內(nèi)科門(mén)診病歷模板

PAGEPAGE6門(mén)診病歷模板 ?急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼3天現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無(wú)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來(lái)診。體檢查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)兩側(cè)均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無(wú)壓疼。?上呼吸道感染主訴：咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天患者于3天前因下地干農(nóng)活受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)腹脹、腹痛及腹瀉，近日上述癥狀加重，今日故日前來(lái)我院就診，?上感1主訴鼻塞，流涕，咳嗽3天現(xiàn)病史患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無(wú)咯痰及呼吸困難，無(wú)惡心嘔吐。體檢雙肺，呼吸音清，無(wú)啰音。，心率：85次/分，心律齊，未聞及雜音.?上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢一般情況可，體溫37。心率80次/分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。?上感3主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來(lái)診。體檢心率：85次/分，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.?上感4主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭疼，無(wú)發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無(wú)效來(lái)診。體檢心率：95次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。?急性上呼吸道感染（新生兒）主訴發(fā)熱1小時(shí)現(xiàn)病史家長(zhǎng)代訴：患兒1小時(shí)前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，無(wú)畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長(zhǎng)抱送來(lái)診。體檢體溫:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反應(yīng)可，無(wú)發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無(wú)凹，皮膚彈性可，手足口未見(jiàn)皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次/min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。?急性支氣管肺炎（小兒）主訴發(fā)熱2天現(xiàn)病史（家長(zhǎng)代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進(jìn)而發(fā)熱，自測(cè)體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無(wú)效來(lái)診。體檢心率：105次/分,，心律齊，無(wú)心音分裂，無(wú)額外心音，未聞及雜音，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱(chēng)，平穩(wěn)，呼吸活動(dòng)度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。?急性支氣管炎_主訴：反復(fù)咳嗽咳痰20+年，復(fù)發(fā)加重伴乏力、發(fā)熱1-天現(xiàn)病史：患者于入院前20+年因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以夜間和晨起為甚，咳白色泡沫痰，量少，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。在藥店買(mǎi)感冒藥（具體藥物不詳）口服后，癥狀緩解，但反復(fù)發(fā)作。以秋冬季好發(fā)，每次持續(xù)至少兩周?；颊哂谌朐呵?-天，患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀且加重，咳黃色粘稠痰液，量少；伴乏力、發(fā)熱，T:38.2°左右，全身乏力，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、高熱，無(wú)胸痛、胸悶等特殊不適。為求診治，于今日特來(lái)我院門(mén)診，門(mén)診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”收住院治療。?急性支氣管炎1主訴咳嗽10余天現(xiàn)病史10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)咽疼、流涕，無(wú)惡心及嘔吐，無(wú)頭暈無(wú)頭疼。自服藥物無(wú)效來(lái)診（具體藥物不詳）。體檢心率：70次/分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。?急性支氣管炎2現(xiàn)病史2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無(wú)咯痰，無(wú)發(fā)燒，無(wú)惡心及嘔吐。曾服護(hù)彤等藥物治療無(wú)效，今來(lái)診。體檢心率：110次/分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。?急性支氣管炎3主訴發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天現(xiàn)病史5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測(cè)體溫38.2°.伴頭疼，無(wú)出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時(shí)疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無(wú)效來(lái)診.體檢心率：100次/分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)，對(duì)稱(chēng)，呼吸過(guò)快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。?急性支氣管炎4主訴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史患兒5天前無(wú)明顯誘因下開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見(jiàn)改善。于今天來(lái)診，接診時(shí)癥見(jiàn)：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無(wú)氣促。體檢肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語(yǔ)顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁雷諾考特鼻噴劑噴鼻，每日2次簽名：xxx29急性鼻炎××××年××月××日鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余。四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺(jué)減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。P.E：T37.5℃Imp：急性鼻炎R(shí)：注意休息。抗病毒口服液10mltid感冒通2＃tid1％呋喃西林麻黃素10ml×1/2-3滴一日三次簽名：xxx30慢性單純性鼻炎××××年××月××日間斷性雙側(cè)鼻堵二年余。兩年前感冒后開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無(wú)膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進(jìn)行正規(guī)治療。P.E：雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應(yīng)佳，中鼻道無(wú)膿涕，鼻中隔無(wú)明顯偏曲。Imp：慢性單純性鼻炎R(shí)：鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)。1％呋喃西林麻黃素10ml×1/2-3滴一日三次簽名：xxx31鼻中隔偏曲××××年××月××日雙側(cè)漸進(jìn)性鼻堵伴頭痛4年。四年前開(kāi)始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可見(jiàn)蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對(duì)麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見(jiàn)膿性分泌物。Imp：鼻中隔偏曲R：建議手術(shù)治療。簽名：xxx32急性化膿性鼻竇炎××××年××月××日右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。P.E：T37.6℃Imp：急性化膿性上頜竇炎（右）R：克拉霉素0.5qd1％呋喃西林麻黃素10ml×1/2-3滴一日三次吉諾通0.3tid鼻竇CT（冠狀位）復(fù)診，必要時(shí)行上頜竇穿刺治療簽名：xxx33鼻出血××××年××月××日患者xxx男，18歲左側(cè)鼻腔反復(fù)、間斷出血3天3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時(shí)血止，但易復(fù)發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺(jué)減退，無(wú)其他鼻外傷及手術(shù)史，無(wú)高血壓、心臟病及其他疾病史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。P.E：鼻外觀(guān)無(wú)畸形，左側(cè)鼻腔可見(jiàn)活動(dòng)性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見(jiàn)鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動(dòng)性出血點(diǎn)，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無(wú)異常分泌物。Imp：鼻中隔偏曲鼻出血（左）R：1，1%麻黃素及地卡因棉片充分加壓收縮并麻醉鼻黏膜2—3分鐘后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，將卷棉子壓在出血處片刻，局部形成白色藥膜覆蓋于出血處而止血。2，復(fù)方薄荷油10ml點(diǎn)鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后復(fù)診簽名：xxx34慢性咽炎主訴咽部異物感1月?，F(xiàn)病史發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。體檢一般情況好。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。35慢性咽炎2004.11.25咽部異物感6月。發(fā)病來(lái)有時(shí)輕度咽痛、咽部發(fā)干。無(wú)發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進(jìn)食順利。既往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)腫瘤家族史。P.E：一般情況好。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴濾泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。Imp：慢性咽炎R(shí)：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、中藥：冬凌草片100#/4#Tid簽名：xxx36急性扁桃體炎發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?；颊甙l(fā)病來(lái)伴頭痛、全身乏力，無(wú)張口困難，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)呼吸困難。既往史：無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“風(fēng)濕性心臟病、腎炎”史，無(wú)藥物過(guò)敏史。P.E：一般情況可，急性面容，體溫380耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無(wú)充血，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見(jiàn)點(diǎn)狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會(huì)厭正常，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。Imp：急性扁桃體炎R(shí)：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、嗽口：口泰嗽口液200ml/嗽口飯后嗽3、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd4、中藥清熱解毒：清熱解毒口服液10支X2盒/1支Tid5、清熱解痛藥：泰諾10#/1#Prn簽名：xxx37急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。發(fā)病來(lái)無(wú)發(fā)熱、頭痛，無(wú)張口困難。即往史：無(wú)糖尿病、高血壓史，無(wú)藥物過(guò)敏史P.E：一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，雙鼓膜完整、標(biāo)志清，乳突無(wú)壓痛。鼻：外鼻無(wú)畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無(wú)充血、腫脹，雙下鼻甲無(wú)腫大，鼻腔內(nèi)無(wú)新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無(wú)新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無(wú)膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會(huì)厭正常，雙室?guī)?duì)稱(chēng)，雙聲帶無(wú)充血腫脹、運(yùn)動(dòng)好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動(dòng)有觸痛。Imp：急性咽炎R(shí)：1、含片：草珊瑚含片20#/1#Tid2、抗生素：泰力特0.25X6#/0.25Qd3、中藥清熱解毒：雙黃連10支X2盒/1支Tid簽名：xxx38咽異物主訴食魚(yú)后咽部異物感3小時(shí)現(xiàn)病史患者3小時(shí)前食魚(yú)時(shí)出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時(shí)刺痛感加劇。體檢雙扁桃體無(wú)紅腫，左扁桃體上極可見(jiàn)魚(yú)刺狀異物一個(gè)。咽后壁無(wú)充血，舌根會(huì)厭谷犁狀窩等部位未見(jiàn)異物。39急性化膿性中耳炎主訴右耳痛3天伴流膿1天現(xiàn)病史3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽(tīng)力稍下降，無(wú)眩暈及惡心嘔吐。既往無(wú)中耳炎史。體檢右耳道可見(jiàn)多量粘膿性分泌物，清理后見(jiàn)鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動(dòng)溢膿。左耳道清潔，鼓膜正常。40急性外耳道炎主訴挖耳后右耳劇痛一天?，F(xiàn)病史昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時(shí)加重。無(wú)耳溢液，無(wú)聽(tīng)力下降。體檢右耳屏壓痛（＋），耳廓牽拉痛（＋）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無(wú)分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見(jiàn)。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。41急性外耳濕疹主訴左耳癢伴流黃水3天現(xiàn)病史3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無(wú)特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調(diào)。無(wú)明顯聽(tīng)力減退。無(wú)耳痛。無(wú)眩暈及口眼歪斜。2年前患過(guò)蕁麻疹。否認(rèn)“腳氣”、哮喘等其它過(guò)敏性疾病。否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。體檢耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。42良性陣發(fā)性位置性眩暈主訴眩暈2天現(xiàn)病史患者無(wú)感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側(cè)臥位時(shí)出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無(wú)聽(tīng)力下降，無(wú)意識(shí)喪失。既往：3個(gè)月前類(lèi)似發(fā)作，1天后自發(fā)緩解，聽(tīng)力無(wú)下降。否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢一般情況可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平眼震，右耳朝下時(shí)向右，左耳朝下時(shí)向左。電測(cè)聽(tīng)（-）聲導(dǎo)抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能試驗(yàn)：位置性和變位性試驗(yàn)（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時(shí)間20秒，有疲勞。43慢性外耳道炎主訴雙耳騷癢三月。現(xiàn)病史三個(gè)月來(lái)常感到耳內(nèi)劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時(shí)耳內(nèi)有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無(wú)明顯聽(tīng)力減退。既往史：無(wú)特殊。體檢雙側(cè)外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側(cè)鼓膜完整，輕度粗糙。鼻、咽、喉（－）。44梅尼埃病主訴眩暈、嘔吐，伴有頭脹1小時(shí)現(xiàn)病史4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無(wú)意識(shí)喪失，伴有右耳聽(tīng)力下降，低頻耳鳴。口服眩暈停等藥物緩解，以后每年類(lèi)似發(fā)作一次，聽(tīng)力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽(tīng)，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢一般情況可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。電測(cè)聽(tīng)：低頻下降型聽(tīng)力曲線(xiàn)，骨導(dǎo)下降：PTA45dB。重振、閾上聽(tīng)功能試驗(yàn)（+）聲導(dǎo)抗：A型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）耳蝸電圖：－SP/AP>0.38OAE：耳蝸功能中度受損ABR：潛伏期（-），閾值65dB甘油實(shí)驗(yàn)（+）前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退。45梅尼埃病××××年××月××日4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時(shí)左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無(wú)意識(shí)喪失，伴有右耳聽(tīng)力下降，低頻耳鳴?？诜炌５人幬锞徑?，以后每年類(lèi)似發(fā)作一次，聽(tīng)力波動(dòng)性，發(fā)作時(shí)下降，有復(fù)聽(tīng)，此次相同癥狀發(fā)作1小時(shí)。既往：否認(rèn)高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。P．E：一般情況可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)紅腫，鼓膜標(biāo)志清楚，完整，無(wú)充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。電測(cè)聽(tīng)：低頻下降型聽(tīng)力曲線(xiàn)，骨導(dǎo)下降：PTA45dB。重振、閾上聽(tīng)功能試驗(yàn)（+）聲導(dǎo)抗：A型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）耳蝸電圖：－SP/AP>0.38OAE：耳蝸功能中度受損ABR：潛伏期（-），閾值65dB甘油實(shí)驗(yàn)（+）前庭功能試驗(yàn)：右側(cè)前庭功能減退Imp：梅尼埃?。ㄓ遥㏑：1.神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診除外中樞性病變所致眩暈2.乘暈寧50mgtid3.敏使朗6mgtid4.VitB110mgtid5.彌可保500ügtid6.5%GS500mlivdropqd3天復(fù)方丹參16ml7.胃復(fù)安10mgimst8.隨診，如明顯影響生活可考慮內(nèi)淋巴囊減壓手術(shù)簽名：xxx46外耳道異物主訴右耳內(nèi)突然劇痛及響動(dòng)10分鐘現(xiàn)病史10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲(chóng)進(jìn)入，致耳內(nèi)劇痛，響動(dòng)聲大，十分恐懼。無(wú)藥物過(guò)敏史。體檢右耳道深部可見(jiàn)褐色物，堵塞耳道，鼓膜無(wú)法檢視。用2％酚甘油滴滿(mǎn)耳道至耳道內(nèi)響動(dòng)消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（－）。47先天性耳前瘺管主訴左耳前腫痛3天?，F(xiàn)病史患者自幼發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無(wú)紅腫及疼痛，無(wú)分泌物溢出，未予處置。于十年前起漸覺(jué)左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復(fù)發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無(wú)耳道流膿，聽(tīng)力無(wú)減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無(wú)腫痛。1.8歲時(shí)“雙側(cè)扁桃體切除術(shù)”。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。體檢左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動(dòng)感，其上可見(jiàn)有一個(gè)針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無(wú)紅腫，無(wú)異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標(biāo)志清楚，無(wú)充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）48耵聹栓塞主訴雙耳聽(tīng)力減退2天現(xiàn)病史2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽(tīng)力減退，但尚能聽(tīng)見(jiàn)對(duì)方談話(huà)，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無(wú)耳痛、耳道流膿。無(wú)眩暈。體檢雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團(tuán)塊后，見(jiàn)耳道骨部皮膚完整，無(wú)潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。49食物中毒主訴：聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛伴紫紺半小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于半小時(shí)前共同聚餐后出現(xiàn)惡心嘔吐？次，嘔出少量胃內(nèi)容物，無(wú)血性物，陣發(fā)性上腹部疼痛，能忍，伴口唇發(fā)紺、頭昏，無(wú)昏迷、抽搐，無(wú)胸悶氣促，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)腹瀉，未經(jīng)治療由救護(hù)車(chē)急送來(lái)院。一同聚餐其它人員有類(lèi)似表現(xiàn)既往史：否認(rèn)心、腦、肺、肝、腎等重大臟器疾病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病及食物、藥物過(guò)敏史。查體：，神志清，精神軟，口唇、顏面、四肢末端發(fā)紺，心律齊，未聞及雜音，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，腹平軟，上腹部壓痛（＋，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)陰性。初步診斷：食物中毒原因待查：亞硝酸鹽中毒？50急性胃腸炎嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱1天。

2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐3次，非噴射性，嘔吐物為為內(nèi)容物，無(wú)咖啡樣液體及其他異常，嘔吐后自覺(jué)輕松，逐漸出現(xiàn)腹痛，臍周痛，程陣發(fā)性絞痛，腹痛引起腹瀉，腹瀉后腹痛減輕，為黃色不成形稀水樣便。每日3—5次，無(wú)里急后重感，無(wú)粘液、膿血。自覺(jué)全身乏力，納差，頭昏。在村衛(wèi)生室給予輸液1天（具體用藥不詳），嘔吐較前減輕，腹瀉未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步檢查及治療來(lái)我院。門(mén)診測(cè)體溫38.6℃，以急性胃腸炎收住。發(fā)病以來(lái)，精神食欲差，無(wú)皮膚干燥，無(wú)口感，口渴51慢性胃炎急性發(fā)作主

訴：反復(fù)中上腹疼痛不適40+年，復(fù)發(fā)加重1＋天。

現(xiàn)病史：40+年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)中上腹持續(xù)性疼痛，飽脹不適，饑餓時(shí)和餐后加重，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便，無(wú)頭昏、頭痛、咳嗽