治療組中最常見(jiàn)的副作用是輕到中度腹瀉，且其常出現(xiàn)在剛治療的前兩周內(nèi)在研究開(kāi)始時(shí)和第1，2，3年采血樣和尿樣檢查均提示未見(jiàn)異常安全性評(píng)價(jià).56安必丁能明顯延緩病程安必丁長(zhǎng)期服用是安全的ECHODIAH研究結(jié)論.玻璃酸鈉在骨科中的應(yīng)用玻璃酸鈉概述1934年發(fā)現(xiàn)玻璃酸鈉廣泛分布于人和動(dòng)物各組織的細(xì)胞外基質(zhì)，是一種高分子量多糖，相對(duì)分子量在20-720萬(wàn)道爾頓。玻璃酸鈉有內(nèi)源性玻璃酸鈉和外源性玻璃酸鈉兩種：內(nèi)源性即人體分泌的玻璃酸鈉；外源性即外來(lái)補(bǔ)充的玻璃酸鈉。當(dāng)內(nèi)源性玻璃酸鈉的產(chǎn)生和代謝發(fā)生異常，導(dǎo)致組織、器官的生物學(xué)功能障礙，產(chǎn)生臨床癥狀時(shí)，可通過(guò)補(bǔ)充外源性玻璃酸鈉達(dá)到治療效果。

59玻璃酸鈉的來(lái)源雞冠、臍帶、玻璃體、肌健、韌帶、關(guān)節(jié)液、軟骨、皮膚等組織提煉合成正常人體組織中的玻璃酸鈉分布組織 濃度(mg/l)臍帶 4,100關(guān)節(jié)液 2,500鼻軟骨 1,200腎臟 250玻璃體 240上皮 200腦 65肌肉 27腦導(dǎo)管淋巴液 15尿 0.1血清 0.01（一）玻璃酸鈉作用機(jī)理覆蓋、潤(rùn)滑滑膜和軟骨表面，緩沖應(yīng)力。通過(guò)與玻璃酸鈉受體CD44和R玻璃酸鈉MM等結(jié)合減少炎性細(xì)胞的數(shù)量，調(diào)整細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)關(guān)節(jié)組織起保護(hù)作用。通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉合成來(lái)改善病理性關(guān)節(jié)液的性狀，達(dá)到持續(xù)緩解癥狀、延緩病情進(jìn)展?；けＷo(hù)人工滑液軟骨修復(fù)抑制炎癥玻璃酸鈉對(duì)軟骨的作用玻璃酸鈉滲透覆蓋保護(hù)軟骨細(xì)胞潤(rùn)滑度蛋白多糖滲出蛋白多糖合成膠原纖維合成基質(zhì)金屬蛋白酶活性氧改善軟骨代謝促進(jìn)軟骨再生抑制軟骨變性軟骨表層玻璃酸鈉滲透滑膜組織覆蓋保護(hù)覆蓋感覺(jué)受體PGE2IL-1MMP促進(jìn)高分子玻璃酸鈉生物合成鎮(zhèn)痛效果抗炎效果抑制軟骨變性改善關(guān)節(jié)液性狀神經(jīng)末梢滑膜細(xì)胞玻璃酸鈉對(duì)滑膜的作用63玻璃酸鈉滲透軟骨滑膜改善軟骨代謝抑制疼痛抑制滑膜，軟骨變性抑制蛋白多糖的游離覆蓋痛覺(jué)受體抑制炎性細(xì)胞介質(zhì)玻璃酸鈉對(duì)關(guān)節(jié)組織的作用（二）藥代動(dòng)力學(xué)大多數(shù)玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)半衰期不超過(guò)1天：2小時(shí)可滲入至滑膜組織、韌帶、相鄰的肌肉組織和肌間隙，6小時(shí)可進(jìn)入軟骨組織，3～8小時(shí)在血漿中可檢測(cè)到，72小時(shí)在關(guān)節(jié)腔的殘留量?jī)H為投藥量的10%。－－交聯(lián)的高分子量透明質(zhì)酸，所制成的高分子量的玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)具有較長(zhǎng)的半衰期，可達(dá)到1.5-9天。關(guān)節(jié)組織內(nèi)濃度：在關(guān)節(jié)液中幾乎不代謝而滲入滑膜組織。高濃度分布于滑膜及韌帶組織內(nèi)，其次為半月板及關(guān)節(jié)軟骨。代謝：降解呈低分子化后進(jìn)入血液，主要在肝臟被代謝。排泄：代謝產(chǎn)物大部分以二氧化碳形式由呼吸排出，一部分經(jīng)尿和糞便排泄。玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)中的存在方式軟骨表面：不定結(jié)構(gòu)層（SH+糖蛋白）關(guān)節(jié)液：游離態(tài)（SH+蛋白質(zhì)）軟骨基質(zhì)：蛋白多糖聚合物（SH+PGS）（三）安全性及不良反應(yīng)生物相容性良好，能完全代謝，無(wú)毒、無(wú)菌、無(wú)趨化作用。分子量50-200萬(wàn)道爾頓的玻璃酸鈉治療OA具有較好的療效及較少的不良反應(yīng)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)：注射局部和關(guān)節(jié)輕或中度疼痛和腫脹，偶有頭痛、發(fā)燒及藥疹。注射技巧、注射后患者活動(dòng)以及產(chǎn)品純度等均為影響局部不良反應(yīng)發(fā)生的因素。注射后關(guān)節(jié)腫脹近1%的患者可有關(guān)節(jié)腫脹，嚴(yán)重疼痛約1/1000并不妨礙粘彈介質(zhì)補(bǔ)充注射治療的成功結(jié)果2/3注射后關(guān)節(jié)腫脹的患者也許是積極的反應(yīng)關(guān)節(jié)穿刺可緩解癥狀處理:口服、外用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（四）目前國(guó)內(nèi)市場(chǎng)已有產(chǎn)品

（以首字母排序）商品名（廠商）分子量（×106道爾頓）規(guī)格注射次數(shù)（次/周）來(lái)源FDA核準(zhǔn)Artz（阿爾治）（Seikagaku）0.8-1.1725mg:2.5ml5提取法Y佰俻（益佰）1.5-2.025mg:2.5ml5提取法N其勝施沛特（博士倫福瑞達(dá)）1.5-2.520mg:2ml5發(fā)酵法NSynvisc（欣維可）

（Biomatrix）6.016mg:2ml3交聯(lián)YSFDA國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)（2010）：玻璃酸鈉注射液分子量（骨科）0.60-1.5×106道爾頓（一）適應(yīng)證與禁忌證安全、有效費(fèi)用較高——選擇適合玻璃酸鈉治療的患者對(duì)于提高患者癥狀緩解率、治療滿意度，以及減少資源浪費(fèi)、不良事件發(fā)生尤為重要

適應(yīng)證1、哪種程度的骨關(guān)節(jié)炎更適合使用玻璃酸鈉？受累關(guān)節(jié)處于X線片改變?cè)?、中期（Kellgren-LawrenceⅠ、Ⅱ、Ⅲ度）的有癥狀的骨關(guān)節(jié)炎患者療效較好對(duì)部分關(guān)節(jié)軟骨Ⅲ-Ⅳ°損傷（髕股關(guān)節(jié)、雙側(cè)脛骨關(guān)節(jié)三個(gè)間室，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄）也有較好的療效退變嚴(yán)重、增生明顯的關(guān)節(jié)（Kellgren-LawrenceⅣ度）療效較差DavidEvanich，ChristopherJ，MarkB.，etal.EfficacyofIntraarticularHyaluronicAcidInjectionsinKneeOsteoarthritis.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2001,390:173–181LomanderLS,DalenN,EnglundG,etal:Intraarticularhyaluronaninjectionsinthetreatmentofosteoarthritisoftheknee:Arandomized,doubleblind,placebocontrolledmulticentertrial.AnnRheumDis55:424–431,1996.Ⅰ度為可疑或輕度關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅱ度為中度關(guān)節(jié)間隙狹窄及輕度骨質(zhì)增生Ⅲ度為關(guān)節(jié)間隙中度狹窄的基礎(chǔ)上伴有中度骨質(zhì)增生及軟骨下骨的改變Ⅳ度為關(guān)節(jié)間隙極度狹窄伴有嚴(yán)重軟骨下骨改變及骨贅形成。Kellgren-Lawrence分度適應(yīng)證2、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后的患者是否適合使用玻璃酸鈉？何時(shí)開(kāi)始使用？關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)、半月板修整成形或縫合修復(fù)術(shù)后的患者可使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，有助于減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善功能骨關(guān)節(jié)炎清理術(shù)后3周開(kāi)始使用關(guān)節(jié)清理術(shù)、半月板修整（修補(bǔ)）術(shù)后即刻使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)的腫脹消除后可使用玻璃酸鈉MathiesB:EffectsofViscoseal,asynovialfluidsubstitute,onrecoveryafterarthroscopicpartialmeniscectomyandjointlavage.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc2006,14(1):32-39.HempflingH:Intra-articularhyaluronicacidafterkneearthroscopy:atwoyearstudy.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc2007,15(5):537-546.適應(yīng)證3、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷患者是否適合使用玻璃酸鈉？

關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或創(chuàng)傷術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)的患者可使用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉可延緩關(guān)節(jié)軟骨退變髕骨及脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后使用關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉能改善膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)康復(fù)

PeyronJG，BalazsEA.PreliminaryclinicalassessmentofNa-hyaluronateinjectionintohumanarthriticjoints［J］.PatholBiol，1974，22：731-736.梁茂華,張輝,孫磊,等.透明質(zhì)酸鈉預(yù)防兔膝關(guān)節(jié)固定后關(guān)節(jié)軟骨退行性改變的作用[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2007,11(45):9043-9046姬勇，呂宏杰.膝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后注射玻璃酸鈉療效觀察.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志2007，9（22）：779-780適應(yīng)證4、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者是否適合使用玻璃酸鈉？

小分子量的玻璃酸鈉能推動(dòng)凝血酶相關(guān)RA的發(fā)病關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)有類似骨關(guān)節(jié)炎改變的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者有明顯療效ChangX,YamadaR,YamamotoK.Inhibitionofantithrombinbyhyaluronicacidmaybeinvolvedinthepathogenesisofrheumatoidarthritis.ArthritisResTher2005;7:R268–73Chen-LiangChou,Han-WenLi，Si-HueiLee1,et,al.EffectofIntra-articularInjectionofHyaluronicAcidinRheumatoidArthritisPatientswithKneeOsteoarthritis.JChinMedAssoc2008;71(8):411–415.適應(yīng)證5、口服NSAIDs、物理治療等效果不佳或無(wú)法耐受的骨關(guān)節(jié)炎患者是否適合使用？玻璃酸鈉治療5-13周后可明顯減少NSAIDs用量對(duì)于物理治療、減輕體重、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療無(wú)效或無(wú)法耐受，以及無(wú)法接受手術(shù)治療的骨關(guān)節(jié)炎患者也適合接受玻璃酸鈉治療AlbertoM,MauroG.Intra-articularuseofhualuronicacidinthetreatmentofosteoarthritis.ClinicalInterventionsinAging2008:3(3)365-369.適應(yīng)證6、常用于哪些關(guān)節(jié)？常用于膝、踝、肩、肘、腕等關(guān)節(jié)。

（一）適應(yīng)證與禁忌證

小結(jié)1、適應(yīng)證：（1）OA、RA、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等受累關(guān)節(jié)輕、中度關(guān)節(jié)退變；（2）OA關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)術(shù)后的患者；（3）關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷伴有軟骨損傷或者需要長(zhǎng)時(shí)間關(guān)節(jié)制動(dòng)的患者可選擇性使用；（4）常用于膝、踝、肩、肘、腕等關(guān)節(jié)。2、禁忌證（1）關(guān)節(jié)內(nèi)感染，關(guān)節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染；（2）凝血功能異常；（3）過(guò)敏體質(zhì)患者慎用；（4）凡關(guān)節(jié)明顯腫脹、積液的患者。（二）用法及用量

1、不同分子量的玻璃酸鈉有何不同的作用？應(yīng)該怎樣選擇？

玻璃酸鈉分子量大小決定了其物理化學(xué)性質(zhì)和細(xì)胞生物學(xué)性質(zhì)爭(zhēng)論高分子量的玻璃酸鈉療效更好：半衰期增長(zhǎng)，關(guān)節(jié)內(nèi)作用的時(shí)間長(zhǎng)，局部的玻璃酸鈉濃度更高交聯(lián)的高分子量玻璃酸鈉（Hylan，分子量2.3×10*6道爾頓）與中-低分子量（1-2×10*6道爾頓左右）的玻璃酸鈉在臨床療效上并沒(méi)有顯著差異，相反高分子量玻璃酸鈉的價(jià)格及局部不良反應(yīng)卻高于一般非交聯(lián)玻璃酸鈉中－低分子量（0.5-2.0×10*6道爾頓）的玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)疾病具有較好的療效及較少的不良反應(yīng)。PeterJuni,1StephanReichenbach,SvenTrelle,etal.EfficacyandSafetyofIntraarticularHylanorHyaluronicAcidsforOsteoarthritisoftheKnee.ARTHRITIS&RHEUMATISM,2007,11:3610-3619.PuttickMP,WadeJP,ChalmersA,ConnellDG.Acutelocalreactionsafterintraarticularhylanforosteoarthritisoftheknee.JRheumatol1995;22:1311–4.BrownDJ,WoodEV,HAnnahHM,RaoVS,TeanbyD.ProspectivecomparisonofsodiumhyaluronateandhylanG-F20inaclinicalpractice:commentontheconcisecommunicationbyMartens.ArthritisRheum2004;50:1697–8.（二）用法及用量2、OA患者一般需要治療幾個(gè)療程？每?jī)蓚€(gè)療程之間間隔多少時(shí)間比較恰當(dāng)？

第一次治療后7-12個(gè)月再次使用第二個(gè)療程玻璃酸鈉治療OA，取得較好的療效，副反應(yīng)發(fā)生率也較低。Lussier等進(jìn)行的玻璃酸鈉治療OA的多中心研究中，患者于首次治療后26周進(jìn)行評(píng)估，活動(dòng)能力和臨床癥狀改善分別為76%和77%。部分患者接受了兩次玻璃酸鈉治療（平均間隔8.2個(gè)月），隨訪2.5年時(shí)，這部分患者的活動(dòng)能力和臨床癥狀明顯好于只接受一次治療的患者，分別達(dá)到84%和87%。

患者接受玻璃酸鈉治療應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)展而定，如病情仍適合玻璃酸鈉治療，可7-12個(gè)月后重復(fù)治療PeterJuni,1StephanReichenbach,SvenTrelle,etal.EfficacyandSafetyofIntraarticularHylanorHyaluronicAcidsforOsteoarthritisoftheKnee.ARTHRITIS&RHEUMATISM,2007,11:3610-3619.LussierA,CividinoAA,McFarlaneCA,etal:Viscosupplementationwithhylanforthetreatmentofosteoarthritis:FindingsfromclinicalpracticeinCanada.JRheumatol23:1579–1585,1996（二）用法及用量3、關(guān)節(jié)手術(shù)后的患者、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的患者、關(guān)節(jié)制動(dòng)的患者、預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的患者使用玻璃酸鈉的具體方法與治療OA有何不同？Nurettin等與Mathies等報(bào)道的關(guān)節(jié)鏡術(shù)后注射玻璃酸鈉采用的劑量與治療OA的劑量一致，于術(shù)后3周開(kāi)始，取得較好臨床效果。Li等與Hempfling等報(bào)道的于關(guān)節(jié)鏡術(shù)后即刻一次性注射3-5倍（6-10ml）玻璃酸鈉，也能明顯提高治療效果。Chou等的采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療RA患者采用的劑量與方法與治療OA相同，取得較好的療效。關(guān)節(jié)骨折術(shù)后使用玻璃酸鈉，文獻(xiàn)報(bào)道的使用方法為術(shù)后即刻開(kāi)始治療OA常規(guī)劑量注射玻璃酸鈉，連續(xù)4~5周。每個(gè)關(guān)節(jié)每次注射單劑量，每周注射一次，3-5周為一個(gè)療程N(yùn)urettinHEYBELI,1MahmutNedimDORAL,OzgurAhmetATAY,etal.Intra-articularsodiumhyaluronateinjectionsafterarthroscopicdebridementforosteoarthritisoftheknee:aprospective,randomized,controlledstudy.ActaOrthopTraumatolTurc2008;42(4):221-227MathiesB:EffectsofViscoseal,asynovialfluidsubstitute,onrecoveryafterarthroscopicpartialmeniscectomyandjointlavage.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc2006,14(1):32-39.（二）用法及用量

小結(jié)玻璃酸鈉治療的用法為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，不能注入軟組織，每個(gè)關(guān)節(jié)每次注射單劑量，每周注射一次，3-5周為一個(gè)療程；患者接受玻璃酸鈉治療應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)展而定，如病情仍適合玻璃酸鈉治療，可6-12個(gè)月后重復(fù)治療；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)的腫脹消除后使用；正確的關(guān)節(jié)穿刺技術(shù)，保證藥物注射入關(guān)節(jié)腔尤為重要。避免反復(fù)穿刺損傷關(guān)節(jié)軟骨；注射前有關(guān)節(jié)積液時(shí)必須先抽盡關(guān)節(jié)積液；注射后要輕輕活動(dòng)關(guān)節(jié)使藥液分布均勻；建議患者用藥期間避免劇烈活動(dòng)。關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求針頭必須是在關(guān)節(jié)腔內(nèi)不能注射在滑膜下或關(guān)節(jié)腔外如果誤入 注射時(shí)立即出現(xiàn)疼痛注射后出現(xiàn)滑膜炎治療效果減小關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求吸出關(guān)節(jié)液:吸出關(guān)節(jié)液是進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的“金標(biāo)準(zhǔn)”如果關(guān)節(jié)液很少可能會(huì)造成抽吸困難或患者不適如果大量關(guān)節(jié)積液，考慮延期注射粘彈介質(zhì)避免損傷滑膜關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求如需延期注射，則可口服抗炎藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇激素。如患者正在進(jìn)行抗凝治療，則應(yīng)檢查患者的出凝血時(shí)間是否正常。選擇合適直徑及長(zhǎng)度的注射針頭關(guān)節(jié)腔穿刺注射技術(shù)基本要求1、肩關(guān)節(jié)穿刺A、前側(cè)入路：是肩關(guān)節(jié)最簡(jiǎn)單、常用的穿刺途徑。觸知鎖骨與其下方的喙突，穿刺針在喙突尖端的下方肱骨頭中間的部位沿著關(guān)節(jié)間隙直接向背側(cè)內(nèi)側(cè)刺入，進(jìn)針約3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。B、后側(cè)入路：由于操作時(shí)遠(yuǎn)離患者視線，因此更具有人性化?；紓?cè)手臂內(nèi)旋內(nèi)收交叉過(guò)胸前搭至對(duì)側(cè)肩部，可以使肩關(guān)節(jié)充分打開(kāi)。針從肩峰后外側(cè)角的下方（1-2cm）向喙突頂端方向刺入，進(jìn)針2-3cm即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。C、肩峰下滑囊入路：肩峰下滑囊是腱板與肩峰之間的滑液囊，具有幫助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而異，當(dāng)上肢下垂時(shí)形成約1cm的空隙。觸知肩峰外緣與肩峰角，并確定與腱板之間的空隙，穿刺針以30°仰角從稍后方在肩峰的下面刺入，進(jìn)針2-3cm即進(jìn)入肩峰下滑囊。肩關(guān)節(jié)積液波動(dòng)多在前面較明顯，故亦可從肩峰前面波動(dòng)最明顯處刺入。2、肘關(guān)節(jié)穿刺A、后側(cè)入路：當(dāng)屈肘90°時(shí)，自尺骨鷹嘴頂端和肱骨外上髁之間向內(nèi)前方刺入。B、外側(cè)入路：前臂被動(dòng)旋轉(zhuǎn)，觸到橈骨小頭，在其近端與肱骨頭之間自外側(cè)刺入。C、鷹嘴上入路：屈肘45°,穿刺針自尺骨鷹嘴突近端穿過(guò)肱三頭肌肌腱刺入鷹嘴窩即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。3、腕關(guān)節(jié)穿刺A、橈背側(cè)入路：腕關(guān)節(jié)稍微掌屈并尺傾，自拇長(zhǎng)伸肌腱與食指固有伸肌腱之間，或橈骨莖突遠(yuǎn)端“鼻煙窩”處垂直刺入。因橈動(dòng)脈行經(jīng)橈骨莖突遠(yuǎn)方，故最好不采用“鼻煙窩”處穿刺，以免損傷血管。B、尺側(cè)入路：穿刺針在尺骨莖突側(cè)面下方尺側(cè)腕屈肌和尺側(cè)腕伸肌之間垂直刺入。4、髖關(guān)節(jié)穿刺A、前側(cè)入路：取仰臥位，雙下肢伸直并稍微外旋，在髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)，腹股溝韌帶下2cm，觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)后，在外側(cè)1cm處垂直刺入可達(dá)股骨頭，稍后退針即可抽出關(guān)節(jié)液，或者在股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)的外側(cè)3cm處，約在大轉(zhuǎn)子的上緣水平，向后內(nèi)傾斜約60°進(jìn)針，當(dāng)有明顯突破感時(shí)即進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。B、后側(cè)入路：俯臥位，自股骨大粗隆中央與髂后上棘連線的中外1/3交界處垂直進(jìn)針。C、外側(cè)入路：取下肢內(nèi)收位，從股骨大轉(zhuǎn)子上緣平行，經(jīng)股骨頸向內(nèi)上方刺入。5、膝關(guān)節(jié)穿刺A、髕上入路：仰臥位，膝關(guān)節(jié)充分伸展、放松，以髕骨上緣的水平線與髕骨內(nèi)外緣的垂直線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，經(jīng)此兩點(diǎn)各種方向均可刺入關(guān)節(jié)腔，以向下及向中心45°線為最佳。B、髕旁入路：屈膝90°懸小腿位，經(jīng)髕韌帶的兩側(cè)緊貼髕骨下方向后進(jìn)針。經(jīng)膝眼注射方法經(jīng)髕上囊關(guān)節(jié)腔注射技術(shù)6、踝關(guān)節(jié)穿刺A、前外側(cè)入路：踝關(guān)節(jié)輕度跖屈、內(nèi)收，于外踝前上方約2cm，伸趾肌腱外緣與外踝之間的凹陷處，向下內(nèi)后方進(jìn)針即可達(dá)關(guān)節(jié)腔。B、前內(nèi)側(cè)入路：踝關(guān)節(jié)輕度跖屈、外翻，在內(nèi)踝前方、脛前肌腱與內(nèi)踝之間，穿刺針向外后方刺入即達(dá)關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)穿刺注意事項(xiàng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，以免引起關(guān)節(jié)腔感染。任何只要能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的部位即為穿刺進(jìn)針部位，應(yīng)避免神經(jīng)、血管及重要結(jié)構(gòu)損傷；進(jìn)針時(shí)應(yīng)避開(kāi)明顯的皮膚感染和皮膚病損區(qū)域，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)感染的危險(xiǎn)；當(dāng)抽取液體后，再稍稍將穿刺針進(jìn)入少許，盡量抽盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液。但穿刺不宜過(guò)深，以免損傷軟骨及關(guān)節(jié)內(nèi)其它結(jié)構(gòu)。慎勿試圖將關(guān)節(jié)積液抽盡最后一滴；推藥前應(yīng)確保針尖在關(guān)節(jié)腔的空腔內(nèi)，推注時(shí)無(wú)阻力，不可把藥注入軟組織內(nèi)；注射后要輕輕活動(dòng)關(guān)節(jié)使藥液分布均勻，建議患者24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。（三）不良事件及處理

1、注射局部、關(guān)節(jié)輕或中度疼痛和腫脹：患者多能耐受，無(wú)需特殊治療，也可對(duì)癥處理，一般2～3天后癥狀消失。2、藥物注入局部軟組織：立即引起局部脹痛，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡量減少注入局部組織的藥物量。局部可采用熱敷，促進(jìn)消腫，如疼痛癥狀較重者可口服及外涂止痛藥物（膏或霜?jiǎng)?、過(guò)敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為蕁麻疹，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。如發(fā)現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停藥，并作相應(yīng)抗過(guò)敏處理。對(duì)禽類及蛋類過(guò)敏的患者應(yīng)慎重使用玻璃酸鈉。4、注射關(guān)節(jié)化膿性感染：較少見(jiàn)，嚴(yán)格無(wú)菌操作可基本避免此不良事件。如確定為關(guān)節(jié)感染則按感染性關(guān)節(jié)炎治療。5、惡心、嘔吐、發(fā)熱，浮腫（顏面、眼瞼等）、顏面發(fā)紅等。玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)用小結(jié)玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)疾?。ㄈ鏞A）安全、有效，能長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能，甚至延緩關(guān)節(jié)退變。中－低分子量（0.5-2.0×10*6道爾頓）的玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)疾病具有較好的療效及較少的不良反應(yīng)。玻璃酸鈉價(jià)格較高，嚴(yán)格把握玻璃酸鈉用于治療OA及其它關(guān)節(jié)疾病的指征，選擇適合的患者以及使用方法、劑量，對(duì)于提高患者的癥狀緩解率、治療滿意度，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)、不良事件發(fā)生非常重要。

2013年

AAOS高度引起人們關(guān)注的指南《膝關(guān)節(jié)OA治療的循證指南》（第二版）出爐了！??！AAOS《膝關(guān)節(jié)OA治療的循證指南》（第二版）推薦意見(jiàn)推薦既不贊成也不反對(duì)不推薦項(xiàng)目等級(jí)項(xiàng)目等級(jí)項(xiàng)目等級(jí)參與自我管理項(xiàng)目強(qiáng)烈物理療法（包括電刺激療法）不確定針灸療法強(qiáng)烈BMI>25，減肥中度按摩治療不確定外側(cè)楔形鞋墊中度口服或局部使用非甾體抗炎藥或曲馬多強(qiáng)烈外翻應(yīng)力支具不確定氨基葡萄糖和軟骨素強(qiáng)烈脛骨近端外翻截骨術(shù)有限對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥物以及止痛貼劑不確定透明質(zhì)酸強(qiáng)烈關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素不確定注射器灌洗治療中度關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生長(zhǎng)因子和/或富血小板血漿不確定關(guān)節(jié)鏡下灌洗和/或清理術(shù)強(qiáng)烈關(guān)節(jié)鏡下行半月板部分切除術(shù)不確定自由浮動(dòng)的（非固定）間隔裝置專家共識(shí)1.MillerLEandBlockJE.US-ApprovedIntra-ArticularHyaluronicAcidInjectionsareSafeandEffectiveinPatientswithKneeOsteoarthritis:SystematicReviewandMeta-AnalysisofRandomized,Saline-ControlledTrials.ArthritisandMusculoskeletalDisorders2013:657–63《膝關(guān)節(jié)OA治療的循證指南》（第二版）系統(tǒng)回顧與Mete分析1入選研究20篇（1966-2012.5）29篇（截止至2013.6）檢索數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、EMBASE、CINAHL、CochraneMEDLINE、EMBSE統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及評(píng)估指標(biāo)臨床差異、MCII統(tǒng)計(jì)學(xué)差異、統(tǒng)計(jì)學(xué)療效

結(jié)果

結(jié)論對(duì)于癥狀性O(shè)A患者，強(qiáng)烈不推薦關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸，4-26周有效緩解關(guān)節(jié)疼痛癥狀并改善關(guān)節(jié)功能臨床差異vs.統(tǒng)計(jì)學(xué)差異綜合多方意見(jiàn)，全面看待：不同指南不同推薦制定機(jī)構(gòu)指南名稱發(fā)布時(shí)間推薦級(jí)別AAOS《膝關(guān)節(jié)OA治療的循證指南》（第二版）2013不推薦（強(qiáng)烈）英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)、英國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)、英國(guó)疼痛學(xué)會(huì)《老年人疼痛管理指南》2013推薦（IA級(jí)）中國(guó)共識(shí)專家委員會(huì)《玻璃酸鈉在OA治療中的應(yīng)用專家共識(shí)》2012推薦（無(wú)級(jí)別）中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)《OA診斷及治療指南》2010推薦（無(wú)級(jí)別）日本整形外科學(xué)會(huì)《膝關(guān)節(jié)OA管理臨床實(shí)踐指南》2008推薦（B級(jí)）國(guó)際骨關(guān)節(jié)炎研究學(xué)會(huì)(OARSI）《髖與膝OA治療指南》2008推薦（IA級(jí)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》2007推薦（無(wú)級(jí)別）AAOS指南需要思考的問(wèn)題MCII這個(gè)指標(biāo)定得是否合理，是否切合臨床實(shí)際；

是否應(yīng)該綜合多部指南意見(jiàn)，全面去看待膝關(guān)節(jié)OA的治療；

是否不能簡(jiǎn)單地奉臨床指南為信條，臨床實(shí)際應(yīng)綜合國(guó)情、病人病情，治療要體現(xiàn)地區(qū)差異化、個(gè)體化；玻璃酸鈉在骨關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用——解讀《玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎

療效和安全性的研究綜述》解讀《玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎

療效和安全性的研究綜述》李棋,李箭.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科.2013;6(5):1-4.文獻(xiàn)檢索策略

檢索要求

數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、VIP、WangfangData、Medline、Ovid、google檢索時(shí)間2008-2012年納入標(biāo)準(zhǔn)采用關(guān)節(jié)腔注射SH的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以疼痛分級(jí)、關(guān)節(jié)功能的改善程度和口服藥用量的改變?yōu)橛行缘脑u(píng)價(jià)指標(biāo)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率和不良事件作為安全性的評(píng)價(jià)指標(biāo)李棋,李箭.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科.2013;6(5):1-4.文獻(xiàn)檢索結(jié)果李棋,李箭.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科.2013;6(5):1-4.納入的Meta分析的基本特征

納入特征研究類型多數(shù)研究為多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，多屬于高質(zhì)量研究研究對(duì)象共計(jì)2253例膝OA患者；患者年齡分布在60~75歲；體重指數(shù)（BMI）≥273篇文章記錄患者出現(xiàn)OA癥狀的時(shí)間在40個(gè)月以上納入研究的基線水平具有可比性干預(yù)措施治療組：關(guān)節(jié)腔注射SH療法對(duì)照組：安慰劑對(duì)照或平行對(duì)照（開(kāi)放性試驗(yàn)除外）結(jié)局指標(biāo)6項(xiàng)試驗(yàn)在治療開(kāi)始后第4、13、26、52周，12~40個(gè)月，統(tǒng)計(jì)近期和遠(yuǎn)期療效；并報(bào)道相關(guān)的不良反應(yīng)結(jié)果SH治療OA尤其輕中度OA可觀測(cè)到明顯的療效，納入的多數(shù)研究表明試驗(yàn)組與對(duì)照組在不良反應(yīng)方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異李棋,李箭.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科.2013;6(5):1-4.《玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎療效和安全性的研究綜述》結(jié)論是：既有效又安全！總結(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對(duì)輕、中度OA具有良好療效持續(xù)緩解疼痛維護(hù)和改善關(guān)節(jié)功能與關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)聯(lián)合，提高臨床療效延緩病情，延遲手術(shù)時(shí)間關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療OA安全性良好薈萃分析顯示玻璃酸鈉與生理鹽水不良反應(yīng)相當(dāng)減少口服NSAIDs的用量，減少不良事件信不信由你,反正我信!!!去除病因的治療

----手術(shù)治療關(guān)節(jié)清理半月板修整成形、修補(bǔ)軟骨修復(fù)與重建膝內(nèi)外翻截骨矯形人工關(guān)節(jié)置換ArthroscopicDebridement關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)1、取除游離體2、切除炎性滑膜3、骨贅去除4、髁間窩擴(kuò)大成形5、半月板修整成形術(shù)6、軟骨損傷面修整成形7、外側(cè)支持帶切開(kāi)松解關(guān)節(jié)鏡清理治療OA機(jī)理——改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境.清除磨損的軟骨碎霄和關(guān)節(jié)內(nèi)致痛因子解除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的因素：磨削骨贅、切除或修整破裂的半月板，解除關(guān)節(jié)絞鎖；減輕癥狀，改善功能，提高生活質(zhì)量關(guān)節(jié)鏡治療骨性關(guān)節(jié)炎療效清理術(shù)的優(yōu)良率50%～76%功能改善率：60%癥狀改善率：40歲以下86%40歲以上53%取除游離體1、看到一個(gè)即取除一個(gè)2、腘肌腱管隱藏3、后關(guān)節(jié)囊隱藏4、關(guān)節(jié)腔外隱藏

①髕上囊與股四頭肌腱滑囊②后間隔③脂肪墊下滑囊5、誤作

①異物②籽骨游離體

Loosebodies取出游離體，解除關(guān)節(jié)內(nèi)絞鎖癥狀，預(yù)防關(guān)節(jié)軟骨損傷炎性滑膜切除－－－輕切脛骨髁間區(qū)前份髕骨外緣髕骨下極股骨外髁邊緣骨贅切除——股骨髁間窩狹窄股骨髁間窩狹窄，脛骨骨贅撞擊，影響伸膝功能活動(dòng)脛骨骨贅髁間窩撞擊磨削骨贅髁間窩成型OACombinedwithMeniscusInjuryOA&半月板損傷半月板修整成形、縫合修復(fù)術(shù)OA中的半月板損傷半月板橫斷半月板邊緣退變半月板層裂軟骨伴半月板退變與磨損股骨髁軟骨損傷半月板磨損前角磨損呈條束狀纖維半月板清理修整后半月板與軟骨損傷的程度成正比半月板損傷與軟骨缺損的部位相對(duì)應(yīng)半月板損傷與軟骨損傷互為因果半月板修整成形術(shù)1、切除破碎的半月板2、切除退變的內(nèi)緣減少炎性物質(zhì)暴露及釋放入關(guān)節(jié)腔從外向內(nèi)半月板縫合半月板前角束狀磨損縫合軟骨損傷面修整成形外側(cè)支持帶切開(kāi)松解外側(cè)髕股關(guān)節(jié)高壓外側(cè)支持帶切開(kāi)松解髕骨半脫位、外側(cè)高壓軟骨I~II~IIIIV損傷不宜髕骨外側(cè)骨贅骨折外側(cè)支持帶松解、脛骨結(jié)節(jié)移位松解前松解后TheTherapyforCartilageInjuryinOA骨性關(guān)節(jié)炎伴軟骨損傷治療軟骨修復(fù)與重建骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷MRIOA

中的軟骨損害MicrofractureAutograftofcartilageAllograftofcartilageTissueEngineering微骨折技術(shù)1~2cm2自體軟骨移植≥2cm2異體軟骨移植≥2cm2組織工程≥2cm2關(guān)節(jié)軟骨損傷如何修復(fù)與重建Debridement清理減壓≤1cm2Microfracs?MicrofractureTreatment

微骨折術(shù)影響療效的因素Age年齡Axialalignment力線Activity運(yùn)動(dòng)量Expectation期望值微骨折術(shù)的適應(yīng)癥全層缺損不穩(wěn)定的軟骨分離損傷退行性骨關(guān)節(jié)炎微骨折禁忌癥力線(>5°);軟骨淺層損傷；對(duì)側(cè)肢體損傷；年齡65歲以上。老年性O(shè)A是無(wú)法阻止的老化；局麻關(guān)節(jié)鏡下選擇性有限化微創(chuàng)清理，可以延緩病情發(fā)展