腦氧飽和度監(jiān)測在臨床的應(yīng)用

PAGEPAGE1腦氧飽和度監(jiān)測在臨床的應(yīng)用進(jìn)展解放軍總醫(yī)院麻醉科（100853）賈寶森張宏米衛(wèi)東一.腦氧飽和度監(jiān)測在兒科患者中的應(yīng)用由于兒童自身的生理特點(diǎn)不耐受缺氧，麻醉狀態(tài)下更應(yīng)保障兒童在圍術(shù)期不發(fā)生缺氧以免發(fā)生神經(jīng)損害，因此在兒童患者當(dāng)中監(jiān)測腦氧飽和度尤其必要。DullenkopfA[1]等人研究正常年齡3個(gè)月-6歲兒童麻醉下的腦氧飽和度數(shù)值為59%-95%，為臨床監(jiān)測提供了準(zhǔn)確的兒童腦區(qū)正常氧供需狀況指標(biāo)。HoffmanGM[2]等人的研究證實(shí)腦氧飽和度監(jiān)測可以為我們做好腦保護(hù)提供依據(jù),其研究表明在采用深低溫停循環(huán)的方法進(jìn)行腦保護(hù)時(shí)，應(yīng)注意在深低溫體外循環(huán)前腦氧的水平維持依靠局部腦區(qū)灌注。然而，在體外循環(huán)復(fù)溫和停機(jī)以后，與體外循環(huán)前相比，脈搏氧的數(shù)值相比腦氧數(shù)值要低。這些結(jié)果表明在深低溫體外循環(huán)后腦血管的阻力增加，即使在持續(xù)的腦區(qū)灌注下，也會(huì)使腦部循環(huán)處于手術(shù)后危險(xiǎn)的狀況，提示我們應(yīng)采用藥物降低腦血管阻力，減少腦部循環(huán)發(fā)生危險(xiǎn)性的可能性。筆者曾在深低溫停循環(huán)下參加巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)，在手術(shù)中也有同樣的發(fā)現(xiàn)。Abdul-KhaliqH[3]等人采用經(jīng)典的頸靜脈球飽和度(SjVO2)來比較研究腦氧飽和度rSO2％的準(zhǔn)確性，研究發(fā)現(xiàn)頸靜脈球氧飽和度SjVO2正常值為31%-83%,腦氧飽和度rSO2％與頸靜脈球氧飽和度SjVO2有明顯的線性相關(guān)關(guān)系(r=0.93,p<0.001).腦氧飽和度rSO2％與動(dòng)脈氧飽和度或脈搏氧飽和度無明顯的相關(guān)關(guān)系。腦氧飽和度rSO2％(腦的額葉區(qū)域的氧合血紅蛋白)與頸靜脈球氧飽和度SjvO2(監(jiān)測全腦的氧合狀態(tài))數(shù)量的相關(guān)性意味著近紅外光譜測量的腦氧飽和度rSO2％能反映兒童組患兒顱內(nèi)的氧合狀況,生理狀態(tài)下可以認(rèn)為反映了全腦的氧合狀態(tài)。使用近紅外光譜的腦氧飽和度rSO2％監(jiān)測能為紫紺和非紫紺先天性充血性心臟病的患兒提供無創(chuàng)的、實(shí)時(shí)的、可靠的、實(shí)際的監(jiān)測腦血紅蛋白氧合變化的手段。二.腦氧飽和度監(jiān)測在神經(jīng)外科患者中的應(yīng)用腦氧飽和度監(jiān)測用于神經(jīng)外科的圍手術(shù)期監(jiān)測，可以有效地發(fā)現(xiàn)頸部血管在圍手術(shù)期因手術(shù)操作而誘發(fā)的腦區(qū)血供和氧供的變化。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)中應(yīng)用廣泛，能有效地防止頸動(dòng)脈內(nèi)膜手術(shù)相關(guān)的圍術(shù)期死亡與引起殘廢的重要誘因－中風(fēng)的發(fā)生。CuadraSA[4]等人的研究發(fā)現(xiàn)夾閉患側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈后，導(dǎo)致同側(cè)的腦氧飽和度rSO2％下降12.3%(p<0.001)同側(cè)動(dòng)脈建立分流以后rSO2％又將增加10.9%(p<0.001).對(duì)側(cè)的腦氧飽和度rSO2％變化不大。夾閉動(dòng)脈后伴有術(shù)前神經(jīng)癥狀的患者腦氧飽和度下降18.4%，而不伴有術(shù)前神經(jīng)癥狀的患者下降10.4%。研究表明夾閉動(dòng)脈與建立動(dòng)脈分流腦氧飽和度變化有顯著差異。伴有神經(jīng)癥狀的患者術(shù)中會(huì)發(fā)生更大的腦氧飽和度下降。SamraSK[5]等人的研究同樣發(fā)現(xiàn)在頸動(dòng)脈夾閉時(shí)，伴有神經(jīng)癥狀組的患者腦氧飽和度(從63.2％±8.4%下降到51.0％±11.6%)要比沒有神經(jīng)癥狀組的患者腦氧飽和度(從65.8％±8.5%到61.0％±9.3%)下降的要多。統(tǒng)計(jì)分析表明，與動(dòng)脈夾閉前腦氧飽和度數(shù)值基礎(chǔ)值相比，夾閉后腦氧飽和度值下降20％，預(yù)示著發(fā)生神經(jīng)并發(fā)癥的可能性，其敏感度為80%及特異性為82.2%，提示建立分流對(duì)于提高腦氧飽和度意義重大。另外，在圍術(shù)期應(yīng)注意引起腦氧飽和度變化的手術(shù)誘因，及時(shí)提醒術(shù)者防止發(fā)生腦區(qū)缺血。Shmigel'skiiAV[6]等人的探究證實(shí)了這一點(diǎn)，在圍術(shù)期益。研究發(fā)現(xiàn)[13]采用腦氧飽和度監(jiān)測了14名接受主動(dòng)脈弓重建手術(shù)的患者，圍術(shù)期接受逆行性腦灌注(RCP)和選擇性腦灌注(SCP)后的腦氧變化。結(jié)論認(rèn)為選擇性腦灌注(SCP)腦保護(hù)更加有益于體外循環(huán)下的腦保護(hù)。兒童心外手術(shù)以后的神經(jīng)并發(fā)癥是困擾手術(shù)醫(yī)師的常見問題。采用腦氧飽和度監(jiān)測可能會(huì)對(duì)兒童心外手術(shù)圍術(shù)期發(fā)生神經(jīng)損害提供指示。DaubeneyPE等人[14]的研究表明體外循環(huán)開始以前，患者局部腦氧飽和度下降不少于15％，患者最低腦氧飽和度達(dá)35%。最普通的原因是在腔靜脈置管前后處理和分離心臟的結(jié)果。體外循環(huán)期間，局部腦氧飽和度以平均18%增加到平均的最大限度75%。在停循環(huán)后，局部腦氧飽和度下降率與停循環(huán)的溫度有關(guān)(0.25%/min<20℃；2%/min>20℃)。恢復(fù)灌注后腦氧飽和度上升復(fù)溫后又再次下降。這些觀察提示體外循環(huán)前與體外循環(huán)后早期腦部氧供易受影響的時(shí)期。采用近紅外光譜原理進(jìn)行腦氧飽和度監(jiān)測是在體外循環(huán)停止期間監(jiān)測氧供和氧耗變化的有效手段，及時(shí)地提醒術(shù)者注意手術(shù)操作，同時(shí)體外循環(huán)后早期適當(dāng)加大流量增加腦區(qū)的灌注，提高腦氧飽和度以減少神經(jīng)功能損害。體外循環(huán)下的搏動(dòng)血流方式是否會(huì)對(duì)腦產(chǎn)生保護(hù)存在爭議。KawaharaF等人[15]的研究發(fā)現(xiàn)常溫下通過使用經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏產(chǎn)生的搏動(dòng)血流沒有對(duì)頸靜脈氧飽和度和腦氧飽和度產(chǎn)生任何有益的影響，對(duì)于腦保護(hù)意義不大。四.腦氧飽和度監(jiān)測在監(jiān)測外周肌肉組織的氧供情況傳統(tǒng)的監(jiān)測外周組織的氧供情況可以通過脈搏氧飽和度監(jiān)測及所在區(qū)域的動(dòng)脈搏動(dòng)情況，靜脈回流狀況來體現(xiàn)，判斷起來比較復(fù)雜。尤其是臨床在對(duì)外周組織進(jìn)行手術(shù)治療以后，需要觀察手術(shù)治療區(qū)域的末梢循環(huán)情況，特別是氧合狀況。MuellnerT[16]等人的研究發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用近紅外光譜的腦氧飽和度監(jiān)測方法研究手術(shù)治療后的外周組織氧合狀況時(shí)，如果外周組織的動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)閉塞后腦氧飽和度監(jiān)測數(shù)值要比回流區(qū)的靜脈閉塞后數(shù)值下降得多，而且動(dòng)脈和靜脈的閉塞后的腦氧飽和度監(jiān)測數(shù)值之間存在明顯的區(qū)別，說明腦氧飽和度監(jiān)測可以用于監(jiān)測外周組織的氧合狀況，為外周組織的氧供狀態(tài)提供指導(dǎo)依據(jù)。五.腦氧飽和度在監(jiān)測血容量變化中的應(yīng)用在圍術(shù)期為了改善患者的氧合時(shí)狀態(tài)及循環(huán)穩(wěn)定給預(yù)患者輸注同型的壓積紅細(xì)胞，輸注以后對(duì)于血色素的監(jiān)測往往要通過循環(huán)參數(shù)的變化、動(dòng)脈氧飽和度、血?dú)夥治霾拍艿贸鼋Y(jié)論。對(duì)于血容量變化大的患者以上的參數(shù)可以提示明顯的變化，以上的參數(shù)可能就會(huì)變化不大了。采用近紅外光譜的腦氧飽和度監(jiān)測方法可以獲得輸血以后的血色素及氧飽和度方面的變化。TorellaF[17]等人的研究證實(shí)輸血以后（對(duì)于血容量變化不大的患者），平均動(dòng)脈的壓力，動(dòng)脈氧飽和度和呼末二氧化碳分壓在輸血期間仍然保持穩(wěn)定，而腦氧飽和度rSO2%平均增加4.2%(3.2%-5.2%；P=0.001)和外周氧飽和度SPO2平均增加1.6%(0.3%-2.8%；P=0.016)。在腦氧飽和度rSO2%中的升高與血色素(r=0.59，P<0.001)和容量增加(r=0.58，P<0.001)相關(guān)良好。外周氧飽和度SPO2與容量增加相關(guān)良好(r=0.35，P=0.019)但是并非與血色素增加(r=0.08，P=0.47)相關(guān)良好。其研究認(rèn)為近紅外光譜能發(fā)現(xiàn)組織氧飽和度在輸血后明顯增加，特別是腦氧飽和度監(jiān)測rSO2可能被發(fā)展成為一種監(jiān)測血液損失的指標(biāo)。其與學(xué)者的研究也證實(shí)了上述的觀點(diǎn)，認(rèn)為近紅外光譜的腦氧飽和度和血液損失之間有良好的相關(guān)性。近紅外光譜的腦氧飽和度是監(jiān)控血液損失的一種有用的指標(biāo)。六.影響因素盡管腦氧飽和度的應(yīng)用范圍很廣，不受溫度和搏動(dòng)血流影響，在臨床應(yīng)用過程中仍要注意其影響因素。KishiK[18]等人的研究發(fā)現(xiàn)患者的年齡、血紅蛋白濃度、腦氧飽和度監(jiān)測電極放置的位置會(huì)對(duì)腦氧飽和度的數(shù)值產(chǎn)生影響。王錦權(quán)等人的研究表明影響rSO2%監(jiān)測結(jié)果的因素很多,如SPO2、動(dòng)脈血pH、PCO2、BE、血壓、體溫和吸氧濃度。GottfriedFuchs[19]等人的研究發(fā)現(xiàn)患者的手術(shù)的體位也會(huì)對(duì)腦氧飽和度的數(shù)值產(chǎn)生影響。結(jié)合筆者在臨床應(yīng)用的體會(huì)我們認(rèn)為影響腦氧飽和度監(jiān)測結(jié)果的數(shù)值主要集中于患者的年齡、血紅蛋白濃度、PCO2、血壓的變化。腦氧飽和度監(jiān)測為我們提供了一種監(jiān)測腦區(qū)氧合狀態(tài)的方法，讓我們可以直觀地來認(rèn)識(shí)腦去的氧供需平衡情況，了解其中內(nèi)含的腦血流變化情況。通過腦氧飽和度監(jiān)測我們可以發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期的神經(jīng)功能狀況，為減少圍術(shù)期的神經(jīng)功能損害提供幫助。參考文獻(xiàn)1.DullenkopfA,FreyB,BaenzigerOetal.MeasurementofcerebraloxygenationstateinanaesthetizedchildrenusingtheINVOS5100cerebraloximeter.PaediatrAnaesth.2003,Jun;13(5):384-391.2.HoffmanGM,StuthEA,JaquissRDetal.Changesincerebralandsomaticoxygenationduringstage1palliationofhypoplasticleftheartsyndromeusingcontinuousregionalcerebralperfusion.JThoracCardiovascSurg.2004Jan;127(1):223-233.3.Abdul-KhaliqH,TroitzschD,BergerFetal.Regionaltranscranialoximetrywithnearinfraredspectroscopy(NIRS)incomparisonwithmeasuringoxygensaturationinthejugularbulbininfantsandchildrenformonitoringcerebraloxygenation.BiomedTech(Berl).2000Nov;45(11):328-332.4.CuadraSA,ZwerlingJS,FeuermanMetal.Cerebraloximetrymonitoringduringcarotidendarterectomy:effectofcarotidclampingandshunting.VascEndovascularSurg.2003Dec;37(6):407-413.5.SamraSK,DyEA,WelchKetal.Evaluationofacerebraloximeterasamonitorofcerebralischemiaduringcarotidendarterectomy.Anesthesiology.2000Oct;93(4):964-970.6.Shmigel'skiiAV,LubninAIu,SazonovaOB.Cerebraloximetryinneurosurgicalpatientswithcerebrovasculardiseases.I.AnalysisofcausesofintraoperativechangesinrSO2valuesanditsprognosticsignificance.AnesteziolReanimatol.2000,Jul-Aug;(4):11-9.7.DunhamCM,SosnowskiC,PorterJMetal.Correlationofnoninvasivecerebraloximetrywithcerebralperfusioninthesevereheadinjuredpatient:apilotstudy.JTrauma.2002Jan;52(1):40-46.8.MuellnerT,SchrammW,KwasnyOetal.Patientswithincreasedintracranialpressurecannotbemonitoredusingnearinfraredspectroscopy.BrJNeurosurg.1998Apr;12(2):136-139.9.BuchnerK,MeixensbergerJ,DingsJetalNear-infraredspectroscopy--notusefultomonitorcerebraloxygenationafterseverebraininjury.ZentralblNeurochir.2000;61(2):69-73.10.KaravaevBI,GavrilenkoAV,ZolichevaNiuetal.Theperioperativediagnosisofcerebralischemiaduringreconstructiveoperationsonthecarotidarteries(initialexperienceinusingtranscranialoximetry)AnesteziolReanimatol.1999Sep-Oct;(5):71-74.11.BeeseU,LangerH,LangWetal.Comparisonofnear-infraredspectroscopyandsomatosensoryevokedpotentialsforthedetectionofcerebralischemiaduringcarotidendarterectomy.Stroke.1998Oct;29(10):2032-2037.12.ReentsW,MuellgesW,FrankeDetal.Cerebraloxygensaturationassessedbynear-infraredspectroscopyduringcoronaryarterybypassgraftingandearlypostoperativecognitivefunction.AnnThoracSurg.2002Jul;74(1):109-114.13.HigamiT,KozawaS,AsadaTetal.Acomparisonofchangesofcerebrovascularoxygensaturationinretrogradeandselectivecerebralperfusionduringaorticarchsurgery.NipponKyobuGekaGakkaiZasshi.1995Dec;43(12):1919-1923.14.DaubeneyPE,SmithDC,PilkingtonSNetal.Cerebraloxygenationduringpaediatriccardiacsurgery:identificationofvulnerableperiodsusingnearinfraredspectroscopy.EurJCardiothoracSurg.1998Apr;13(4):370-377.15.KawaharaF,KadoiY,SaitoSetal.Balloonpump-inducedpulsatileperfusionduringcardiopulmonarybypassdoesnotimprovebrainoxygenation.JThoracCardiovascSurg.1999Aug;118(2):361-366.16.